Desempeño en la aplicación del método clínico, por estudiantes de sexto año, carrera de Medicina
Performance in the application of the clinical method by sixth year students of Medicine studies
MSc. Yumila Fernández León,I Dra. Reina Matilde Portilla Pérez,I MSc. Andrés Jesús Valdés García,II Dra. Odalis de la Caridad del Rosario Marrero,I Lic. Ana Belkis Montalvo Herrera,II Lic. Ileana Mercedes García RialI
I Filial Universitaria de Ciencias Médicas Dr. Eusebio Hernández Pérez. Matanzas, Cuba.
II Policlínico Universitario y de la Familia. Dr. Carlos Juan Finlay. Matanzas, Cuba.
RESUMEN
Introducción: la concepción científica, dialécticamente interrelacionada de todos los elementos que componen del método clínico, debe contribuir sin dudas, a su rescate y con ello a una asistencia médica de calidad.
Objetivo: constatar el desempeño en la aplicación del método clínico por estudiantes de sexto año de la Carrera de Medicina, en el examen práctico de Medicina General Integral, pertenecientes a la Filial de Ciencias Médicas “Dr. Eusebio Hernández Pérez”, Colón.
Materiales y métodos: se realizó un estudio descriptivo, transversal y prospectivo en los estudiantes de sexto año de la carrera de Medicina, perteneciente a la Filial de Ciencias Médicas “Dr. Eusebio Hernández Pérez”, Colón, curso 2015- 2016, se utilizó la guía de observación del examen práctico de Medicina General Integral.
El universo fue 45 estudiantes de la carrera de Medicina, que se presentaron al examen y coincidió con la muestra. La guía de observación empleada fue validada por profesores de años de experiencia, teniendo en cuenta las etapas del método científico establecidas en la aplicación del método clínico: entrevista médica, examen físico y el razonamiento clínico. Se tuvo en cuenta el consentimiento informado de los estudiantes.
Resultados: de 45 estudiantes, 17 obtuvieron calificaciones con 5 puntos, 16 con 4, y 12 con 3. De ellos, 28 presentaron deficiencias en la aplicación de las diferentes etapas del método clínico.
Conclusiones: predominaron las deficiencias en aspectos evaluados en el examen práctico de la entrevista médica, el razonamiento clínico y en menor cuantía el examen físico.
Palabras claves: desempeño, aplicación, método clínico, estudiantes de Medicina.
Introduction: the dialectically interrelated scientific conception of all the elements composing the clinical method, should undoubtedly contribute to its rescue and to a qualitative medical care with it.
Objective: to state the performance of the sixth year students of Medicine belonging to the University of Medical Sciences Branch ¨Dr. Eusebio Hernández Pérez¨, of Colon, in the application of the clinical method during the practical examination of General Comprehensive Medicine.
Materials and methods: a descriptive, cross-sectional and prospective study was carried out in the sixth year students of Medicine belonging to the University of Medical Sciences Branch ¨Dr. Eusebio Hernández Pérez¨, of Colon, 2015-2016 academic years, using the observational guideline of the practical examination of General Comprehensive Medicine. The universe was formed by 45 sixth-year students of Medicine, belonging to the sixth year group, who entered for the examination; it coincided with the sample. The used guideline was validated by experienced teachers, taking into account the stages of the scientific method established in the application of the clinical method: medical interview, physical examination, and clinical reasoning. The students gave their informed consent.
Results: from 45 students, 17 got qualifications of 5 points, 16 got 4 and 12 got 3. From them, 28 had deficiencies in applying the different stages of the clinical method.
Conclusions: deficiencies predominated in aspects evaluated in the practical examination of the medical interview and the clinical reasoning; less deficiencies were in the physical examination.
Key words: performance, application, clinical method, students of Medicine.
