Nuevas alternativas para la analgesia perioperatoria en cirugia cardiovascular: antecedentes
New alternatives related to perioperative analgesia in cardiovascular surgery: backgrounds
Dra. Maria Oslaida Agüero Martínez*, Dra. Rosa Jiménez Peneque**, Dr. Raúl Cruz Bouza***, Dr. Pedro Nodal Leyva****, Dra. Monika Pérez Rodriguez*****y Dr. Raúl García*****
* Especialista de II grado en Anestesiología y Reanimación. MsC. Profesora Auxiliar. Cardiocentro Hospital Hermanos Ameijeiras. Ciudad Habana. ]]>
** Dra. C. Profesora Titular en Metodología de La Investigación. Hospital Hermanos Ameijeiras. Ciudad Habana. Email: osly@infomed.sld.cu
RESUMEN:
Introducción: Como anestesiólogos, tenemos la obligación de proporcionales a nuestros pacientes una adecuada analgesia peri operatoria e inhibir la respuesta orgánica al estrés anestésico quirúrgico. En la cirugía cardiovascular esta respuesta proviene de dos hechos fundamentales: el trauma tisular y la circulación extracorpórea. Objetivos: Explicar las principales causas del dolor perioperatorio en la Cirugía Cardiovascular, así como la evolución en las técnicas utilizadas para su control. Desarrollo: Múltiples han sido las técnicas utilizadas para el control del dolor, en busca de la mejor opción. En los últimos años la utilización de las técnicas de anestesia _analgesia epidural e intratecal ha incrementado y a pesar de las controversias existentes, los beneficios relacionados con las mismas son superiores a los riesgos reportados. Conclusiones: La calidad de la analgesia que se logra con métodos anestésicos espinales ha resultado valida en cirugía cardiovascular para lograr una rápida recuperación e incorporación del enfermo a su vida familiar y laboral.
Palabras clave: Cirugía cardiovascular, Dolor perioperatorio, anestesia-analgesia epidural e intratecal.
Like anesthesiologists and out of a sense of duty, we must to provide to our patients of a appropriate perioperative analgesia and to inhibit the organic response to surgical anesthetic stress. In cardiovascular surgery this response comes from two fundamental facts: tissue traumatism and extracorporeal circulation.
Aims: To explain the main causes for its control.
Development: Many have been the techniques used to pain control in search of a better option. In last years the use of anesthesia-analgesia techniques (epidural and intrathecal) has increased, despite the present controversies, the benefits related to both are superior to reported risks.
Conclusions: Anesthesia quality with spinal anesthetic methods has been valid in cardiovascular surgery to achieve a fast recovery of patient and its incorporation into family and working life.
Key words: Cardiovascular surgery, perioperative pain, intrathecal and epidural anesthesia-analgesia.
INTRODUCCIÓN
La Anestesiología y Reanimación es una rama de la medicina que trata a los enfermos antes, durante y después de cualquier proceder quirúrgico por lo que en la actualidad no es inusual la denominación de Medicina Perioperatoria. Como anestesiólogos, tenemos la obligación de proporcionales a nuestros pacientes una adecuada analgesia peri operatoria e inhibir la respuesta orgánica que se desencadena como consecuencia del estrés anestésico quirúrgico, para así lograr minimizar los efectos adversos hemodinámicos (taquicardia, hipertensión, vasoconstricción), metabólicos (aumento del catabolismo) y hemostáticos (activación plaquetaria).1-2 ]]>
La historia natural del dolor en la cirugía cardiovascular (CCV) a través de los años, ha sido poco estudiada y minimizada sus consecuencias, sin embargo en la actualidad ha cobrado gran importancia la influencia que el mismo puede tener en la evolución e incidencia de complicaciones postoperatoria de los pacientes, así como en los costos hospitalarios.Fueron objetivos de este artículo explicar las principales causas del dolor peri operatorio en la CCV, así como la evolución en las técnicas utilizadas para su control.
DESARROLLO
En la CCV la respuesta al estrés anestésico quirúrgico proviene de dos elementos fundamentales:
· Trauma hístico
· Secuelas de la circulación extracorpórea.
