ARTÍCULO ORIGINAL

Bloqueos de nervio periférico para el dolor posoperatorio de artroscopia de cadera

Peripheral nerve block for the postoperative pain relief after arthroscopy of the hip

Dr. Jorge Jaime Márquez Arábia, Dr. Carlos Eduardo Restrepo Garcés, William Henry Márquez Arábia

]]> Clínica "Las Américas". Medellín, Colombia.

RESUMEN

Introducción: el tratamiento del dolor posoperatorio de la artroscopia de cadera es un reto y no se conocen estudios relacionados con su tratamiento basado en bloqueos regionales.
Objetivo: determinar el comportamiento del dolor posoperatorio y la satisfacción de los pacientes tratados por artroscopia de cadera con bloqueo femoral, bloqueo del plexo lumbar o infiltración intraarticular.
Métodos: se revisaron prospectivamente todos los registros anestésicos de 61 pacientes que requirieron artroscopia de cadera bajo anestesia general utilizando bloqueo femoral con 0,3 mL/kg de levobupivacaína al 0,375 %, bloqueo del plexo lumbar con 0,4 mL/kg de levobupivacaína al 0,375 % o infiltración intraarticular con 20 mL de bupivacaína al 0,5 %. Se revisaron los datos de dolor posoperatorio evaluados con escala visual análoga a los 15, 30, 60 y 120 minutos y a las 24 horas; la satisfacción del paciente en el momento del alta hospitalaria y a las 24 horas, el bloqueo motor y sensitivo y la necesidad de morfina en el posoperatorio.
Resultados: el grupo tratado con infiltración intraarticular presentó los niveles de dolor más altos en casi todos los momentos evaluados. Comparado con el bloqueo del plexo lumbar, más pacientes del grupo bloqueo femoral presentaron niveles mayores de dolor en casi todos los momentos. De los pacientes del grupo tratado con infiltración intraarticular 55 % recibieron morfina en algún momento del posoperatorio, así como 28,5 % del grupo bloqueo femoral y 15 % del grupo bloqueo del plexo lumbar. El nivel de satisfacción de los pacientes fue alto y similar en los tres grupos.
Conclusión: la analgesia posoperatoria para artroscopia de cadera fue mejor con bloqueo del plexo lumbar comparado con el bloqueo femoral o la infiltración intraarticular.

Palabras clave: bloqueo plexo lumbar, bloqueo femoral, infiltración articular, artroscopia de cadera.

Key words: lumbar plexus block, femoral block, intra-articular infiltration, arthroscopy of the hip.

INTRODUCCIÓN

En múltiples centros, la artroscopia de cadera se realiza para el diagnóstico y tratamiento de múltiples enfermedades dolorosas de la cadera; una de ellas es el pinzamiento femoroacetabular (PFA) y existe evidencia creciente para soportar esta técnica quirúrgica, además de ser el método con menos complicaciones y rehabilitación más rápida.^1,2

La artroscopia de cadera generalmente se hace en forma ambulatoria y el tratamiento del dolor posoperatorio, reportado como severo (escala visual análoga 8/10 a 10/10) en algunos centros,³ en la práctica clínica se ha ofrecido mediante la aplicación intravenosa única o combinada de analgésicos no opioides, opioides, antiinflamatorios no esteroideos y Analgesia Controlada por el Paciente (PCA). Muchos pacientes requieren dosis considerables de opioides en la sala de recuperación posanestesia, sin mejoría del dolor en muchos casos, que conllevan a efectos adversos y retardo en el alta del área quirúrgica; además algunos pacientes llegan a ser opioide-dependientes en el posoperatorio, complicando el tratamiento del dolor.^3,4

Aunque se han publicado varios artículos acerca del tratamiento del dolor posprótesis total de cadera, con la utilización de diferentes modalidades, bien sea analgesia intravenosa, analgesia epidural o diferentes bloqueos nerviosos con tendencia a mejor respuesta y perfil de seguridad con el uso de estos⁵ se conoce pocos artículos publicados sobre analgesia posoperatoria para artroscopia de cadera; el primero mediante aplicación de bloqueo paravertebral lumbar con un buen resultado en 2 pacientes,³ el segundo describe el dolor y los requerimientos de opiáceos después de una anestesia general balanceada con infiltración articular⁶ y el tercero analiza la analgesia posoperatoria de acuerdo al tipo de infiltración articular que se realice.⁷ No conocemos a nivel mundial, artículos de investigación publicados relacionados con el tratamiento del dolor posoperatorio mediante bloqueo nervioso periférico en pacientes sometidos a artroscopia de cadera. Por lo tanto, el objetivo del estudio fue determinar los niveles de dolor posoperatorio y la satisfacción de los pacientes tratados con artroscopia de cadera por PFA con bloqueo del nervio femoral, bloqueo del plexo lumbar o infiltración intraarticular.

