Complicaciones cardiovasculares perioperatorias en pacientes portadores de síndrome metabólico
Perioperative cardiovascular complications present in patients carriers of metabolic syndrome
Dra. Tamara Rodríguez Bonet,* Dr. José Ramón Rivas Cartaza,** Dr. Víctor José Vasallo Comendeiro, *** Dr. Juan Avalos Martin,**** Dra. Lisbell Ponce Reines*
* Especialista de I Grado en Anestesia y Reanimación. Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto. Ciudad Habana. Email: ricardo@gelect.cu
** Especialista de 1 er Grado en Anestesia y Reanimación. Instructor. Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto. Ciudad Habana. ]]>
*** Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Anestesia y Reanimación. Instructor. Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto. Ciudad Habana.
**** Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica. Máster en Ciencias. Profesor Asistente. Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto. Ciudad Habana.
RESUMEN
Introducción: Se realizó un estudio de cohorte prospectivo, con el objetivo de evaluar la influencia del síndrome metabólico en la aparición de complicaciones cardiovasculares perioperatorias. Objetivos: identificar como contribuyó el síndrome metabólico al incremento de la incidencia de complicaciones cardiovasculares perioperatorias en pacientes quirúrgicos. Método: La selección de la muestra se realizó de forma sistemática en el HMC Dr. Luis Díaz Soto y se conformaron: 1 grupo de 38 pacientes compuesto por individuos portadores de síndrome metabólico y otro de 42 pacientes no portadores de esta enfermedad. Ambos grupos se sometieron a cirugía abdominal con anestesia general endotraqueal. Las principales variables analizadas fueron: tensión arterial sistólica, media y diastólica, frecuencia cardíaca y el trazado electro cardiográfico. Resultados: La hipertensión arterial sistodiastólica, y los trastornos del ritmo cardiaco, en particular las contracciones prematuras supraventriculares y ventriculares fueron las alteraciones detectadas con mayor frecuencia en los pacientes con síndrome metabólico, mostrándose diferencias significativas (p< 0,05) entre los dos grupos. Conclusiones: El síndrome metabólico predispone a la aparición de complicaciones cardiovasculares perioperatorias, además de estar presente de manera frecuente, en pacientes quirúrgicos tributarios de intervención anestesiológica.
Palabras Clave: Síndrome metabólico, síndrome de insulino resistencia, complicaciones cardiovasculares, complicaciones perioperatorias.
ABSTRACT
]]> Introduction: A prospective cohort study was conducted to assess the influence of metabolic syndrome on appearance of perioperative cardiovascular complications.Key words: Metabolic syndrome, insulin-resistance syndrome, cardiovascular complications, perioperative complications.
TRODUCCIÓN
El síndrome metabólico (SM) fue reconocido hace más de 80 años en la literatura médica y recibió diversas denominaciones a través del tiempo. No se trata de una única enfermedad, sino de una asociación de problemas de salud que pueden aparecer de forma simultánea o secuencial en un mismo individuo, causados por la combinación de factores genéticos y ambientales asociados al estilo de vida en los que la resistencia a la insulina se considera el componente patogénico fundamental. La presencia de SM se relaciona con un incremento significativo de riesgo de diabetes, enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular, con disminución en la supervivencia, en particular por el incremento unas 5 veces en la mortalidad cardiovascular.1 Se ha demostrado que esta entidad constituye la complicación más frecuente de la aterosclerosis, reconocida como la mayor pandemia contemporánea.2 ]]>
Diversos estudios epidemiológicos, encabezados por el estudio de Framingham identificaron múltiples factores de riesgo. Son incontables las publicaciones en que trata de atribuirse la mayor o menor importancia de cada uno de ellos al proceso aterosclerótico y desde hace mucho, es conocida la asociación frecuente de muchos de ellos en un solo individuo.3-7En el año 2001, el Instituto Nacional de Salud de los EUA, a propósito del lll Panel de Tratamiento del Adulto (ATP lll) del Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP) presentó una versión de las guías para el diagnóstico y atención de las dislipidemias, donde por primera vez se consideró el SM como una entidad separada.8 Se estableció una definición clínica basada en los factores de riesgo que resulta de muy fácil aplicación tanto en estudios epidemiológicos como en la práctica clínica diaria, pues a diferencia de la definición del grupo de trabajo de la OMS no necesita demostrar directamente la resistencia a la insulina.