El trauma hístico es el responsable del dolor agudo peri operatorio, el cual suele ser intenso y obtener un óptimo control del mismo resulta, de forma frecuente, algo difícil. Está asociado a la liberación de mediadores químicos y su intensidad es directamente proporcional a la extensión de la lesión. En el periodo perioperatorio son la esternotomía, toracotomía, pericardiotomía, inserción de cánulas venosas y arteriales y las disecciones vasculares, las principales causas del mismo.1-5
Varios estudios1,2,4,5 revelaron que el dolor es mucho más intenso en los tres primeros días del periodo post operatorio y que puede hacerse persistente (definido como el dolor que persiste de dos a tres meses posteriores a la cirugía) si se acompaña de traumatismo de nervios intercostales, fracturas costales, infección del esternón o de la herida quirúrgica y formación de escaras.
Por su parte el inicio de la circulación extracorpórea durante el periodo intraoperatorio produce un incremento de la respuesta hormonal al estrés que suele persistir en el periodo postoperatorio y contribuir a la aparición de isquemia miocárdica.2 ]]>
La anestesia para cirugía cardiaca ha evolucionado en los últimos 20 años. En la década de los sesenta, en los primeros días de la cirugía coronaria, los pacientes a los que nos enfrentábamos generalmente se encontraban en estadios terminales de una insuficiencia cardiaca, como secuela de su enfermedad isquémica, en tales circunstancias la inducción de la anestesia con tiopental y el mantenimiento de la misma con halotano (agentes más utilizados) era potencialmente peligroso por lo que se comenzó a utilizar para anestesia y la analgesia altas dosis de opioides, con ello se lograba conseguir una mejor estabilidad hemodinámica e intensa analgesia, pero se demostró que a pesar de disminuir la incidencia y severidad de la isquemia miocárdica tenia el inconveniente del efecto depresor de la respiración que provoca la necesidad de una ventilación mecánica muy prolongada, a demás de aumentar la incidencia de aparición de otros efectos adversos derivados de la administración de opioides.6,7El surgimiento de nuevos fármacos anestésicos, de corta duración de acción, permitió al anestesiólogo plantearse un nuevo enfoque en la conducta hacia estos pacientes y surgieron las técnicas conocidas como Fast-track (suspensión del apoyo mecánico ventilatorio y extubación de la vía aérea en un periodo de tiempo menor de 6 horas después de finalizado el procedimiento quirúrgico ) y ultra-fast track (suspensión del apoyo mecánico ventilatorio y extubación de la vía aérea una vez finalizada la cirugía en la sala de operaciones) . Dichas técnicas constituyeron uno de los puntos más discutidos debido a que por un lado disminuyen la incidencia de aparición de complicaciones pulmonares, renales, acortan el tiempo de extubación de los pacientes, pero por otro lado no proporcionan un adecuado control del dolor en el periodo post operatorio.6-10
Schwann 1 y Chaney2 en sus artículos hacen referencia a las principales limitaciones de las Múltiples técnicas de control del dolor utilizadas a través de los años en cirugía cardiovascular. Estas son:
Con estos antecedentes se retoma en nuestra especialidad el concepto de anestesia _ analgesia multimodal (Administración de dos agentes anestésicos u analgésicos por diferentes vías y con diferentes mecanismos de acción) que proporciona una analgesia superior con reducción de efectos adversos.11,2 ]]>
En esta revisión solo haremos referencia al empleo de la anestesia _analgesia epidural e intratecal.Según refirió Chaney2, la primera publicación sobre el empleo de anestesia y analgesia epidural en CCV fue en 1954. Posteriormente informó que en 1976 Hoar y colaboradores2, describieron el uso del catéter epidural en el periodo postoperatorio inmediato. Ya en 1987 Elbaj y Goldin describe la primera inserción del catéter antes del comienzo de la intervención quirúrgica. Desde esta fecha a la actualidad otras investigaciones clínicas 12-17 se realizaron con relevantes resultados.
Chaney 2, también describió que en 1980 Mathews y Abrams fueron los primeros en describir el uso de la analgesia intratecal para CCV y como continuidad del proceso se han publicado numeroso estudios 18-23 sobre las ventajas y desventajas de la administración de opioides y /o anestésicos locales por dicha vía.