]]> INTRODUCCIÓN
El método clínico, es el método científico de la ciencia clínica que tiene como objetivo de estudio el proceso salud-enfermedad, aplicado al trabajo con los pacientes. El mismo es considerado una guía de trabajo elaborada por el profesional médico que tiene entre sus pilares básicos la relación médico-paciente y una herramienta de registro, la historia clínica, con el objetivo de llegar a un diagnóstico contextualizado de la enfermedad que afecta a un individuo. Según McWhinney I, no lo circunscribe solo al diagnóstico sino que incluye además la terapéutica, el pronóstico, la profilaxis y el componente axiológico ligado a él indisolublemente.1-6
Según plantean en su investigación De Posada Rodríguez S y colab,7 desde la medicina hipocrática, el método clínico plantea tres recursos principales: la exploración sensorial, la comunicación verbal y el razonamiento. Añadió la importancia del diálogo con el enfermo donde se cumplían dos funciones: una exploratoria y otra comunicativa que le daría al médico el material para su diagnóstico junto con el razonamiento, aunque se habían completado los pasos de la clínica faltaba el pensamiento unificador que interrelacionara todas sus partes para llegar al diagnóstico, concediéndole esta labor al clínico Vienés Joseph Skoda.
Por esta razón la expresión clínica y evolutiva es diferente para cada enfermo, aun teniendo la misma afección.8
En el método clínico las diferentes etapas están unidas como los eslabones de una cadena y cada etapa guía a la que viene después. De esta forma, los síntomas y signos guían las hipótesis diagnósticas, estas a su vez guían la indicación de los análisis a realizar. El uso inteligente, racional y ponderado de los exámenes complementarios no crea ningún problema con el método clínico, ni con la clínica.9
Se produce la crisis del método clínico desde el inicio de la formación en la relación médico-paciente en los alumnos, expresándose por medio del menosprecio del valor del interrogatorio y el examen físico, la sobrevaloración de la función de la tecnología y el desinterés creciente por la medicina interna y la atención primaria de salud, y por mucho que avance la ciencia y la tecnología ninguna máquina podrá sustituir a la comunicación directa, de persona a persona, saber escuchar a cada paciente es fundamental, la relación médico- paciente es el eslabón más sensible y humano de la práctica médica en todos los tiempos.10-12
La concepción científica, dialécticamente interrelacionada, de todos los elementos componentes del método clínico, debe contribuir sin dudas a su rescate y con ello a una asistencia médica de calidad.13,14
La mayoría de las insatisfacciones que continuamente se producen sobre el sistema de salud tienen relación con el método clínico y la relación médico-paciente, que solo se logra con la entrevista médica y las habilidades clínicas que deben trabajarse en los diferentes momentos del proceso formativo de los estudiantes de las ciencias médicas.15 El método clínico es reconocido en documentos metodológicos como el principal método de enseñanza en la mayoría de las asignaturas del ciclo clínico en la educación en el trabajo. Textos básicos y de consulta describen y resaltan la importancia del método clínico en la asistencia a individuos enfermos.16
Por lo que en el presente se demanda de una visión reflexiva que garantice un futuro de mejores perspectivas en su aplicación dentro de la asistencia médica y en el proceso enseñanza-aprendizaje para la formación de profesionales con un enfoque integral y racional en su desempeño.17
Con el empleo del método clínico, se pueden alcanzar efectos positivos en la atención integral y la integralidad funcional del Sistema Nacional de Salud, y por ende, en la calidad del sistema.18
]]> Debido al deterioro del método clínico en la práctica diaria se pretende entonces constatar el desempeño en la aplicación del método clínico por estudiantes de sexto año de la Carrera de Medicina, de la Filial de Ciencias Médicas, de Colón.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y prospectivo en los estudiantes de sexto año de la Carrera de Medicina, perteneciente a la Filial de Ciencias Médicas “Dr. Eusebio Hernández Pérez”, Colón, curso 2015- 2016, con el objetivo de constatar el desempeño en la aplicación del método clínico, para esto se utilizó el examen práctico de la rotación de Medicina General Integral.
El universo estuvo constituido por 45 estudiantes de la Carrera de Medicina, pertenecientes al grupo de sexto año, que se presentaron al examen, coincidiendo con la muestra.
Se empleó una guía de observación, validada por profesores de años de experiencia en la realización de exámenes prácticos, que tuvo en cuenta, las etapas del método científico establecidas en la aplicación del método clínico: entrevista médica, examen físico, y el razonamiento clínico. Los aspectos observados se evaluaron como satisfactorios y no satisfactorios.
