ARTÍCULO ORIGINAL

Betabloqueadores perioperatorios en cirugía no cardiaca: recomendaciones basadas en la evidencia

Preoperative Betablockers in non cardiac surgery: recommendations base don evidence

Dr. Frank Daniel Martos Benítez, Dra. Liliana Alonso Rodríguez, Dra. Ana Lidia Linares Roque, Dr. Andrés Soto García, Dr. Roberto Alonso Rodríguez, Dr. Luis García Mesa

]]> Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: los eventos cardiacos perioperatorios son desórdenes frecuentes y asociados a un incremento de la mortalidad. Los b- bloqueadores se han utilizado para la prevención de estas complicaciones.
Objetivo: determinar el valor de la evidencia actual, sobre la eficacia/seguridad del uso perioperatorio de b- bloqueadores en cirugía no cardiaca, para la prevención de complicaciones cardiacas.
Métodos: se buscó en MEDLINE, Cochrane Library y CINAHL los ensayos clínicos controlados (2000-actualidad) y los meta-análisis (2008- actualidad) recientes, que evaluaron la eficacia de los b- bloqueadores perioperatorios en cirugía no cardiaca, en términos de eventos cardiacos y eventos adversos. ]]> Resultados: los b-bloqueadores perioperatorios disminuyen el riesgo de infarto miocárdico, aunque su eficacia en la reducción de otros eventos cardiacos, la mortalidad cardiaca y la mortalidad general, es contradictoria. Estos resultados dependen del riesgo clínico y quirúrgico de los pacientes incluidos. Con excepción del esmolol, todos los b-bloqueadores estudiados se asocian a un incremento del riesgo de eventos adversos (bradicardia, hipotensión).
Conclusiones: la administración perioperatoria de b-bloqueadores ajustados a la frecuencia cardiaca y presión arterial, es razonable en pacientes con riesgo quirúrgico alto, independientemente de la categoría de riesgo clínico. En el resto de los pacientes, se debe considerar su uso, especialmente si se encuentran taquicardicos de manera prolongada. En los pacientes que previamente consumen b- bloqueadores, se debe continuar el tratamiento en el post- operatorio.

Palabras clave: b- bloqueadores, cirugía no cardiaca, cuidados perioperatorios, complicaciones cardiacas, eventos cardiacos, infarto agudo de miocardio.

ABSTRACT

Introduction: preoperative cardiac events are frequent disorders associated to the increase of mortality. b- blockers have been used for the prevention of these complications.
Objective: determine the value of present evidence about the efficacy/security of the use of b- blockers in the preoperative period in non cardiac surgery for the prevention of cardiac complications.
Methods: it was looked up in MEDLINE, Cochrane Library and CINAHL controlled clinical trials (2000-today) and the recent meta- analysis (2008- today) which evaluated the efficacy of preoperative b- blockers in non cardiac surgery, in terms of cardiac events and side events.
Results: preoperative b-blockers diminish the risk of myocardial infarction, though the reduction of other cardiac events, the cardiac mortality and mortality in general is contradictory. The results depend on the clinical and surgical risks of the patients included. With the exception of esmolol, all b-blockers studied are associated to an increase of side events risks (bradichardia, hypotension).
Conclusion: the preoperative administration of b-blockers adjusted to the hear rate and blood pressure is reasonable in patients with high surgical risk, apart from the category of clinical risk. Its use must be considered in the rest of the patients, especially if they are tachicardic in a prolonged way. In patients who previously takeb- blockers, the treatment must continue Hill the postoperative period.

INTRODUCCIÓN

Se estima que se realizan más de 230 millones de cirugías mayores en todo el mundo anualmente.¹ En cirugía no cardiaca, la isquemia miocárdica perioperatoria aparece en entre 39-41 % de los pacientes e incrementa el riesgo de eventos cardiacos.^2,3 En un gran estudio de cohorte reciente ⁴, el infarto miocárdico (IMA) perioperatorio apareció en el 5 % de los pacientes intervenidos por cirugía no cardiaca y se asoció a un incremento en la mortalidad a los 30 días (p < 0,001). Según otros estudios prospectivos, la incidencia de eventos cardiacos posoperatorios (muerte cardiaca, infarto del miocardio, angina inestable, insuficiencia cardiaca (ICC) o taquicardia ventricular) oscila entre un 6 y 18 %.^2,5 En los pacientes que experimentan un infarto agudo de miocardio (IMA), después de una cirugía no cardiaca, la mortalidad hospitalaria oscila entre un 15 y 25 %, mientras que los que sufren un paro cardiorrespiratorio (PCR) la mortalidad asciende a un 65 %.⁶ En un gran estudio longitudinal reciente, los pacientes con enfermedad arterial coronaria y con enfermedad arterial periférica, presentaron un riesgo incrementado de mortalidad postoperatoria a los 30 días y al año.⁷