En la investigación realizada se utilizaron los criterios diagnósticos de SM establecidos por la NCEP - ATPIII. Es de destacar que la mayoría de los especialistas de este tema, argumentan su valor pronóstico y su correspondencia con el fundamento fisiopatológico de la enfermedad. Entre los autores más destacados que se basan en los mencionados criterios para sustentar la pertinencia de esta entidad se encuentran: Reaven9 pionero de la definición de la enfermedad; James10 Meigs11, así como el Grupo de Expertos del American Collage of Endocrinology y la American Association of Clinical Endocrinologists (ACE-AACE).12
En nuestro país no se encontraron publicaciones oficiales que se refieran a la prevalencia de esta entidad en nuestra población. No obstante existe un grupo de evidencias que nos permiten predecir cifras significativas de pacientes portadores de síndrome metabólico.
Esta investigación pretendió ampliar el campo de aplicación de los mismos al área de la anestesiología clínica. De esta manera se manifestó la preferencia por estos indicadores diagnósticos, apoyada además por criterios autorizados como los publicados por Kannel y D'Agostino14-16, quienes demostraron que la coexistencia de los factores que componen el SM conlleva un efecto de potenciación del riesgo que no es lineal, sino geométrico y que por tanto el riesgo total es mayor que el que aportaría la mera suma de los componentes, lo que aumenta la capacidad de predicción de riesgo para enfermedades cardiovasculares. Constituye un elemento decisivo en la supervivencia del paciente intervenido quirúrgicamente, centrar la atención en tales eventos, aspecto al que se dirigió este trabajo por lo que es preciso realizar algunas consideraciones sobre este particular.
En estudios realizados en obesos intervenidos quirúrgicamente con anestesia general se identificaron múltiples complicaciones cardiovasculares perioperatorias, entre las que se destacan: HTA, insuficiencia cardiaca aguda, aumento absoluto del gasto cardíaco, aumento de la precarga y de la fracción de eyección, hipoxemia, alteraciones coronarias, arritmias por infiltración grasa del sistema de conducción cardiaco, enfermedad tromboembólica y embolismo pulmonar.17-19 Se ha visto un incremento de la mortalidad intra y postoperatoria de 6,6 % vs. 2,7 % en no obesos.20 Otros estudios arrojaron una elevada morbilidad (21 a 26 %) de HTA intraoperatoria en pacientes hipertensos.21-26
Los objetivos de esta investigación consistieron en identificar como contribuyó el síndrome metabólico al incremento de la incidencia de complicaciones cardiovasculares perioperatorias en pacientes quirúrgicos.
MATERIAL Y MÉTODOS
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Se realizó un estudio de tipo cohorte prospectiva para determinar la influencia del SM en la aparición de complicaciones cardiovasculares perioperatorias en pacientes intervenidos quirúrgicamente de forma electiva. El universo se definió como todos los pacientes portadores de SM con edades entre 30 y 70 años que requirieron alguna intervención quirúrgica abdominal, con anestesia general endotraqueal y de forma electiva.Se seleccionó como muestra, todos los sujetos de este universo que acudieron a consulta de anestesiología del HMC "Dr. Luis Díaz Soto" que fueron intervenidos en el periodo comprendido entre enero y diciembre del 2006Se utilizó como control un grupo de pacientes no portadores de SM, seleccionados por el método aleatorio sistemático, en igual rango de edades que fueron sometidos a los mismos procederes.
Para el diagnóstico de síndrome metabólico se emplearon los criterios definidos por el National Cholesterol Education Program of Adult Treatment Panel lll, 8 donde se planteó que se considera portador de esta entidad, cuando se cumplen tres de los siguientes criterios:
1. Obesidad abdominal.
Circunferencia abdominal: Hombre > 102cm
Mujer> 88cm
2. Tensión Arterial > 130/85 mmHg.
3. Triglicéridos >1,7 mmol/l
4. Liproproteínas de Alta Densidad (HDL): Hombre< 1.0 mmol/l
Mujer< 1,3 mmol/l ]]>
5. Glicemia en ayunas > 6.0 mmol/l.Una vez realizado el diagnóstico de síndrome metabólico de estos pacientes, fueron sometidos ambos grupos (portadores y no portadores de la enfermedad) a la intervención quirúrgica planificada. Con ambos grupos se siguió el mismo protocolo de trabajo.
Fueron recopiladas las variables según lo monitorizado (Tensión arterial sistólica, media y diastólica, frecuencia cardiaca, trazado electrocardiográfico) y se evaluó la incidencia de eventos cardiovasculares en ambos grupos de pacientes, se definió como complicaciones cardiovasculares perioperatorias a la aparición de:
RESULTADOS
Fueron estudiados 80 pacientes procedentes de la consulta preanestésica del HMC "Dr. Luis Díaz Soto". De ellos, fueron diagnosticados como portadores de síndrome metabólico 38 pacientes, según los criterios establecidos previamente y se compararon con un grupo control de 42 pacientes. La comparación de los grupos con relación a la edad muestra homogeneidad para esta variable. La media de las edades en el grupo de estudio fue de 52.4 años y en el control 48.5 años.
