Martínez Hurtado,¹⁰ señala que en la actualidad existen por lo menos 20 tipos mascarillas laríngeas, las cuales han sido clasificadas teniendo en cuenta diversos criterios como la presencia o no de tubo de drenaje gástrico,¹¹ si son rehusable o desechables, la facilidad de intubación a través de ellos, etc.¹²

Según la presencia del tubo esofágico se han clasificado en dos generaciones. La primera generación  que consistente en un tubo simple para el paso de aire fijado a una máscara  que descansa sobre la glotis; y la segunda generación incorpora un canal a través del cual se puede introducir un tubo gástrico.¹¹ A la primera pertenece la  ML Clásica, y todas las máscaras laríngeas  Standard,¹³ mientras que la segunda incluye las máscaras laríngeas  ProSeal y  Supreme.^14,15

La ML Clásica LMATM fue introducida en Gran Bretaña en 1983 por Dr. Archie Brain y en 1991 fue aprobada en Estados Unidos por la Federación de Drogas y Alimentos. En su diseño cuenta con un aditamento en su extremo distal que a modo de diafragma sella el extremo superior de la laringe. La misma se introduce en boca siguiendo la curvatura de la superficie dorsal de la lengua, y se avanza lentamente hasta atravesar las estructuras de la oro faringe y sentir un resalto característico. Entonces, se insufla el manguito, se acopla a la fuente de gases, se ventila y se ausculta para comprobar la eficacia del procedimiento.¹ Este dispositivo  utilizado para el manejo de la vía aérea, ha tenido buena aceptación pues brinda un alto grado de éxito y es de fácil colocación.¹⁶

La ML flexiblees similar a la clásica pero el canal de ventilación está reforzado con un cable  para ofrecer flexibilidad. Esto hace que sea útil para procederes quirúrgicos de la cavidad oral, en los cuales un dispositivo semirrígido puede obstaculizar la cirugía o doblarse y causar obstrucción.⁸ También resulta beneficiosa para cirugía de la cara y el cuello por el bajo riesgo de desplazamiento de la vía aérea.¹⁷
]]> Ge,¹⁸ utilizó la ML flexible en 40 pacientes programados para cirugía oral y maxilofacial con anestesia general. El dispositivo fue colocado del primer intento en el 80 % (32/40) y del segundo en 50 % (4/8). En uno de ellos fue necesario sustituirlo por un tubo endotraqueal antes de comenzar la cirugía debido a fugas. La incidencia de dolor de garganta fue de 13.8 %. No se identificaron otras complicaciones. Hubo pocos cambios hemodinámicos.

La ML Fastrach (LMA-Fastrach™ rehusable), también conocida como ML de intubación es utilizada para abordar la tráquea de forma segura en situaciones difíciles. Fue lanzada en 1995  en San Diego.⁸ Consta de un mango metálico para su inserción y una  lengüeta movible a través de la cual se puede introducir un tubo endotraqueal convencional, un broncoscopio o un dispositivo creado con el fin de introducir un tubo endotraqueal.  Es un instrumento  que facilita la ventilación continua durante y entre intentos de intubación, lo que disminuye la probabilidad de saturación.¹ En los pacientes con vía aérea normal tiene una tasa de ventilación adecuada d.-el 99-100 %, y una tasa de éxito de intubación traqueal de 97-99,3 %.¹⁹

La ML Proseal TM, incorporada en el año 2000 en  Estados Unidos,⁸ es la  primera de la segunda generación de dispositivos  con un  nuevo diseño de doble tubo que separa la vía respiratoria de la digestiva, lo que provee así un canal seguro para la eliminación el exterior de fluidos regurgitados de forma inesperada o colocar a través del esófago una sonda para drenaje de contenido gástrico.¹⁴

Similar a la ProSeal, la ML Supremetiene un acceso al estómago a través del cual se puede colocar un drenaje gástrico y resulta fácil de insertar.¹⁴ Difiere de esta en que es desechable, su  columna curva es rígida, la cazoleta tiene barras de retención de la epiglotis y el manguito tiene un perfil aumentado lo que proporciona  una  protección  de sellado. Introducida en el 2007 su uso se  haya muy extendido.² Una explicación al rendimiento superior de la Supreme™ es que  su diseño es menos voluminoso, lo que hace  posible que su inserción sea más predecible y que el tamaño de la lengua influya menos en comparación con un dispositivo supraglótico con balón no inflable.²⁰

