Efectos de la infusión intravenosa continua de tramadol en la cirugía traumatológica de urgencia
Effects of Tramadol continuous intravenous perfusion on emergence traumatic surgery
Dr. Sixto Fidel González Pérez *, Dra. Letty María Lorenzo Barrios **, Dra. Mayelín Conyedo Martínez ***, Dr. Rubén Rodríguez Rodríguez**** y Magaly Iba Minato*****
* Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor auxiliar. Hospital General Docente "Ricardo Santana Martínez". Fomento. Sancti Spíritus. Email: sixto.ssp@infomed.sld.cu ]]>
** Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor instructor. Hospital Materno-Infantil. Cabaiguán. Sancti Spíritus.
*** Especialista de 1er grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor instructor. Hospital Clínico-Quirúrgico Provincial Camilo Cienfuegos. Sancti Spíritus.
**** Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor instructor. Hospital General Docente "Tomás Carrera Galiano". Trinidad. Sancti Spíritus.
***** Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor instructor. Hospital General Docente "Joaquín Paneca Consuegra". Yaguajay. Sancti Spíritus.
RESUMEN
Introducción: El dolor postoperatorio es constante e infratratado en los pacientes intervenidos quirúrgicamente por urgencias traumatológicas. La utilización de opioides es referencia de la mayoría de las técnicas de analgesia postoperatoria. Objetivo: Describir los efectos de la infusión intravenosa contínua de tramadol en los procedimientos quirúrgicos traumatológicos de urgencia. Diseño metodológico: Estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal en 83 pacientes sometidos a cirugía traumatológica de urgencia y seleccionados aleatoriamente. Se estudiaron las variables: tensión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación periférica de oxígeno, evolución del dolor postoperatorio, analgesia de rescate y efectos colaterales. Resultados: El tratamiento ofrecido en la investigación proporcionó una estabilidad hemodinámica y respiratoria con una potencia analgésica de acuerdo a su farmacocinética clínica y a su biodisponibilidad. Aparecieron efectos colaterales menores (náuseas, vómitos y sedación) por poseer menor afinidad por los receptores opioides que el compuesto original, la morfina. Conclusión: La descripción del tramadol en infusión continua intravenosa permitió mostrar un método analgésico efectivo en la cirugía urgente traumatológica.
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Palabras clave: analgesia postoperatoria, infusión intravenosa continua, tramadol, cirugía traumatológica.ABSTRACT
Postoperative pain is constant and it is undertreated in patients underwent surgery from traumatic emergencies. Opioids use is reference of most of postoperative analgesia techniques.
Aim: To describe the effects of Tramadol continuous intravenous perfusion on emergency traumatic surgical procedures.
Methodological design: A longitudinal, prospective and descriptive study made in 83 patients underwent emergency traumatic surgery, randomly selected. Following variables were studied: systolic and diastolic arterial tension, frequently of cardiac origin, respiratory frequency, peripheral saturation oxygen, postoperative pain course, rescue analgesia, and side effects.
Results: Treatment offered in this research allowed a hemodynamic and respiratory stability with an analgesic power according its clinical pharmacokinetics, and to its bioavailability. There were minor side effects (nauseas, vomiting and sedation) due to the lower affinity to opioids receptors than original compound, the morphine.
Conclusions: Description of Tramadol intravenous continuous perfusion allowed showing an effective analgesic method in traumatic urgent surgery.
Key words: Postoperative analgesia, continuous intravenous perfusion Tramadol, traumatic surgery.