La distribución de pacientes según el sexo no mostró diferencias significativas entre ambos grupos para esta variable, aunque predominaron ligeramente las mujeres en nuestra casuística.
El la figura No. 1 muestra el comportamiento de la tensión arterial sistólica (TAS) durante el perioperatorio de los pacientes estudiados. El trazado se comportó de manera similar en ambos grupos aunque en todos los momentos la media de la TA de los portadores de SM superó la de los controles, con diferencias significativas en los valores de TAS durante el periodo preanestésico, inducción y en la recuperación inmediata.
El comportamiento de la tensión arterial diastólica (TAD) durante el acto quirúrgico se representó en la figura No.2 En el se destaca la similitud de las curvas de monitorización de la TA sistólica y diastólica caracterizados por valores significativamente superiores al inicio y final del periodo anestésico. La curva de tensión arterial media (TAM) se comportó de forma similar a las anteriores durante el periodo perioperatorio. ]]>
Los trastornos del ritmo cardiaco constituyeron una complicación cardiovascular perioperatoria con notoria relevancia en estos pacientes, diagnosticada mediante la monitorización continua del ECG en la derivación Dll. De forma general aparecieron estos trastornos con más frecuencia en el grupo con SM, 34 % de estos pacientes presentaron algún tipo de arritmia, a diferencia del grupo control donde esta alteración solo apareció en 14,2 %. (p= 0.03) (Tabla No. 1).
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La alteración más frecuentemente encontrada fue la Contracción Ventricular Prematura (CVP), que representó en los pacientes portadores de SM, 78 % de todas las arritmias que se diagnosticaron, el resto de las alteraciones del ritmo detectadas (Contracciones Prematuras Supraventriculares (CPSV) y Taquicardia Ventricular No Sostenida (TVNS), sólo aparecieron en 11 %). En el grupo control resalta la mayor frecuencia de CPSV sobre las arritmias ventriculares, que fueron predominantes en los portadores de SM. (Tabla No. 2)
Los trastornos del ritmo cardiaco presenciados se analizaron con respecto a su aparición temporal a lo largo del perioperatorio, (Figura No. 3).
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La línea de tendencia del porcentaje de incidencia de arritmias en los pacientes con SM fue ascendente, evidenciándose mayor aparición de trastornos del ritmo cardiaco en la medida que progresó el acto quirúrgico. Contrariamente la tendencia en el grupo control muestra una progresión más estable.
La incidencia total de complicaciones cardiovasculares perioperatorias en ambos grupos, se presentó en 84 % de los pacientes con SM, en el curso del acto quirúrgico, a diferencia de los controles en los cuales se presentaron sólo en 40 %. La complicación de mayor aporte al total fue la HTA sistodiastólica que apareció en 78 % de los individuos con SM.
DISCUSIÓN ]]>
La literatura consultada que refiere estudios de SM ubica su edad de aparición a partir de la cuarta década de la vida, con una incidencia creciente en relación con la edad y correlacionan la presencia de éste con la aparición de complicaciones cardiovasculares.37-39
La literatura consultada refiere también una diferencia en cuanto al sexo en los portadores de SM, con un predominio del sexo femenino. Haffner planteó que, "la aparición de complicaciones cardiovasculares en pacientes portadores de SM es 3 veces mayor en mujeres que en hombres.40-42
El comportamiento de los indicadores definitorios de SM, según los criterios establecidos por la NCEP- ATP IIl, evidenció que la media para cada una de las variables que definen el diagnóstico superó los valores de aquellas que las establecen como marcador en el grupo de estudio, en todos los casos se muestra diferencia significativa con los valores medios de las homólogas del grupo control.