Anestesia Analgesia Epidural (AAE). Sus beneficios se derivan de tres hechos básicos: de la analgesia intensa sin opioides sistémicos, de la abolición de la respuesta al estrés quirúrgico y de la reducción de la actividad simpática ó simpatectomía cardiaca. De estos tres aspectos esenciales, se derivan otras ventajas 2,12-17, dentro de las cuales tenemos:
· La anestesia epidural torácica alta es responsable de un bloqueo selectivo a nivel de los dermatomas torácicos T1-T5 que inhibe la inervación simpática del corazón, además de disminuir la liberación de aminas de la médula suprarrenal., con un efecto protector frente a la isquemia miocárdica. Se demostró que la isquemia puede ser provocada por la activación del sistema nervioso simpático y que la simpatectomía producida por el bloqueo de dichas fibras reduce la demanda de oxigeno del miocardio al disminuir la frecuencia cardiaca, las resistencias sistémicas, el retorno venoso sistémico y la presión arterial. Al mismo tiempo es capaz de aumentar la oferta de oxigeno al miocardio, aumentar el flujo sanguíneo a áreas isquemias mediante la vasodilatación de vasos coronarios epicardicos, redistribución de flujo coronario desde zonas subepicardicas a subendocardicas, lo que mejora también la perfusión de áreas con mayor riesgo isquémico e inhibición de la constricción distal a la estenosis coronaria mediada precisamente por el sistema simpático. Por último, reduce la tasa de oclusión precoz de injertos aortocoronarios. Es por ello que la anestesia epidural torácica ha sido utilizada satisfactoriamente en el tratamiento de la angina refractaria.24-28
· La analgesia intensa sin opioides sistémicos ó con un menor consumo de los mismos, proporciona una rápida recuperación de la conciencia y de la ventilación espontánea con mejoría de la función pulmonar, pues se facilita la fisioterapia respiratoria intensiva con una extubación precoz. La analgesia preventiva constituye también un atractivo más de las técnicas regionales en este campo.28,29
· La abolición de la respuesta al estrés quirúrgico es responsable de la menor liberación de hormonas catabólicas, lo cual reduce la pérdida de proteínas y favorece la recuperación del paciente. Elimina la respuesta inmunosupresora a la agresión quirúrgica con la consecuente reducción en la tasa de infecciones e impide la elevación de algunos marcadores de la hipercoagulabilidad (PAI-1inhibidor activador del plasminógeno), que se produce tras la agresión quirúrgica, con aumento de la actividad fibrinolítica.28,30
Estas ventajas que ofrece la AAE fueron demostradas también por Liu 31 en su meta-análisis ¨Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery¨, en el cual realizó un estudio detallado de 33 ensayos clínicos que incluyeron 1,846 pacientes, en un periodo comprendido entre 1996 y el 2004.
Anestesia Analgesia Intratecal (AAI). El espacio subaracnoideo no es farmacocineticamente homogéneo, posee un flujo lento de fármacos en el liquido cefalorraquídeo, esto combinado con un rápido consumo de los tejidos intratecales, resulta en grandes gradientes del fármaco dentro del espacio y estos gradientes repercuten en la dosis y seguridad de la inyección subaracnoidea. Cuando un fármaco se inyecta directamente en él, su distribución es muy diferente a si es inyectado en el espacio epidural. Esta distribución se ve afectada por cuatro componentes anatómicos: ausencia de grasa, no es necesario que el fármaco atraviese la duramadre en dirección a la medula espinal, el espacio subaracniodeo no tiene un plexo venos tan importante como el espacio epidural y por último el líquido cefalorraquídeo permite que los agentes hidrosolubles tengan una migración rostral por efecto de masa o siguiendo la circulación del mismo. En cambio los fármacos liposolubles, se fijan rápidamente en los componentes lìpidicos de la médula y ello favorece un tiempo de latencia breve, una corta duración de acción y una menor migración rostral. 18
En la literatura revisada 19-32 existen aspectos controversiales. Hay autores que plantean que la administración intratecal de opioides tiene ventajas inferiores a la analgesia epidural, en el paciente cardioquirùrgico y concluyen que dicha administración solo produce analgesia perioperatoria limitada en el tiempo, sin otros beneficios clínicos adicionales en la morbimortalidad. Otros coinciden en que esta técnica es más simple, fiable, no necesita la colocación de un catéter y además proporciona una intensa analgesia perioperatoria. ]]>
Los anestésicos locales utilizados por esta vía son más efectivos que los opioides para atenuar la respuesta del organismo al estrés anestésico quirúrgico, pero los cambios hemodinámicos bruscos, asociados con el bloqueo que producen, hacen que el uso de los mismos en el espacio intratecal para la cirugía cardiovascular ( CCV), sea aún motivo de controversias.Desventajas de la administración epidural de anestésicos locales.2 La complicación más frecuente es la hipotensión arterial. El bloqueo epidural torácico alto (T1-T5) producido puede disminuir la presión arterial media, mediado por la simpatectomía cardiaca que produce. Es de vital importancia el tratamiento preventivo de esta complicación y el mismo se logra con la administración del anestésico local en concentraciones intermedias, dosis fraccionadas en el tiempo y de forma lenta. No debemos olvidar que en el caso de pacientes sometidos a revascularización miocárdica, una vez instaurada la hipotensión, el uso de alfa adrenérgicos ocasiona vasoconstricción no solo en los vasos nativos, sino también en los injertos y esto a su vez disminuye aún más el flujo sanguíneo coronario.