Operacionalización de las variables
Aspectos evaluados en la entrevista médica
Aspectos evaluados en el examen físico
Aspectos evaluados en el razonamiento clínico
Se utilizó el método teórico de análisis y síntesis de la información. Los datos recogidos en la guía de observación, se procesaron aplicando los métodos de la estadística descriptiva, para organizar la información en tablas con distribución de frecuencia en valores absolutos y porcentaje. Se sometió a análisis y discusión con la bibliografía revisada sobre el tema. Se tuvo en cuenta el consentimiento informado de los estudiantes que participaron en la investigación, por lo que se respetó en todo momento la confidencialidad de la información.
]]> RESULTADOS
Los resultados durante la realización del examen práctico de Medicina General Integral según aspectos evaluados en la tabla 1 indicaron que solo el 37,8 % de los estudiantes, logró calificaciones con 5, lo que demostró dominio óptimo en la aplicación del método clínico, mientras que el 62,2 % obtuvo calificaciones en una de las categorías 3 o 4.
Tabla 1. Calificaciones obtenidas por los estudiantes de sexto año en los exámenes prácticos de MGI
| Estudiantes | Calificaciones | |||||||||
| Con 5 | Con 4 | Con 3 | Con 2 | Total | ||||||
| ]]> No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | |
| ]]> 17 | 37,8 | 16 | 35,5 | 12 | 26,7 | - | - | 45 | 100 | |
Tabla 2. Distribución de estudiantes con deficiencias en la aplicación del método clínico
| Aspectos evaluados en la entrevista médica | Estudiantes | |
| No. | % | |
| Creación de un clima correcto para la comunicación | 8 | 17,7 |
| Establecimiento de comunicación bidireccional | ]]> 15 | 33,3 |
| Identificación de factores de riesgo | 27 | 60 |
| Identificación de los síntomas | 26 | 57,7 |
n= 45
Con respecto al examen físico en la tabla 3, se evidenció que un 42,2 % de los estudiantes presentaron deficiencias en la aplicación del método clínico con la identificación de signos. Seguidamente de un 20 % que presentaron dificultades en la realización de algunas de las técnicas de inspección, palpación, percusión, y auscultación.
]]> Tabla 3. Distribución de estudiantes con deficiencias en el examen físico al aplicar el método clínico| Aspectos evaluados en el examen físico | Estudiantes | |
| No. | % | |
| Técnicas de realización del examen físico | 9 | 20 |
| Identificación de los signos encontrados | 19 | ]]> 42,2 |
n= 45
Al tener en cuenta las deficiencias cometidas en el examen práctico de los estudiantes, para llegar a un razonamiento clínico en la tabla 4, se demostró que el 55,5 % tuvo dificultades para llegar al diagnóstico. El 48,8 % no realizó un adecuado enfoque integral y de riesgo, el 37,7 % presentó errores al indicar los exámenes complementarios, y el 26,6 % a la hora de prescribir un plan terapéutico integral.
Tabla 4. Distribución de estudiantes que cometieron deficiencias en la aplicación del método clínico
| Aspectos evaluados en el razonamiento clínico | Estudiantes | |
| No. | % | |
| Diagnóstico clínico | 25 | ]]> 55,5 |
| Exámenes complementarios | 17 | 37,7 |
| Enfoque integral y de riesgo | 22 | 48,8 |
| Plan terapéutico integral | 12 | 26,6 |
DISCUSIÓN
En las condiciones económicas actuales, la aplicación del método clínico, es vital por las ventajas que reporta desde el punto de vista económico, así como también por el bienestar del paciente, por ello no se podrá sustituir nunca de la práctica de la medicina.18 Este contribuye a la sistematización de todas aquellas habilidades que, en forma de sistema, se integran en la ejecución del mismo.14
Los autores consideran que ocasionalmente, las condiciones de la consulta y la carga asistencial de las unidades dificultan la aplicación correcta del método clínico, un aspecto que aún cuando no es determinante, influye de manera negativa en el correcto desempeño de sus médicos. En estos casos, es importante el ejemplo del médico-profesor para evitar manifestaciones inadecuadas en su aplicación del y por tanto, una imitación negativa por parte del estudiante.