MÉTODOS

Estudio descriptivo prospectivo para caracterizar el alivio del dolor postoperatorio con bloqueo femoral guiado con ecografía, bloqueo del plexo lumbar con neuroestimulador o infiltración intraarticular en todos los pacientes con PFA tratados con artroscopia de cadera bajo anestesia general en la Clínica "Las Américas, de Medellín", desde febrero de 2010 a marzo de 2011. Se diseñó un formato de recolección de información que se llenó en el perioperatorio que se anexó a la historia clínica y contenía las siguientes variables: edad, sexo, tipo de técnica anestésica (bloqueo femoral, lumbar o infiltración articular), tiempo quirúrgico, lateralidad, Escala visual análoga de dolor (de 1 a 10; leve: 1-3, moderado: 4-6, severo: 7-10) a los 15 minutos, 30 minutos y a la 1ª, 2ª y 24 horas, escala de satisfacción (de 1 a 10) orientada hacia el dolor posoperatorio al alta y a las 24 horas, bloqueo motor (sí: completo, no: incompleto), bloqueo sensitivo (sí: completo, no: parcial o ausente), necesidad de morfina y complicaciones secundarias al bloqueo. A los pacientes se les realiza antes de la artroscopia bajo sedación con midazolam 1-2 mg intravenosos cualquiera de las tres técnicas mencionadas antes de la inducción y mantenimiento de la anestesia general que consistía en remifentanilo 0,01 µg/kg/min, lidocaína 1 mg/kg iv, propofol 2 mg/kg iv, rocuronio 0,5 mg/kg iv, dexametasona 4 mg iv y sevorane balanceado con el remifentanilo; 40 minutos antes de terminar el procedimiento quirúrgico se aplicaban 75 mg iv de diclofenaco y 1 g iv de dipirona. Los bloqueos o la inyección intraarticular se realizaban siguiendo las recomendaciones de las sociedades de anestesia regional^8,9 utilizando las técnicas y dosis siguientes:

· Bloqueo femoral guiado por ecografía: El principio de la técnica es abordar el nervio femoral en el triángulo crural, inmediatamente por debajo del ligamento inguinal. El paciente se posiciona en decúbito supino con la cadera en una abducción moderada (10-20º), la rodilla ligeramente flexionada y el pie en reposo. Previa antisepsia del área inguinal y aplicación de gel se utilizó un transductor de ultrasonido de alta frecuencia buscando localizar las estructuras neurovasculares con énfasis en el nervio femoral cuya ecotextura se caracteriza por fascículos hipoecoicos alrededor del tejido conectivo hiperecoico y con la técnica «en plano» se avanza la aguja de 50 mm hasta dicho punto y se aplica sin sentir resistencia significativa y visualizando la diseminación del anestésico local (0,3 mL/kg de levobupivacaína al 0,375 %)

· Bloqueo del plexo lumbar con neuroestimulador: El paciente se posiciona en decúbito lateral sobre el lado contralateral al que se bloquea, con la cadera y las rodillas flexionadas 50-70º. El punto de punción se sitúa 4 cm lateral a la intersección de la línea intercrestal y línea media sobre las apófisis espinosas. Previa antisepsia de la zona lumbar e infiltración local se avanza la aguja de 100 mm perpendicularmente a la piel progresando a través del cuadrado lumbar con una intensidad inicial de 1,5 mA, una frecuencia de 2 Hz y una duración de 100 ms hasta obtener contracción del cuadriceps, disminuyendo posteriormente la intensidad hasta 0,5-0,7 mA; en ese punto se inyectan sin sentir resistencia significativa 0,4 mL/kg de bupivacaína al 0,375 % realizando aspiraciones con frecuencia ]]> · Infiltración intraarticular: Después de preparar la piel con solución antiséptica, con el paciente en posición de rotación externa de cadera, se identifica el espacio articular de la cadera en un punto 5 cm lateral a la arteria femoral, justo por debajo del ligamento inguinal y en este punto se introduce la aguja y se aplican 20 mL de bupivacaína al 0,5%.