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INTRODUCCIÓN
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), desde el año 2000 ocurren en el mundo aproximadamente 5 millones de muertes debidas a diversos tipos de lesiones, lo que representa el 9% de la mortalidad global a nivel mundial. El trauma representa 12 % de todas las enfermedades y se calcula que 90 % de las muertes producto de traumas ocurren en países de nivel socioeconómico intermedio y bajo, es decir, en vías de desarrollo.1,2
Latinoamérica no es una excepción a esta realidad mundial, si se analiza los indicadores básicos de la situación de salud en las Américas de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para el 2005. En el intervalo comprendido del año 2000 al 2005 la tasa de mortalidad global estimada para toda Latinoamérica fue de 599.5 por 100.000 habitantes y la ajustada de 700.1 muertes por cada 100.000 habitantes. Las tasas de mortalidad estimadas durante el periodo 2000-2005 para homicidios, suicidios y accidentes de tránsito en todos los grupos de edad fueron 25.3, 5.6 y 18.1 por 100.000 habitantes respectivamente, con una sumatoria de 49.0 por 100.000 habitantes, lo cual abarca la casi totalidad de la mortalidad por trauma.3
Durante el año 2006, la oficina nacional de estadísticas del Ministerio de Salud Pública de Cuba reflejó a los accidentes como la quinta causa de muerte con una tasa de 36.1 por 100 000 habitantes, lo que representó un total de 4 076 fallecimientos.4
Por su parte, las estadísticas de salud del sectorial provincial de Sancti Spíritus en el año 2007 muestran los traumatismos en la cuarta posición entre las causas más frecuentes de muerte en todas las edades, con una tasa bruta de 53.01 y una tasa ajustada de 29.1 por 100.000 habitantes y un ascenso en comparación con el 2006 que ocupaba la quinta posición, con una tasa bruta de 43.5 y una tasa ajustada de 25.3 por 100.000 habitantes.
Por esta causa, los procederes traumatológicos ascendieron al primer lugar desde el año 2000 hasta hoy, según los registros estadísticos de urgencias quirúrgicas en la provincia de Sancti Spíritus.
Este tipo de procedimientos quirúrgicos se centra principalmente en corregir el daño traumático previo; pero siempre se olvida de manera injustificada el tratamiento de dolor postquirúrgico, el cual sufre de forma agudizada añadiéndole a su cuerpo otra lesión aparte de la anatómica y psicológica ya establecida.
La infusión intravenosa continua de agentes opioides representa un método de supresión del dolor agudo más adecuado que la administración intramuscular o subcutánea como tradicionalmente se utiliza.5,6 Sin embargo, es una técnica relativamente sencilla, que no implica el empleo de grandes recursos. ]]>
En la provincia de Sancti Spíritus no existe el antecedente del uso de la infusión intravenosa continua de opioides como alternativa analgésica en la cirugía traumatológica de urgencia.Para tratar de resolver la problemática planteada, se plantea el siguiente objetivo: Describir los efectos de la infusión intravenosa continua de tramadol en la cirugía traumatológica de urgencia.
METODO
Tipo de estudio: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal en los Hospitales Generales Municipales: "Ricardo Santana Martínez" de Fomento, "Joaquín Paneca Consuegra" de Yaguajay y "Tomás Carrera Galiano" de Trinidad, pertenecientes a la provincia de Sancti Spíritus, en el periodo comprendido desde abril 2005 hasta abril 2007.
Población y muestra: La población se conformó por 225 pacientes quienes fueron intervenidos quirúrgicamente por afecciones traumatológicas de urgencia. La muestra la representaron 83 pacientes, seleccionados a través de un método de asignación aleatoria mediante la técnica de alternancia y según los siguientes criterios:
Criterios de inclusión: Pacientes con edad mayor de 20 años y menor de 60 años, pacientes según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) en estado físico I y II, pacientes hemodinámicamente estables sin signos de shock ni sangramiento activo, sin contraindicaciones para la aplicación de tramadol o metamizol y con aceptación del consentimiento informado del paciente.
Criterios de exclusión: Pacientes con inestabilidad hemodinámica con signos de shock y evidente sangramiento activo, presencia de alergia o hipersensibilidad conocida al tramadol o metamizol e imposibilidad de interactuar para la recolección adecuada de los datos.
