Morbilidad y mortalidad del paciente geriátrico intervenido de urgencia

]]> MSc. Dr. Rubén Yora Orta, MSc. Dr. Omar Seguras LLanes, MSc. Dra. Lidia Aurora Rivas Pardo, MSc. Dra. Dania Yusimí Pompa Rodríguez

Hospital General Docente "Leopoldito Martínez". La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: la elevación de la expectativa de vida de la población se deduce por el aumento de pacientes que se operan en edades superiores a los 60 años, y una gran cantidad lo hace de manera urgente.
Objetivo: describir la morbilidad y la mortalidad anestésicas de origen cardiovascular, en el paciente geriátrico intervenido quirúrgicamente de urgencia.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal de 123 pacientes mayores de 60 años en el Hospital General Docente "Leopoldito Martínez", durante el período comprendido entre enero de 2010 y diciembre de 2011. Los datos fueron recogidos de las historias clínicas y los protocolos de anestesia.
Resultados: se presentaron antecedentes patológicos cardiovasculares en 34,1 % de los pacientes y predominó la hipertensión arterial en 15,4 %. El factor de riesgo más frecuente fue el hábito de fumar (26,8 %), y la herniorrafia fue la intervención más practicada en urgencia (33,3 %). El método anestésico más empleado fue la anestesia general, en 68,3 % de los casos, y dentro de ella, la anestesia general orotraqueal. Las complicaciones cardiovasculares fueron más frecuentes y ocurrieron en el período transoperatorio. Fallecieron 5 pacientes (4,1 %) y ninguna muerte fue imputable al proceder anestésico. ]]> Conclusiones: la morbilidad anestésica de origen cardiovascular en el paciente geriátrico intervenido quirúrgicamente de urgencia tuvo relación directa con la mortalidad.

Palabras clave: paciente geriátrico, morbilidad y mortalidad cardiovasculares, cirugía de urgencia.

ABSTRACT

Introduction: as a result of the increase in life expectancy, more patients aged over 60 undergo surgery, and a large number of them undergo emergency surgery.
Objective: describe anesthetic morbidity and mortality of cardiovascular origin in geriatric patients undergoing emergency surgery.
Methods: a prospective longitudinal descriptive study was conducted of 123 patients aged over 60 at Leopoldito Martínez General Teaching Hospital from January 2010 to December 2011. The data were collected from medical records and anesthesia protocols.
Results: 34.1 % of the patients had a history of cardiovascular disease, and arterial hypertension was predominant in 15.4 %. Smoking was the most frequent risk factor (26.8 %), and herniorrhaphy was the most common emergency intervention (33.3 %). The anesthetic method most frequently used was general anesthesia (68.3 %), with a predominance of general orotracheal anesthesia. Most cardiovascular complications appeared during the transoperative period. Five patients died (4.1 %), with no death attributable to the anesthetic procedure applied.
Conclusions: a direct relationship was found between anesthetic morbidity of cardiovascular origin and mortality in geriatric patients undergoing emergency surgery.

Key words: geriatric patient, cardiovascular morbidity and mortality, emergency surgery.

INTRODUCCIÓN

Actualmente habitan en Cuba más de 1 977 161 personas con 60 años o más, lo que representa el 17,5 % del total de nuestra población, de ellas 52,9 % son mujeres y 47 % hombres. La provincia Mayabeque cuenta con 66,930 habitantes con más de 60 años, lo que representa 17,4 % de su población.¹

Estas cifras pueden dar una idea del incremento de pacientes ancianos atendidos, léase por enfermedades quirúrgicas para procederes mayores, tanto electivos como urgentes. Todo lo anterior ha condicionado que la anestesiología en el paciente geriátrico adquiera vital importancia.²

La edad es un predictor de aumento de la morbilidad y la mortalidad operatorias y, se considera que por encima de los 70 años aumenta el riesgo quirúrgico, lo que constituye un factor importante como causa de complicaciones relacionadas con el acto quirúrgico. Por tanto, se ha reconocido la influencia de la anestesia y la cirugía en las complicaciones de los pacientes ancianos.²