Desventajas de la administración Epidural e intratecal de opioides2,33,34 Los efectos indeseables más frecuentes son: prurito, nauseas, vómitos, retención urinaria y depresión respiratoria. El más común de ellos es el prurito y el más importante y temido, la depresión respiratoria que se produce fundamentalmente con la administración intratecal debido a la migración rostral del opioide en el liquido céfalo raquídeo, con la subsecuente estimulación de receptores opiáceos, situados en cisternas y puente.
Se debe tener en cuenta que la magnitud de la depresión respiratoria esta influenciada por varios factores:
· Liposolubilidad del opioide utilizado: Los menos liposolubles tiene un comienzo de acción lento (morfina) y producen una depresión respiratoria que ocurre horas después de administrado. Sin embargo no sucede así con la administración de fentanil y remifentanil que son más liposolubles con breve comienzo de acción.
Riesgo de desarrollo de hematoma espinal. Probablemente el mayor obstáculo y uno de los aspectos más controversiales, para la aplicación de cualquiera de estos dos métodos anestésicos multimodales, es la posibilidad de aparición de un hematoma epidural sintomático, complicación posible en todas las técnicas que impliquen punción del neuroeje con anticoagulación posterior completa ó incompleta, como sucede en la cirugía cardiaca. Durante todos estos años se han realizado estudios 2, 6, 35-39 para tratar de determinar el riesgo de aparición de esta complicación neurológica y se conoce que los riesgos máximos con un índice de confianza de 96 % son de 1/ 5,700 para la anestesia regional espinal subaracnoidea y de ½,000 para la anestesia epidural torácica, mientras que los riesgos mínimos son de 1/220,000 y de 1/150,000 respectivamente. El riesgo real está probablemente entre estos dos valores. Se documentó en estos estudios clínicos 40-42, la seguridad de administrar anestesia y analgesia neuroaxial en pacientes anticoagulados. La conducta de los mismos se basa en la relación entre el momento apropiado para colocar la aguja y retirar el catéter, con el tiempo en que se administró el fármaco anticoagulante. ]]>
Algunos de estos autores coinciden en el riesgo de formación del hematoma incrementa cuando la instrumentación epidural o intratecal se realiza antes de la heparinizaciòn sistémica. En respuesta a este tópico la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor (ASRA), en su segunda conferencia de consenso de opinión sobre anestesia neuroaxial y anticoagulación, emitió una serie de recomendaciones e instrucciones que constituyen medidas de seguridad y se crearon para mejorar la calidad en el cuidado de este tipo de pacientes y las mismas deben ser seguidas estrictamente por todos los investigadores del tema.39En resumen se puede decir que las técnicas de AAE y AAI constituyen un pilar importante, en la actualidad, para el tratamiento del dolor perioperatorio y la atenuación de la respuesta del organismo al estrés anestésico quirúrgico en los pacientes programados para cirugía cardiaca; pues a pesar de las controversias existentes, los beneficios relacionados a las mismas son superiores a los riesgos.
Se concluye que una adecuada analgesia perioperatoria es vital para garantizar la evolución favorable en nuestros pacientes, con ello se logra disminuir la morbimortalidad, las estadías hospitalarias y los costos. Múltiples son las técnicas que se han desarrollado para alcanzar este objetivo, pero la calidad de la analgesia que se logra con los métodos anestésicos multimodales que utilizan el espacio epidural o intratecal están científicamente avalados y se demostró que en la CCV constituyen nuevas alternativas para lograr una rápida recuperación e incorporación del enfermo a su vida familiar y laboral, a pesar de los riesgos descritos.
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Artículo recibido: Abril 9, del 2009