Técnica y procedimiento: Una vez recepcionado el paciente en la sala de recuperación se procedió a la administración del tramadol (solución inyectable en ampollas de 100 miligramos en 2 ml del laboratorio AICA) con un bolo intravenoso inicial de carga de 100 miligramos diluidos en 100 mililitros de solución salina 0.9 % en un tiempo de 15 minutos. Inmediatamente se inició una infusión preparada con 300 miligramos de tramadol en 1000 mililitros de dextrosa al 5 % a un ritmo de infusión de 14 gotas por minutos, sin sobrepasar la dosis máxima de 400 mg para 24 horas. ]]>
Para evaluar la evolución del dolor postoperatorio se aplicó una escala analógica visual a las 1, 2, 4, 8, 12, 18 y 24 horas después de la recepción en la sala de recuperación. La escala analógica visual (EAV) quedó conformada por una línea recta, donde el 0 significa no dolor y el 10 dolor insoportable. La interpretación de la escala fue la siguiente: 0 (No dolor), 1-3 (Dolor ligero), 4-6 (Dolor moderado), 7-9 (Dolor severo) y 10 (Dolor insoportable).La analgesia de rescate se definió como la dosis complementaria de analgésico aplicada a los pacientes con valores en la EAV igual o mayores que 4. Se utilizó el metamizol sódico (solución inyectable en ampollas de 1 gramo en 2 mililitros del laboratorio PRECIMEX) el cual se aplicó en dosis de 2 gramos cada 8 horas por vía intramuscular según los requerimientos de cada paciente.
Para la determinación de los efectos colaterales se realizó interrogación y examen físico a los pacientes.
Declaración de las variables: Tensión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación periférica de oxígeno, grado de dolor postoperatorio, total de dosis de analgesia de rescate y efectos colaterales.
Procedimientos y técnicas para la elaboración y captura de los datos: Todos los datos recogidos fueron reflejados en un formulario validado. Este facilitó el procesamiento estadístico descriptivo mediante el cálculo porcentual, para lo cual se apoyó en el programa SPSS para Windows (versión 11.00). Los textos se procesaron con Word XP, y las tablas y gráficos se realizaron con Excel XP que viabilizó el procesamiento de los datos y el análisis correspondiente.
Aspectos de carácter ético: La investigación se realizó previa autorización del Comité de Ética Médica de la Institución Hospitalaria. Se aplicaron los principios éticos de: Autonomía o autodeterminación (Mediante la obtención del consentimiento informado de los pacientes participantes de la investigación), Beneficencia (Los resultados de la administración del medicamento lograron maximizar los beneficios y minimizar los riesgos, es decir proteger a los participantes de riesgos) y Justicia (La administración del tramadol involucró la responsabilidad de garantizar disponibilidad, calidad y seguridad de los productos y de asegurar la accesibilidad de toda la población de acuerdo con los principios de equidad y justicia social que deben caracterizar a la política del sector de la salud pública de Cuba).
RESULTADOS
El comportamiento de las variables cardiorrespiratorias mostró una tendencia estable en el periodo de estudio sin diferencias significativas en los tiempos evaluados ]]>
Al observar el comportamiento del dolor durante el tiempo (Ver figura 1), el valor más alto fue a la hora 1 (1.89±0.84) para luego descender progresivamente hasta la hora 24, en la cual alcanzó un valor de 0.90±0.45.
Con relación a la dosis de analgesia de rescate administradas (Tabla 1), obsérvese que solamente 3 pacientes necesitaron una dosis de analgesia de rescate (3.6 %).