Los avances científicos actuales en anestesiología han hecho posible la ejecución de numerosas intervenciones quirúrgicas en pacientes ancianos, que antaño no hubiesen sido posible.³

El índice de procedimientos quirúrgicos en adultos aumenta con la edad. Se practican cerca de 136 intervenciones por cada 100,000 habitantes en personas de 45 a 64 años de edad, pero estos aumentan a 190 por cada 100,000 en aquellos de 75 años en adelante.⁴ ]]> Se acepta que a partir de la sexta década de la vida, debido al proceso de envejecimiento natural y las enfermedades coexistentes, disminuye la capacidad de reserva funcional de diversos órganos y sistemas del cuerpo humano, por lo que se espera un alto riesgo de complicaciones relacionado con los procederes anestésicos; influyen en esto además, el diagnóstico de la enfermedad que aqueja al paciente por el cual se va a intervenir quirúrgicamente. La mortalidad general de una población quirúrgica se sitúa aproximadamente en 1:3 000 pacientes. Los estimados de mortalidad por causa anestésica han disminuidos de 6,3:10 000 a 0,5-1:10 000 en las estadísticas actuales más ampliadas.^5,6

El índice cardíaco disminuye 1 % por año a partir de los 30 años. El volumen y peso del corazón aumenta un gramo por año, a expensas del aumento de tamaño de las células miocárdicas y el tejido fibroso. Las células más sensibles son las del marcapaso sinusal, de las cuales, a los 80 años sólo quedan un 10 %. Los ancianos pueden desarrollar cierto grado de hipertrofia concéntrica; para mantener el volumen sistólico aumenta la precarga y se reduce la frecuencia cardiaca así, el ventrículo izquierdo engrosado, puede mantener el gasto cardíaco. El volumen sistólico como tal, no se altera con la edad. El gasto cardíaco está levemente disminuido pero en relación a la disminución de la masa corporal, se ve disminuido 1 % anual a partir de los 45 años. En los casos del paciente encamado, el gasto cardíaco es menor que en aquellos que deambulan. El anciano tolera muy mal la hipovolemia, pues tienen disminuido la adaptabilidad del ventrículo izquierdo. Prácticamente todas las drogas anestésicas disminuyen en cierto grado el gasto cardiaco. El corazón del anciano, que está mecánicamente comprometido, lo predispone a los efectos hipotensores de las drogas anestésicas. El corazón tiene disminuida la respuesta de los betarreceptores, por lo que no responde a aumentos de la frecuencia, sino que aumenta el volumen sistólico ante un aumento de la demanda, que se puede compensar ante demandas ligeras o moderadas de un gasto cardíaco mayor.^6-8

Si se revisan los informes estadísticos se ha podido deducir que casi un tercio de las muertes se atribuyen de forma arbitraria a la anestesia; por ello la frecuencia aproximada en relación con la anestesia es de una muerte por cada 3 000 a 5 000 anestesias. Muchos autores concluyeron que la proporción de operaciones electivas es superior a las de urgencia en todos los grupos de edades y que las complicaciones aumentaron de 1,2 % en los operados electivos hasta 7 % en los intervenidos de urgencia, lo que guarda relación con el incremento del riesgo quirúrgico.⁹

Por todo lo antes expuesto, se realizó esta investigación con el objetivo de identificar la morbimortalidad anestésica de origen cardiovascular en el paciente geriátrico intervenido quirúrgicamente de urgencia.

RESULTADOS

Se investigaron un total de 123 pacientes mayores de 65 años que recibieron anestesia para distintos procederes de cirugía mayor de urgencia. De los cuales, 64 correspondieron al sexo femenino (52,1 %) y 59 (47,9 %) al masculino. El promedio de edades fue de 74,2 años (límites de 65 a 101 años).