Van Esch,²¹ realizó una revisión sistemática sobre las complicaciones relacionadas con las máscaras laríngeas y la intubación endotraqueal. En ella incluyó 19 estudios en los cuales se usaron ML clásica, ML ProSeal, ML flexible y ML Supreme. Esta última estuvo relacionada con menor incidencia de complicaciones.
]]> La ML Unique es una versión para un solo uso de la ML Clásica.¹⁷ Está hecha principalmente de policloruro de vinilo (PVC) transparente (el tubo de vía aérea) y silicona (el manguito).²²

En un estudio,²³ acerca de la ventilación espontánea con las  máscaras laríngeas Unique (LMAU) y Ambudurante la anestesia general en adultos, se observó que esta última produjo presiones de sellado mayores lo cual resultó estadísticamente significativo (Ambu 20 ± 6; LMAU 15 ± 7 cmH2O; P = 0.001). Con respecto al éxito al abordar la via aérea, el tiempo de inserción, sangramiento y dolor  garganta postoperatorio no existieron diferencias.

La máscara laríngea Ambu (ALM™) es un dispositivo  hecho de cloruro de polivilino, moldeado en una pieza, cuya curva reproduce la anatomía  humana. Está diseñada para ofrecer la flexibilidad necesaria para adaptarse a la anatomía individual.²⁴

La familia de dispositivos Ambu Aura presenta una variedad de tipos como la AuraOnce, Aura 40, AuraStraight, AuraFlex y Aura i, las cuales fueron diseñadas para un solo uso, excepto la Aura 40 que es rehusable.¹⁴

La ML reutilizable Aura 40 tiene una curva especial que facilita su colocación  sin esfuerzo y sin traumatizar la vía aérea superior. También asegura que la cabeza del paciente se mantenga en una posición neutral. La punta reforzada ayuda a prevenir pliegues durante la inserción que pueden provocar una colocación incorrecta y posibles fugas de aire. El posicionamiento es más rápido y preciso siempre.²⁴
]]> En su estudio, Siddharam,²⁵ confirmó que la ML Ambu Aura 40 es superior a la I-gel  y a la ML Clásica TM en cuanto a facilidad de inserción, visualización de la glotis y presión de sellado.

Los autores también hemos encontrado mayor facilidad de inserción y éxito en la ventilación con la Ambu Aura 40 en relación con la ML Clásica TM tanto en niños como en adultos.

Ambu AuraOnce, es una ML desechable cuya forma permite una inserción correcta, fácil y rápida. Tiene un tubo de la vía aérea en forma de D que proporciona un agarre firme y ergonómico durante la inserción. El posicionamiento es rápido  y preciso, con una baja presión interna.²⁴

Susana,²⁶ en su publicación “Comparación entre la máscara laríngea Clásica y la Ambu AuraOnce en pacientes sometidos a anestesia general electiva con  ventilación a presión positiva”, demostró que ambos dispositivos son comparables en términos de facilidad de inserción, pero la AuraOnce produjo mejor sellado durante la ventilación con menos incidencia de dolor de garganta en el postoperatorio.

En una revisión sistemática sobre la eficacia y seguridad de la Ambu® AuraOnce™ para anestesia general,²⁷ se comparó con la ML Unique™, ML Clásica® y Soft Seal®, en ella  fueron incluidos 4, 5 y 3 estudios respectivamente. La ML AuraOnce proporcionó mayor  presión de sellado que la ML Uniquey  equivalente a la de la Clásica.  La inserción fue más rápida con la AuraOnceque con laML Unique y la Soft Seal, pero similar a la ML Clásica. El éxito en la colocación de primer intento para la AuraOnce fue equivalente a la ML Unique, MLClásica y Soft Seal. En relación a las complicaciones hubo  mayor incidencia de manchas de sangre en el cuff de la Soft Seal y de dolor de garganta con la ML Clásica. Concluyó que la AuraOnce es una alternativa efectiva a las máscaras laríngeas clásica y Unique en mayor facilidad de inserción que los otros dispositivos estudiados.