La figura 2 plasma los tipos de efectos colaterales durante el postoperatorio. Véase que el efecto colateral más frecuente fue la náusea en 25 pacientes (30.1 %). En orden decreciente los demás efectos colaterales registrados fueron: vómitos (19 pacientes, 22.9 %); sedación (16 pacientes, 19.3 %); prurito (3 pacientes, 3.6 %) y retención urinaria (2 pacientes, 2.34 %). ]]>
DISCUSIÓN
Se considera que la estabilidad hemodinámica, encontrada en el estudio, es explicable por la adecuada analgesia postoperatoria ofrecida por el tramadol y como consecuencia, la liberación de catecolaminas de las terminales nerviosas simpáticas y médula suprarrenal y de hormona antidiurética del hipotálamo, así como la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, se encuentren disminuidos y por ende, la repercusión sobre el sistema cardiovascular sea minimizada.5,6,8
En la práctica clínica se encuentran cambios hemodinámicos como: hipotensión arterial ligera a severa y bradicardia extrema, cuando se usan dosis elevadas de tramadol por vía intravenosa, contrariamente a las dosis adecuadas utilizadas en la investigación.5-10
Los resultados obtenidos en este aspecto son similares a los De la Torre y col5, Unlugenc y col7, así como los de Casali y col8, quienes al investigar la calidad analgésica del tramadol en perfusión continua durante la cirugía abdominal mayor hallaron una estabilidad en los parámetros hemodinámicos. También, Palermo y col 94 en su investigación sobre el uso del tramadol en infusión continua para la analgesia postoperatoria en la cirugía pulmonar de urgencia comparado con la administración epidural no encontraron diferencias significativas relacionadas con la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.
Con relación a la Sp02 y a la FR, en este estudio no se informó ningún paciente con depresión respiratoria o desaturación de oxígeno (SpO2<90%); resultados que coincidieron con los expresados por Unlugenc y col 7, Bustos y col 10, Yaddanapudi y col 11 y Silvasti M 12.
En 1967 Martin13 postuló su teoría referente a los receptores para explicar las propiedades farmacológicas de los opioides. Describió los sitios y clasificó los fármacos que actuaban en ellos en agonistas puros y parciales (producen efectos determinados por el tipo y ubicación del receptor estimulado y con menor actividad intrínseca en receptores µ, y efectos clínicos de menor magnitud, respectivamente), agonistas-antagonistas (acción mixta, con actividad agonista en un tipo de receptor y antagonista en otro) y antagonistas (desplazan a los agonistas de los receptores, con reversión del efecto clínico en forma de dosis dependiente). ]]>
La depresión respiratoria aparece cuando hay sobredosificación o cuando el paciente tiene problemas respiratorios, porque los opioides deprimen directamente al centro respiratorio y su sensibilidad al CO2.14El tramadol es un agonista débil de los receptores opioides ? (mu), ? (Kappa) y ? (delta), el cual posee una mayor afinidad por los receptores ? y más baja para los ? y ?. Es una mezcla racémica de dos enantiómeros con acciones dispares entre sí. El enantiómero (+), tiene una afinidad moderada por los receptores ? (10 veces menor que la codeína, 60 veces que la metadona y 6000 veces menor que la morfina), mayor que la del enantiómero (-). Estas propiedades complementarias resultan en una interacción antinociceptiva sinergista entre los dos enantiómeros. El resultado final es un opioide con una nula incidencia de depresión respiratoria en dosis de 400mg/día, a pesar de su potencia analgésica.15-17
Basado en que la vida media de eliminación del fármaco es de 6 horas aproximadamente, con independencia de la vía de administración y que su metabolito activo M1 posee una vida media de 7.9 horas con un rango de 5.4 a 9.6 horas y una potencia superior a la sustancia original con un factor de 2:4 y que las dosis máximas recomendadas en la literatura no exceden los 400 miligramos para 24 horas 24, 62, 63, 67; constituyeron los argumentos farmacológicos que se tuvo en cuenta en esta investigación para aplicar el tramadol en infusión por vía intravenosa a una dosis de 400 miligramos en 24 horas en pacientes sometidos a cirugía traumatológica. Se reporta que su potencia analgésica tomando como patrón la morfina es de 1:10 por vía parenteral.15-17
Los resultados coinciden con los mostrados por Unlugenc y col7, Casali8, Bustos y col10, Yaddanapudi y col11 y Hadi y col18 que demostraron una potencia relativa igual para el alivio del dolor postoperatorio de acuerdo a su farmacocinética clínica y a su biodisponibilidad por vía intravenosa entre el tramadol y la morfina.