De esta muestra se evidenció como 48 pacientes (39,2 %) clasificados con ASA III y 39 (31,7 %) con ASA IV, que representó un total de 70,9 %; fueron intervenidos de urgencia. El riesgo anestésico-quirúrgico fue clasificado de regular en 25 pacientes (20,4 %) y malo en 91 (73,9 %), en correspondencia con las características de los enfermos y el carácter de la intervención.

La tabla 1 muestra los antecedentes preoperatorios y los factores de riesgo cardiovascular asociado. Del total de pacientes, 42 padecían enfermedades cardiovasculares (34,1 %) y 19 pacientes (15,4 %) hipertensión arterial. Estas afecciones estuvieron frecuentemente asociadas al hábito de fumar (26,8 %), la obesidad (9,7 %), mientras 8 padecían Diabetes Mellitus, cifra que representó 6,5 % del total de pacientes. Un detalle importante es el hallazgo de anemia en 18 enfermos (14,6 %). ]]>

En la tabla 2 se señalan los diagnósticos preoperatorios, en los cuales predominaron las intervenciones a nivel del abdomen en 84 pacientes (68,3 %) y de ellas la más frecuente fue la herniorrafia inguinal realizada en 41 (33,3%) de ellos.

Las complicaciones cardiovasculares perioperatorias, según la técnica anestésica empleada se muestran en la tabla 3. La anestesia general se empleó en 84 pacientes (68,3 %) de los 123 estudiados, predominó la técnica endotraqueal (64,2 %). La anestesia regional se utilizó en 31,7 % de las operaciones (39 pacientes) con predominio de la técnica subaracnoidea.

Del total de pacientes, no se complicaron 24 del grupo anestesia general y 12 del grupo anestesia regional.

A continuación, se exponen las complicaciones cardiovasculares perioperatorias (tabla 3).

  ]]> La distribución de fallecidos, según grupos etáreos, estado físico y técnica anestésica, se muestra en la tabla 4.

DISCUSIÓN

Varias enfermedades cardiovasculares pueden concomitar en un mismo paciente, lo que exige en muchas ocasiones su control con acciones intensivas antes de la cirugía.¹⁰

Se compararon los resultados de esta serie con los de Lauven y otros¹¹ donde el 58,1 % de sus pacientes estaban comprendidos en ASA III a V, mientras que en éste estudio esta cifra fue considerablemente mayor (75,7 %). La clasificación del estado físico de la ASA se correlacionó con la incidencia de complicaciones intraoperatorias.

Villareal y otros¹² expresaron que un 70 % de los pacientes quirúrgicos de la tercera edad tienen antecedentes patológicos importantes y por tanto el riesgo aumenta 3 veces más. Estos autores también señalaron que concomitan varios padecimientos en 78 % de los casos hasta 4 y en un 13 % hasta 6 enfermedades.

Las intervenciones quirúrgicas de acuerdo a su localización topográfica se muestran en la tabla 2, donde predominaron las intervenciones a nivel del abdomen en 84 pacientes (52,8 %). De ellas la más frecuente fue la herniorrafia inguinal que fue realizada en 41 (25,3 %) de ellos con anestesia subaracnoidea. Este tipo de procedimiento no está contraindicado de forma absoluta en el anciano intervenido de urgencia.¹⁰ La anestesia intratecal ocupa un lugar importante en la práctica y muchos autores recomiendan este método en el paciente geriátrico, como técnica única^11-13 o combinada con la epidural sobre todo para procederes ortopédicos. Los bloqueos para la cirugía de urgencia tanto de miembros superiores como inferiores, son una indicación importante, sobre todo para la sutura de tendones o los procederes de amputación de dedos o curas bajo anestesia.¹⁴