En la institución se trasladan a recuperación los pacientes y se evalúan las variables mencionadas. Todos los pacientes reciben analgesia en casa con un compuesto de acetaminofén 500 mg con codeína 30 mg, una tableta cada 6 horas y etoricoxib 120 mg diarios por vía oral.

Análisis estadístico. Se recolectó la información en una base de datos en Microsoft Excel 2010 y se utilizó el programa SPSS versión 16 para el análisis estadístico. Se utilizó estadística descriptiva básica para reportar los resultados. Para las variables continuas (edad, tiempo quirúrgico) se utilizaron los estadísticos descriptivos de tendencia central (media) y de dispersión (mínimo, máximo y desviación estándar). Para las no continuas (género, lateralidad, escala de percepción del dolor, necesidad de morfina, bloqueo motor y sensitivo, y nivel de satisfacción) se utilizaron los estadísticos de frecuencia y porcentaje.

RESULTADOS

Desde febrero de 2010 a marzo de 2011 se realizó a 61 pacientes artroscopia de cadera para el tratamiento de pinzamiento femoroacetabular; 57,4 % fueron mujeres y casi la mitad se hizo en cada cadera. La edad promedio de los pacientes fue 40,1±11,5 años (entre 12 y 63). En promedio los procedimientos tomaron 88,43 ± 20,94 minutos y los tiempos son muy similares en los tres grupos (tabla 1).

Tabla 1. Características de los pacientes tratados con artroscopia de cadera

Fuente: Datos tomados del protocolo de anestesia

Casi la misma cantidad de pacientes recibieron bloqueo del nervio femoral (34,43 %), bloqueo de plexo lumbar (32,8 %) o infiltración articular (32,8 %). No se aprecia diferencia relevante en la distribución de las variables de edad, sexo, lateralidad y tiempo quirúrgico entre los 3 grupos de analgesia ni diferencias intragrupo (tabla 1).

Dolor posoperatorio. El grupo que recibió infiltración intraarticular (IA) presentó los niveles de dolor más altos en casi todos los momentos evaluados: a los 15 minutos de la cirugía, 45 % de los pacientes que recibieron IA presentaron dolor moderado o severo comparado con 19 % de los pacientes con bloqueo del nervio femoral (BF) y 15 % de los pacientes con bloqueo del plexo lumbar (BL); ninguno de los pacientes con BF o BL presentó dolor severo en ese momento. Transcurridos 30 minutos después del procedimiento quirúrgico, 30 % y 5 % de los pacientes que recibieron IA presentaron dolor moderado y severo, comparado con el 28,5 % y 4,7 % de los pacientes con BF y 20 % y 0 % de los del grupo BL, respectivamente. A la hora y a las 2 horas menos pacientes del grupo BL presentaron dolor moderado comparados con los otros 2 grupos (tabla 2). A la hora, 2 horas y 24 horas no se presentó dolor severo en ninguno de los grupos y a las 24 horas el dolor fue leve en todos los pacientes independientemente de la técnica analgésica aplicada. Comparado con el BL, más pacientes del grupo BF presentaron niveles mayores de dolor en casi todos los momentos (tabla 2).

Requerimientos de morfina. Las necesidades de morfina en algún momento del posoperatorio fueron mayores en el grupo IA (55 % de los pacientes) que en el BF (28,5 % de los pacientes) y mayores que en el grupo BL (15 % de los pacientes). La primera dosis de morfina fue más temprana y en más pacientes en el grupo IA. Comparado con el grupo BL, más pacientes del grupo BF recibieron morfina durante la primera hora (28,6 % vs 15 %). Ningún paciente, independientemente del grupo, recibió morfina a las 24 horas de la cirugía y ninguno de los grupos BF y BL después de la primera hora.

Bloqueo motor y sensitivo. El grupo de pacientes que recibieron infiltración intraarticular presentó menor bloqueo motor (10 % IA, 90,5 % BF, 95 % BL) y sensitivo (IA 50 %, BF 85,7 %, BL 80 %) comparado con los otros dos grupos.