Aqil,²⁸ analizó la relación espacial de la ML Ambu® AuraOnce TM y la i-gel® en pacientes pediátricos, basados en imágenes de resonancia magnética en 3D. La i-gel® produjo un grado  significativo de compresión de la lengua (P<0.001) mientras la  Ambu® AuraOnce TM redujo significativamente el diámetro axial de la glotis (P=0.033). Ambas redujeron significativamente el aérea apertura glótica (P<0.001) y la distancia entre los aritenoides (P<0.001 y P=0.007 respectivamente); se incrementó la distancia entre el hueso hioides y la columna cervical (P<0.001 y P=0.001 respectivamente) en comparación con los valores basales. La cazoleta de la i-gel® produce mayor dilatación del esfínter esofágico superior en comparación con la Ambu® AuraOnce TM  .  

En un estudio realizado en niños se concluyó que las máscaras laríngeas Ambu Aura-i y Air-Q son efectivas para la intubación endotraqueal guiada por fibroscopio, con ventajas que incluyen la fácil manipulación, éxito en la realización, y escasas complicaciones, especialmente con la  Ambu Aura-I.³³ Pavón,³² redujo el riesgo hipoxemia e hipercapnia al aplicar presión positiva  durante la intubación con fibroscopio óptico a través  de esta última.

La ML Ambu® AuraGainTM (Ambu A/S, Ballerup, Dinamarca), es un nuevo dispositivo extraglótico de segunda generación, de un solo uso, con una curvatura anatómica que permita una rápida inserción. Es una modificación de la Ambu Aura-iTM. Dispone de un canal gástrico y puede utilizarse como conducto para la intubación traqueal guiada con fibrobroncoscopio.¹⁹ Está fabricada también con PVC y libre de látex. La misma tiene  un manguito que garantiza altas presiones de sellado (hasta 40 cmH2O), un bloque mordedor que evita las  oclusiones ante mordidas del paciente, y marcas de profundidad para ayudar a un posicionamiento correcto. Presenta además  marcas de navegación para uso de fibroscopio óptico. Se puede usar para resonancia magnética.¹⁰

Jagannathan,³⁴ estudió el comportamiento de las máscaras laríngeas Ambu® AuraGain™ y la ML Supremepara el mantenimiento de la vía aérea durante la ventilación mecánica en niños, y no halló diferencias en cuanto a facilidad, tiempo y éxito al insertarlas, colocación de un tubo gástrico y complicaciones. Mientras queShariffuddin,¹⁵ también comparó  ambas máscaras laríngeas pero en pacientes anestesiados que ventilaban espontáneamente, sin encontrar diferencias en la presión de sellado y el porciento de éxito al colocar las máscaras del primer intento; en este caso observó que la AuraGainfue más difícilde colocar y necesitó mástiempo para ello(33.4±10.9 versus 27.3± 1.4 segundos),no obstante facilitó la inserción de un tubo gástrico (100% versus 90.9%) y tuvo una disminución significativa del score de molestias en la garganta en relación a la Supreme (10% versus 38%).

Las máscaras laríngeas Air-Q y Baska Mask son dispositivos que no presentan manguito para hinchar la cazoleta y mantienen la presión por sí mismas, ya que son autopresurizables.

La ML Air-Q (ILA, Cookgas L.L.C., St. Louis, MO), diseñada por el Dr. Cook, fue introducida en USA en 2004, como un dispositivo supraglótico, que permitía la intubación a través de ella. En 2011 apareció la ML Air-Q SP (autopresurizante), desechable y que se puede usar como conducto para la intubación, igual que el resto de las mascarillas Air-Q. ]]>
A diferencia de la mascarilla Air-Q original no presenta ningún aparato de inflado, por ello no se puede hinchar, pero la presión en el manguito es autorregulable, porque incorpora una amplia apertura en la unión del tubo de vía aérea y el manguito, lo que permite la comunicación entre ellos, para autopresurizar el manguito durante la ventilación con presión positiva, es decir, a medida que se eleva la presión en el tubo de la vía aérea durante la ventilación con presión positiva o la aplicación de PEEP, el manguito se presuriza de forma simultánea y en igual cantidad, lo cual mejora el sellado del manguito.

Presenta un sistema de auto inflado mediante el cual el manguito se infla con la ventilación con presión positiva y se desinfla durante la espiración hasta el nivel de la PEEP. Así se evita el paso extra de inflado del manguito tras la inserción y se elimina el problema de sobre inflado del manguito, además se consigue un sellado eficiente con baja presión. Este aumento de la presión del manguito sólo ocurre durante la fase de presurización de la ventilación (introducción del aire al paciente), con lo que se consigue un sellado más seguro, eficiente y de baja presión.