Este síndrome y su relación con la actividad del anestesiólogo está poco documentados en la literatura; sin embargo, resulta lógico esperar por las evidencias existentes sobre su repercusión cardiovascular, un incremento del riesgo anestésico en tales pacientes. Se tomaron como indicadores para medir la aparición de complicaciones cardiovasculares: la tensión arterial (sistólica, media y diastólica); trazado electrocardiográfico; frecuencia cardiaca; saturación de oxígeno (SO2) y CO2 espirado (Et CO2); las cuales constituyen eficientes herramientas de monitorización cardiovascular durante el acto quirúrgico.35,43
Existen determinados periodos durante la cirugía que desencadenan importantes estímulos nociceptivos como son: Las maniobras de laringoscopía e intubación endotraqueal, la estimulación quirúrgica, el estrés metabólico durante la cirugía y el periodo postoperatorio.22 Los picos de TA están estrechamente relacionados con estos momentos. Durante estos periodos el paciente se encuentra sometido a un acentuado estrés, lo que desencadena una respuesta simpaticoadrenérgica que se puede invocar como la causa de la elevación de las cifras de TA, en algunos casos muy por encima de los valores basales.44-46
Foxs 47 refirió que, los individuos obesos presentan una reserva cardiaca limitada y una escasa tolerancia al stress inducido por HTA, taquicardia, fármacos depresores miocárdicos o sobrecarga de líquido asociada al periodo perioperatorio, como la obesidad constituye la entidad central del SM, pudiera justificar la aparición de diferencias significativas en los valores de TA diastólicos y sistólicos en los periodos inicial y final del acto anestésico, caracterizados por un componente notable de stress psíquico y físico.48-51
Está debidamente documentado, el elevado riesgo cardiovascular que implica la HTA perioperatoria. Paladino 22 reconoció su importancia y lo relacionó con el daño parenquimatoso provocado por la HTA y su asociación con enfermedad coronaria, DM, dislipidemias y obesidad, (elementos que componen el SM); todo esto unido a una elevada inestabilidad circulatoria del periodo perioperatorio.
El control de la tensión arterial en los individuos que padecen SM parece estar modificado por la interacción de diferentes mecanismos fisiopatológicos derivados de la interacción de las alteraciones particulares de cada una de los elementos que lo componen y que tienen como punto de confluencia el endotelio vascular.52-54
Reaven9 y otros autores55-60 fundamentaron los mecanismos fisiopatogénicos que pueden provocar la HTA en el SM. Plantearon la asociación de hiperactividad simpático adrenal, aumento de la retención renal de sodio, disminución de la vasodilatación mediada por el Óxido Nítrico y el incremento de los receptores de angiotensina. Consideraron como factor común que explica estos eventos, la insulinorresistencia, la cual está asociada a la hiperinsulinemia. ]]>
Se pueden asociar a la HTA en el SM otros elementos fisiopatogénicos también relacionados con la obesidad. Existe un aumento del volumen sistólico proporcional al peso corporal, así como un incremento en la demanda metabólica periférica 20, como consecuencia el gasto cardiaco se eleva progresivamente. 61,62 Ocurre un aumento del volumen sanguíneo en 20 % en relación con los no obesos. (20-30 ml/ Kg de peso corporal extra).63,64La aparición de trastornos del ritmo cardiaco en el transcurso del acto quirúrgico constituyó un hecho de notable para el anestesiólogo, debido a la repercusión que los mismos pueden tener sobre el estado hemodinámico del paciente.34 Las principales causas de la incidencia de estos trastornos intraoperatorios son: hipoxia, hipertensión e hipotensión arterial, hipercapnia, hipotermia, isquemia miocárdica, agentes anestésicos (halogenados), fármacos proarritmogénicos y superficialidad anestésica entre otros.34,65,66
Los resultados que se constataron mostraron diferencias significativas entre ambos grupos para esta variable. Los argumentos expresados en cuanto a la fisiopatología de la HTA en el SM pueden ser aplicados también a la aparición de arritmias. En primer lugar, la propia HTA constituye un factor desencadenante de trastornos del ritmo cardiaco, por otra parte, la aparición de disfunción endotelial como consecuencia del efecto sinérgico de las alteraciones agrupadas en el SM representa un significativo riesgo de perturbación de la vasculatura lo que facilita los procesos arritmogénicos y aterogénicos. 22,67,68 Se describe además una elevación del riesgo de aparición de arritmias en el SM debido a: hipertrofia del ventrículo izquierdo, hipoxemia, uso de diuréticos e infiltración grasa del sistema de conducción cardiaco.20,59.67-72
Se concluye que el SM puede predisponer a la aparición de complicaciones cardiovasculares perioperatorias principalmente HTA sistodiastólica y trastornos del ritmo cardiaco. Comporta un riesgo cardiovascular perioperatorio superior al de la población general.
Los resultados obtenidos permiten inferir un comportamiento más inestable desde el punto de vista cardiovascular durante el perioperatorio, en los pacientes portadores de SM, que en los que presentan las alteraciones nosológicas que lo componen por separado. El significado práctico de esta investigación se enmarca en la demostración del efecto sinérgico de los factores de riesgo que lo componen sobre la morbilidad cardiovascular de los pacientes intervenidos en nuestros quirófanos y la repercusión que este hecho supone sobre la labor del anestesiólogo ante este tipo especial de paciente.
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Artículo recibido: Febrero 19, del 2009
Modificado: Mayo, 8, del 2009
Aprobado: Junio 5, del 2009
Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto ]]>