Niveles de satisfacción. El nivel de satisfacción de los pacientes fue alto y similar en los tres grupos: en el momento del alta fue de 8 o más en 95 %, 95 % y 100 % de los grupos IA, BL y BF, respectivamente; a las 24 horas fue de 9 o más en 100 % de los pacientes independientemente del tipo de analgesia recibida. No hubo complicaciones relacionadas con el uso de los bloqueos.

  ]]> DISCUSIÓN

Los bloqueos nerviosos constituyen un recurso útil para mejorar la analgesia y para el tratamiento del dolor posoperatorio de varios procedimientos ortopédicos dolorosos, entre estos los de la articulación de la cadera.⁵

No se conocen investigaciones que estudien el comportamiento de la analgesia posoperatoria en pacientes tratados con artroscopia de cadera bajo anestesia general balanceada y con bloqueos del nervio femoral o del plexo lumbar; el presente estudio encontró que la analgesia posoperatoria para artroscopia de cadera parece ser mejor con el bloqueo del plexo lumbar en comparción con el bloqueo femoral o la infiltración intraarticular; ningún paciente presentó dolor severo y menos pacientes presentaron dolor moderado comparado con el bloqueo femoral y la IA.

Las diferencias anatómicas pudieran explicar las discordancias en la efectividad analgésica entre el bloqueo del plexo lumbar y el del nervio femoral; la articulación de la cadera está inervada principalmente por ramas del plexo lumbar (femoral, obturador y femorocutáneo lateral) y el nervio ciático.

Algunos estudios clínicos y radiográficos han demostrado la incapacidad del bloqueo del nervio femoral para proporcionar bloqueo simultáneo de las tres ramas principales del plexo lumbar, especialmente el nervio obturador,^10-12 en cambio, el del plexo lumbar brinda un bloqueo más consistente de esas ramas.¹⁰

De manera complementaria a los resultados de 2 estudios que encuentran mejorías parciales y/o transitorias en el dolor posoperatorio de artroscopia de cadera de acuerdo a si se infiltra periportal o intraarticular ^6,7 y a un estudio aleatorizado que comparó la analgesia posoperatoria entre 13 pacientes que recibieron 20 mL de bupivacaína al 0,25 % a través del trocar al final de la cirugía y 13 con 20 mL de solución salina al 0,9 % encontrando menor escala visual análoga de dolor en el primer grupo,¹³ en el presente estudio los pacientes que recibieron infiltración intraarticular presentaron los niveles de dolor más altos en casi todos los momentos evaluados. Además, se ha relacionado el uso de anestésicos locales intraarticulares con daño del cartílago y con mejoría incompleta en el dolor posoperatorio en pacientes sometidos a artroscopia de cadera.⁶

Con excepción de 2 casos publicados sobre analgesia posoperatoria para artroscopia de cadera utilizando la aplicación de bloqueo paravertebral lumbar L1-L2 con un buen resultado en una mujer de 59 años con dolor crónico de cadera izquierda que permaneció casi sin dolor y no requirió analgesia adicional por 36 horas y un hombre de 33 años con dolor crónico de cadera derecha que estuvo sin dolor por 48 horas e inició Ibuprofeno profiláctico después de ese momento,³ y 3 resúmenes presentados en 2011 Annual Meeting Poster Presentations - AAOS, Proceedings of the 2009 Annual Meeting of the ASA y Proceedings of the 2010 Annual Meeting of the ASA que muestran tendencia hacia niveles satisfactorios de analgesia con bloqueo del plexo lumbar, nuestro estudio es el primero que exploró y encontró un adecuado tratamiento de la analgesia posoperatoria para artroscopia de cadera con la aplicación de bloqueo femoral o del plexo lumbar con tendencia a mayor beneficio de este último. Adicionalmente, si se han publicado varios trabajos acerca del tratamiento del dolor posprótesis total de cadera, con la utilización de diferentes modalidades, bien sea con analgesia intravenosa o diferentes bloqueos encontrándose tendencia a mejor respuesta con el uso de bloqueos nerviosos; además un meta-análisis reciente que evaluó 30 publicaciones sobre el bloqueo del plexo lumbar en el compartimiento del psoas, concluyó que dicho bloqueo es una intervención efectiva para analgesia después de cirugía de cadera y rodilla, y que parece superior a los opiodes para aliviar el dolor después de cirugía de la cadera.⁵ Este beneficio puede extenderse hasta 8 horas en el posoperatorio con la colocación de un catéter para infusiün continua; y además está acompañado de un mayor bloqueo del nervio obturador que el bloqueo femoral anterior.⁵

Otro aspecto importante del presente estudio es que los pacientes que reciben bloqueo del plexo lumbar o del nervio femoral requieren menos rescates con opioides (uso de morfina), hecho que implica menos posibilidades de efectos adversos derivados de los mismos como analgesia inadecuada, sedación, constipación, nauseas, vómito, prurito y posiblemente inmunosupresión;^14,15 este beneficio es más marcado en los pacientes en los que se usa bloqueo del plexo lumbar.