La presión en el manguito varía sucesivamente entre la presión pico de la vía aérea (15-30 cmH2O). Esta bajada cíclica de la presión en el manguito (presurarización pulsátil del manguito), reduce complicaciones como traumatismo en los nervios y mucosas (por la presión elevada constante con otras mascarillas). Se precisa una pequeña apertura bucal para su introducción desde 25mm para el nº 4,5 hasta 8 mm para el nº 0,5. La mascarilla Air-Q en general y este modelo en particular, se ablanda progresivamente ya que al asentarse en la hipofaringe del paciente se equilibra con la temperatura del mismo.¹⁰

En la publicación “Air Q.Máscara laríngea de intubación:un estudio de dispositivos de segunda generación”,2016, de Attarde,³⁵ se puede constatar que en el 88.3% de los pacientes el dispositivo fue insertado del primer intento y en el 11.7% restante en el segundo. En la totalidad de los pacientes la ventilación fue adecuada. La intubación se logró con éxito en el 76.7% de los casos mientras que el 23.3% de los pacientes fue intubado mediante laringoscopia directa después de dos intentos fallidos con  la  Air Q.

Jin,³⁶ señala que varios estudios han demostrado la eficacia de la Air-Q en pacientes pediátricos en comparación con otros dispositivos como ML Clásica, i-gel, Aura-I y   CobraPLA. ]]>  
La Baska Mask® fue diseñada por los anestesiólogos australianos  Kanag y Meena Baska. Este dispositivo trae mezclado rasgos de la ML ProSeal, de la ML Supreme®,  de la I-gel y de la SLIPA.³⁷ Se trata de un dispositivo que proporciona acceso independiente al tracto respiratorio y digestivo (canal de succión directo o posibilidad de paso de una sonda nasogástrica). Al ser fabricado  de silicona no es  traumático y se adapta completamente a la anatomía del paciente, tiene una lengüeta para facilitar su inserción. Posee un bloque antimordedura a lo largo de todo el tubo de la vía aérea. Presenta un manguito no hinchable, que se diferencia de los previos en que se continúa con el canal central de ventilación, y está diseñado de manera que el manguito se auto hincha a medida que aumenta la presión con la ventilación mecánica. Este método de auto hinchado por ventilación permite altas presiones de sellado.

El diafragma suave del manguito se infla de manera fisiológica durante la fase inspiratoria de la ventilación, y se retrae a los niveles atmosféricos durante la espiración pasiva. Se evitan así posibles daños a consecuencia de un sobre inflado del manguito y permite altas presiones de sellado.¹⁰

López,³⁸ valoró el comportamiento clínico de la Baska Mask®, en  80 pacientes sin criterios de vía aérea difícil. La tasa de éxito de inserción al primer intento fue del 88%, y la global, del 100%, aunque en el 44% de los casos fue necesario rotar o curvar el dispositivo. La ventilación fue eficaz en el 96% y se requirieron  maniobras de ajuste en el 39%.

La presión de sellado fue de 33 ± 7 cmH2O. La visión total o parcial de las cuerdas vocales se obtuvo en el 90%, en el 5% se observó obstrucción parcial por distorsión del borde libre del balón, y en el 5% restante no se identificaron estructuras glóticas. La inserción de la sonda gástrica fue fácil en todos los casos. Las complicaciones fueron leves y transitorias. Con el estudio demostró que la Baska Mask consiguió una presión de sellado elevada, una ventilación adecuada y un acceso gástrico rápidos; sin embargo, requirió con frecuencia aplicar maniobras de ajuste para la inserción y para obtener una ventilación adecuada.

La evolución de las máscaras laríngeas ha permitido que el uso de las mismas se haya incrementado y se utilice en situaciones especiales, por ejemplo: ]]>
En pediatría las máscaras laríngeas han sido útiles para el abordaje rutinario de la vía aérea durante la anestesia, en pacientes con intubación difícil, para la reanimación cardipulmonar (RCP) y en situaciones de emergencia.^7,39

Las máscaras laríngeas Clásica, Unique, Proseal, Supreme, Aura Straight, Aura Once/ Aura 40, Aura i y Air Q han  sido fabricadas de todos los tamaños incluso para neonatos, lactantes y niños pequeños. La ML flexible se encuentra disponible para niños a partir de 10 kg. De la ML Fastrach existen solo tres tamaños para adultos: 3 (30-50 kg), 4 (50-70kg) y 5 (> 70 kg).⁸