Las complicaciones cardiovasculares transoperatorias se presentaron en 84 pacientes (70,7 %) con predominio de la hipotensión arterial en el grupo que recibió anestesia regional (30,7 %). La hipertensión arterial fue más frecuente en el grupo que recibió anestesia general (20,2 %). Según Fernández y otros¹² las complicaciones intraoperatorias más frecuentes fueron las cardiovasculares. ]]> Dentro de los trastornos del ritmo, el más frecuente durante anestesia regional fue la bradicardia, que se observó en 11 pacientes (28,2 %); en los que recibieron anestesia general, tanto la bradicardia como la taquicardia se comportaron de forma similar con 13 y 14 pacientes respectivamente (16,6 y 15,4 %). Ocurrió parada cardiaca durante el periodo intraoperatorio en 2 pacientes bajo anestesia general, que fueron reanimados exitosamente y su evolución posterior fue satisfactoria -no estuvieron dentro de los 5 fallecidos posteriores-. Se ha señalado que el riesgo de parada cardiaca es mayor durante la anestesia general, pero es necesario señalar que las operaciones más complejas y riesgosas se realizan habitualmente con ese método y además, frente a un estado físico precario casi siempre es el seleccionado; por lo que el riesgo de parada cardiaca está más ligado a las condiciones preoperatorias del paciente que al método anestésico empleado.^11,12

Durante el posoperatorio estas complicaciones también fueron frecuentes, y la hipotensión arterial ocupó el primer lugar con 8 pacientes (6,5 %); la hipertensión arterial le siguió en orden de frecuencia con 7 (5,6 %). En el campo de la anestesiología se considera que la edad (por encima de los 70 años) es un factor de riesgo^7,14 aunque la edad por sí sola no contraindica ningún procedimiento quirúrgico.

Debido a ello, en instituciones foráneas se han establecido programas de evaluación de la calidad de la atención anestésica. Algunos autores consultados^9,11 le dan un gran valor a la edad como factor de riesgo junto al estado físico, a los que añade el tipo de anestesia y cirugía, así como la duración del tiempo quirúrgico.

En nuestra serie hubo 5 defunciones (tabla 4). Ninguna de ellas ocurrió dentro del período intraoperatorio. A 4 de estos pacientes fallecidos se administró anestesia general endotraqueal y 1 recibió anestesia subaracnoidea. Como causa directa de muerte ocurrió el tromboembolismo pulmonar en 2 pacientes durante el período posoperatorio mediato (72 horas después) y 3 pacientes fallecieron por peritonitis exudativa severa. Ninguna de las muertes estuvo relacionada con la anestesia. La mortalidad en nuestro estudio fue del 4,1 %, considerándose baja.

Villareal⁷ estudió 300 pacientes consecutivos de todas las especialidades, de los cuales 90 fueron intervenidos de urgencia e informó una mortalidad del 7,7 %. De acuerdo a la clasificación de la ASA, en esta serie la mortalidad ocurrió a partir del estado físico III, con 1 fallecido (2,1 %). La mortalidad aumentó según se incrementó la clasificación de la ASA. El grado IV tuvo 2 fallecidos (5,1 %) y 2 (33,3 %) para el grado V. De los clasificados como Regular falleció el 1 (4 %), mientras que de los pacientes con riesgo Malo fallecieron 4 (4,4 %). En esta casuística, 4 ancianos que habían recibido anestesia general fallecieron (4,7 %).

Se concluye que el paciente geriátrico de urgencia constituye un paciente de alto riesgo; sin embargo, la morbilidad cardiovascular de los pacientes operados de urgencia no tuvo relación directa con la mortalidad.

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Recibido: 12 de enero de 2012
Aprobado: 9 de abril de 2012.

Correspondencia:

MSc. Dr. Rubén Yora Orta. Hospital General Docente "Leopoldito Martínez". La Habana, Cuba.

E mail: ruben.yora@infomed.sld.cu ]]> 1 MINSAP 2010 2 1993 40 2 2 61-8 3 2005 39 879-92 4 2011 34 ^sSupl 1 ^sSupl 1 Supl 1 5 6 2006 25 ^ssuppl 1 ^ssuppl 1 suppl 1 3-9 7 1990 44 235-7 8 2009 F eb 31 1 1 9 2011 23 55-63 10 2009 A br 8 1 1 11 2009 8 2 2 12 2006