La satisfacción de los pacientes fue alta y similar en los tres tipos de abordaje analgésico pero esta depende de múltiples variables que los pacientes son incapaces de diferenciar como los cuidados globales, el trato humano recibido, los resultados de una intervención y no únicamente del dolor posoperatorio que pudiera ser intenso y los pacientes seguir refiriendo niveles altos de satisfacción;¹⁶ también se ha encontrado que la artroscopia de cadera es un procedimiento que se asocia con altos niveles de satisfacción de los pacientes. ¹⁷ Además, algunas revisiones sistemáticas sobre los efectos de la técnica analgésica en los resultados reportados por el paciente en el posoperatorio y en la satisfacción de los mismos, reportan que hay evidencia insuficiente para determinar si el tipo de técnica, el grado de analgesia y la presencia de efectos adversos puede influenciar la satisfacción de los pacientes, debido en parte a aspectos metodológicos importantes y a la carencia de un instrumento validado y confiable en la mayoría de los estudios.^16-18

A pesar de que el bloqueo femoral y el del plexo lumbar producen mayor bloqueo motor con debilidad del músculo cuadriceps que la infiltración articular, este hecho no retrasa el alta hospitalaria ni afecta la recuperación debido a que los pacientes no apoyan durante el primer día del posoperatorio de artroscopia de cadera para PFA y realizan la marcha con muletas.¹⁹ ]]> Aunque en este estudio el bloqueo del plexo lumbar produjo mejor analgesia posoperatoria y no se encontraron efectos adversos al emplearlo, se ha encontrado que este bloqueo es más difícil técnicamente y pudiera tener mayor incidencia de complicaciones que el bloqueo del nervio femoral.^8,9 Lo anterior, pudiera mejorarse con el uso de ecografía para guiar el procedimiento y se ha encontrado que en manos experimentadas al compararlo con el uso de estimulador de nervio periférico tiende a disminuir las complicaciones (lesión nerviosa, toxicidad por anestésicos locales), el uso de anestésico local y a mejorar la calidad, duración y tiempo de inicio del bloqueo, aunque faltan estudios grandes con el uso de ultrasonido para realizar el bloqueo del plexo lumbar.²⁰

Una de las limitaciones de este estudio es el diseño descriptivo con sus implicaciones conocidas, pero es un punto importante de partida para futuros ensayos clínicos controlados como el que está realizando nuestro grupo.

En conclusión, la analgesia posoperatoria para artroscopia de cadera parece ser mejor con bloqueo del plexo lumbar comparado con el bloqueo femoral o la infiltración intraarticular.

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Recibido: 15 de julio de 2012.
Aprobado: 31 de agosto de 2012.

Dr. Jorge Jaime Márquez Arábia. Clínica «Las Américas». Medellín, Colombia. Correo electrónico: jaimejorge33@yahoo.com. Teléfono: 2575344.

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  ]]> 1 2010 p. 1370-83 2 2011 p. 270-8 3 2008 20 6 6 462-5 4 2008 33 6 6 510-7 5 2008 101 6 6 750-60 6 2010 92 Supl IV Supl IV 611 7 2011 21 3 3 373-7 8 NYSORA 2009 9 2008 10 2009 91 1 1 29-37 11 2002 94 4 4 1001-6 12 2000 90 1 1 119-24 13 2007 56 11 11 1128-32 14 2011 19 8 8 1399-402 15 2011 7 1 1 55-68 16 2001 26 3 3 196-208 17 2011 93 ^sSuppl 2 ^sSuppl 2 Suppl 2 52-6 18 2009 110 5 5 1061-7 19 2011 30 2 2 463-82 20 2010 35 ^s2 Suppl ^s2 Suppl 2 Suppl S26-35