Los efectos colaterales son consecuencia del efecto farmacológico y en general son proporcionales a la dosis administrada. Los más frecuentes descritos como menores incluyen náuseas, vómitos, mareos o vértigos, somnolencia o sedación, prurito y retención urinaria. Otros efectos mayores incluyen depresión del sistema nervioso central (especialmente depresión respiratoria), alteraciones psiquiátricas agudas, confusión, hipotensión ortostática, rigidez torácica, íleo paralítico y constipación.19
Las náuseas, los vómitos y los mareos inducidos por opioides ocurren por varios factores: aumento del tono en el antro gástrico por gastroparesia y contracción pilórica, la estimulación directa de la zona gatillo quimiorreceptora del área postrema ubicada en el piso del cuarto ventrículo donde se encuentran los receptores dopaminérgicos y la sensibilización del aparato vestibular.15-17
El tramadol puede ejercer su efecto emético por estimulación de los receptores 5-hidroxitriptaminérgicos. 15-17,19 Esta reacción adversa no es dosis dependiente y puede ser incapacitante para el paciente.
El prurito parece ser un efecto mediado por el receptor ? que se produce a nivel del asta dorsal de la médula espinal. La incidencia y severidad del prurito depende de la vía de administración; es más frecuente e intenso cuando se administra por vía peridural o intratecal, menor cuando se administra en bolos muy pequeños y repetidos y aún menor si se usa por vía intramuscular. En efecto, el prurito de naturaleza opioide, es aliviado por la administración de naloxona o nalmefeno, ambos antagonistas opioides. Los antihistamínicos H1 o el cambio de opioide pueden reducir el prurito. 15-17
La retención urinaria es multifactorial, especialmente en el periodo postoperatorio, explicada principalmente por la acción anticolinérgica de los opioides, responsables también de la sequedad de boca (xerostomía) y visión borrosa. Puede presentarse hasta en 40 % de los pacientes que reciben opioides por vía intramuscular o intravenosa, o en más de 60 % por vía intratecal o peridural.15-17
De la Torre y col5 señalaron un elevado porcentaje de náuseas y vómitos con la utilización del tramadol. Unlugenc y col7 y Yaddanapudi y col11, que realizaron estudios comparativos entre tramadol y morfina, también reportan la aparición de menos efectos en los grupos tratados con tramadol al igual que Ozalevli y col20 durante la tonsilectomia en niños. ]]>
Al igual que en el estudio Siddik-Sayyid y col21 refieren que los efectos colaterales más frecuentemente encontrados con el tramadol fueron las náuseas y los vómitos o uno de ellos.Con relación a la sedación, todos los autores relacionados anteriormente5,7,11,12,21 junto a Erolçay H y Yüceyar L22, la definen en sus análisis como un efecto sin significación estadística ni clínica en similitud a lo obtenido en esta investigación.
Se concluye que la descripción de la analgesia intravenosa continua con tramadol mostró estabilidad hemodinámica y respiratoria, la relación del opioide aplicado y el alivio del dolor agudo postoperatorio permitió un adecuado tratamiento del mismo a los pacientes intervenidos quirúrgicamente en cirugía traumatológica de urgencia con efectos colaterales menores por poseer menor afinidad por los receptores opioides que el compuesto original, la morfina.
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Recibido: 10 de mayo del 2009.
Aprobado: 2 de junio del 2009
Hospital General Docente "Ricardo Santana Martínez". Fomento. Sancti Spíritus. ]]>