En la aplicación del método clínico, la mayor cantidad de estudiantes presentaron deficiencias, coincidiendo con otros autores, Hernández Castellanos G y colab,10 en una investigación realizada en Holguín, donde plantean que un gran porcentaje de los estudiantes presentaron deficiencias en la aplicación del método clínico, entre ellos el 95 % presentaron dificultades en el interrogatorio. Vidal Tallet LA y colab5 en su artículo refieren que la aplicación del método clínico por los estudiantes de sexto año de Medicina en la subestancia de miscelánea en Pediatría se valora de insuficiente. Otro grupo de investigadores Corona Martínez LA y colab19 describen que el 78,4 % de los estudiantes de 3er año en el examen práctico final de la rotación aprobaron, pero con una deplorable calidad 39,21 %.
En la relación médico-paciente, la entrevista médica es un elemento importante, donde está incluido, motivo de consulta e historia de la enfermedad actual, componentes significativos de la historia clínica para llegar a un diagnóstico certero. Se observaron dificultades en la identificación de factores de riesgo e identificación de síntomas, coincidiendo con Cisneros Álvarez Y y colab11 que relatan en su investigación que múltiples autores concuerdan que el interrogatorio de los pacientes por sí solo posibilita el diagnóstico, en el 62 % de los casos. Otro grupo de investigadores, Ortiz López DM y colab,20 exponen la repercusión social del deterioro del método clínico.
El examen físico otro eslabón fundamental de la cadena en la atención al paciente se afectó, entre ellos, la identificación de signos y realización de técnicas como inspección, palpación, percusión y auscultación; no demostrándose profundidad y destreza requerida para la ejecución de las mismas. Similares resultados muestran la investigación de Hernández Castellanos G y calab,10 donde tuvieron dificultades un 92 % de los estudiantes. Corona Martínez LA y colab,19 observa que el 67,7 % de los alumnos realizaron una práctica superficial en la exploración física del enfermo, y el 49,2 % no aplicó de manera completa los cuatros métodos del examen físico, el 37,0 % demostraron inseguridad y el 27,7 % no dominaron las técnicas para un adecuado examen físico.
El diagnóstico integral lo debe hacer el médico con todos los elementos de juicio en su poder, reflejados en la historia clínica, teniendo en cuenta que cada paciente, si bien tiene síntomas que son comunes a otros con la misma entidad nosológica, tiene diferentes formas de manifestarlos en cuanto a intensidad, duración, alivio, etc; o le faltan otros síntomas o tiene formas clínicas de presentación atípicas.16 Se concuerda con diversos autores en la dificultad para realizar un certero diegnóstico, entre los que están Hernández Castellanos G y colab,10 donde un 93,6 % no pudo realizar el diagnóstico correcto de los pacientes. Mientras que Vidal Tallet LA y colab,5 refieren que el razonamiento médico y los errores en el diagnóstico en las decisiones médicas responden a fallos cognitivos en el razonamiento clínico y Corona Martínez LA y colab,19 expresan que el resumen sindrómico mostró una pésima calidad, en el 37,41 %. Los medios diagnósticos fueron mejor dominados por los alumnos, pues solo el 26,1 % desaprobó.
]]> No existe en la enseñanza, contradicción entre el examen clínico y los medios complementarios, el uso inteligente de los medios no crea ningún problema, están dentro del método clínico, juegan un papel decisivo en el diagnóstico médico. No es volver al pasado, es utilizar de forma correcta los procedimientos del método clínico, es formar en la herramienta médica más perfecta, "el médico", los conocimientos y habilidades para ejecutar de forma dialéctica los procedimientos del método clínico.20Para el aprendizaje del método clínico, como habilidad generalizadora, después de la adecuada orientación del estudiante se hace imprescindible una intensa (aunque gradual) ejercitación grupal e individual en todos aquellos escenarios laborales que, en el contexto cubano, se convierten a su vez en escenarios docentes.21
En el desempeño de la aplicación del método clínico de los estudiantes, durante el desarrollo del examen práctico de Medicina General Integral, predominaron las deficiencias en aspectos evaluados de la entrevista médica, seguida del razonamiento clínico y en menor cuantía en el examen físico.
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Recibido: 3/11/16
Aprobado: 2/4/18
Yumila Fernández León. Filial Universitaria de Ciencias Médicas “Dr. Eusebio Hernández Pérez”. Maceo No. 261, e/ López Coloma y Narciso López. Colón. Matanzas, Cuba Correo electrónico: dptom.mtz@infomed.sld.cu
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