Fuera del quirófano las máscaras laríngeas tienen amplio uso en el paciente pediátrico, tal es el caso de  salas de radiología, radioterapia,^8,11 endoscopia digestiva¹⁴ y broncoscopia.³⁹
 
Aunque en la paciente embarazada la intubación endotraqueal es  la «regla de oro», por el alto riesgo de broncoaspiracion, en el algoritmo de manejo de vía aérea debe darse prioridad a  la oxigenación y ventilación de la parturienta y considerar el uso precoz de dispositivos supraglóticos: ML Fastrach, ML  ProSeal TM, ML Supreme TM.³⁸

El empleo de la ML en cirugía laparoscópica ha sido motivo de controversias debido al riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar, así como  de  ventilación subóptima o inadecuada durante el proceder. En una revisión realizada Beleña y colaboradores,⁴⁰ sobre el tema, encontraron evidencia para recomendar  las máscaras laríngeas con acceso gástrico en pacientes  seleccionados. Basados en sus hallazgos sugieren el uso de ML para colecistectomía laparoscópica en pacientes ASA I-III, cirugía electiva, no obesos, presión del neumoperitoneo menor de 13 mmhg, siempre que se usen máscaras laríngeas con canal de acceso gástrico y se realice  profilaxis de la aspiración de contenido gástrico. ]]>
Aunque el riesgo de aspiración pulmonar no puede ser totalmente rechazado, se la reportado una baja incidencia de esta en la literatura. La eficacia y seguridad de las máscaras laríngeas Supreme y ProSeal para colecistectomía laparoscópica fue investigada por Anand y colaboradores,⁴¹ quienes comprobaron que la ML ProSeal tuvo mayor presión de sellado, sin embargo la Supreme fue más fácil de insertar en menos tiempo y con mayor éxito al colocarla del primer intento. Concluyeron que los dos dispositivos son efectivos para la ventilación en este tipo de cirugía.

Las máscaras laríngeas Air-Q, Aura-i y Fastrach permiten insertar fácilmente un tubo endotraqueal a través de ellas sin riesgo de extubacion accidental.  Ramachandran,¹² en su publicación Dispositivos supraglóticos (2016) cita a Halwagi quien usó la  ML Fastrachen un estudio multicéntrico que incluyó a 254 pacientes con vía aérea difícil conocida y logró éxito en la intubación en el 96.5 % de los casos. La ML Air-Q  también puede ser usada con éxito  para  la intubación guiada por fibroscopio óptico.

En el paciente obeso en la actualidad se recomienda la ventilación con dispositivos supraglóticos con respecto a la máscara facial en el orden del manejo fácil de la vía aérea y administración de PEEP, lo que previene así la hipoxia.³²

Las máscaras laríngeas, tanto en adultos como en niños, ofrecen  una guía directa para el pasaje del broncoscopio y brinda una serie de ventajas para la fibrobroncoscopia comparado con el tubo endotraqueal: es menos traumática para los tejidos de la vía aérea superior, permite la visualización de la glotis, el espacio subglótico y la tráquea superior, puede ser usada durante la respiración espontánea y permite evaluar la dinámica de la vía aérea para el diagnóstico de traqueomalacia o broncomalacia y la función de cuerdas vocales.

El estudio realizado por Consuegra Carvajal,⁴² demostró que la ML Fastrachpermite el control de la ventilación de manera continua durante los intentos de introducción del fibroscopio, garantiza volúmenes adecuados de ventilación con niveles de presión en la vía aérea apropiados, y brinda mayor seguridad al procedimiento. ]]>
La ML Unique es un dispositivo versátil para ser usado en una variedad de escenarios prehospitalarios.²²

CONCLUSIONES

Se concluye que en la actualidad existe una amplia gama de mascarillas laríngeas cuyo diseños superan a las primeras generaciones en cuanto a facilidad y tiempo de inserción, presión de sellado y menor riesgo de complicaciones, lo que ha permitido incrementar su uso en pacientes pediátricos, obesos, obstétricas, en cirugía laparoscópica, en el algoritmo de la vía aérea difícil, en la RCP, fuera del quirófano y el en  medio extrahospitalario.

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Recibido: 30/2/17
Aprobado: 7/2/18

Israel Gonzalez de Pino. Hospital Universitário Pediátrico Eliseo Noel Caamaño. Matanzas.Calle Santa Isabel esquina Compostela.Matanzas
Correo electrónico: israel.mtz@infomed.sld.cu