Otros eventos cardiovasculares frecuentes durante el posoperatorio de la cirugía no cardiaca son las arritmias y en particular, la fibrilación auricular (FA). Esta complica aproximadamente el 8 % de las cirugías no cardiacas en general⁸ y alcanza un 20 a 30 % en la lobectomía y un 40 a 67 % en la neumectomía.^9,10 La FA posoperatoria, se asocia a un incremento en la morbilidad, la estadía hospitalaria y la mortalidad.^11-13

Los b- bloqueadores, y en especial los cardioselectivos, son los fármacos más estudiados para la prevención de los eventos cardiacos posoperatorios. Se han realizado numerosos ensayos clínicos con b₁- bloqueadores como el atenolol,^14,15 el bisoprolol^16-18, el esmolol ^19,20 y el metoprolol,^21-26 en pacientes intervenidos por cirugía no cardiaca, al igual que numerosos meta- análisis.^27-37

A la luz de la evidencia actual, la Fundación del Colegio Americano de Cardiología (ACCF) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), sólo tienen como recomendación clase I, que el paciente que tome b-bloqueadores previo a la cirugía, lo deben seguir tomando,³⁸ lo que evidencia las contradicciones en los resultados de las investigación, para poder definir los beneficios de los b-bloqueadores en el período perioperatorio de la cirugía no cardiaca. Las recomendaciones del 2009 de la ACCF/ AHA sobre el empleo de los b- bloqueadores perioperatorios en cirugía no cardiaca, se muestran en la tabla 1. ]]> Tabla 1. Recomendaciones de la AHA/ ACCF sobre el uso de b- bloqueadores en cirugía no cardiaca

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Tomado de Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2009; 120: e169 e276. ]]>

El objetivo de este artículo, es determinar el valor de la evidencia actual, sobre la eficacia del uso perioperatorio de b-bloqueadores en cirugía no cardiaca, para la prevención de complicaciones cardiacas.

MÉTODOS ]]>

Se revisaron los ensayos clínicos controlados y los meta-análisis, que evaluaron la eficacia de los b-bloqueadores perioperatorios en cirugía no cardiaca, en términos de eventos cardiacos (IMA, paro cardiorrespiratorio, ICC, arritmias cardiacas y mortalidad cardiaca). También se precisaron los eventos adversos (bradicardia, hipotensión, broncoespasmo y enfermedad cerebrovascular isquémica (ECV) relacionados con los b- bloqueadores.

Se realizó una búsqueda en la base de dato de MEDLINE, Cochrane Library (incluyendo Cochrane Database of Systematic Reviews y Cochrane Controlled Trials Register) y CINAHL mediante las siguientes palabras claves: "perioperative care", "surgery, noncardiac", "b-blockers" y "randomized controlled trial", así como "perioperative care", "surgery, noncardiac" y "randomized controlled trial» más cada una de las siguientes: "labetalol", "carvedilol", "esmolol", "atenolol", "metoprololV, "propranolol", "bisoprolol", "oxprenolol", "pindolol", "penbutolol", "acebutolol", "nadolol", "betaxolol", "celiprolol", "nebivolol", "timolol", "metipranolol", "landiololVy "carteolol". Revisamos las citas bibliográficas de los estudios individuales, así como de las revisiones sistemáticas y meta- análisis identificados, para buscar otros estudios potencialmente elegibles.

No se hicieron restricciones en cuanto al idioma o fecha de publicación. Los resultados se consideraron independientemente de su calidad metodológica (evaluación del sesgo). ³⁹

En el apartado "Recomendaciones Para el Uso de b-bloqueadores Perioperatorios en Cirugía no Cardiaca", la evidencia se evalúa de acuerdo a los criterios contenidos en la tabla 2.

Tabla 2. Clasificación de la Recomendaciones y Nivel de Evidencia

]]> Clase de Recomendación
Clase	Definición
Clase I	El tratamiento debe ser administrado, ya que los beneficios superan los riesgos de manera poderosa.Está indicado su uso, ya que es útil/ efectivo/ beneficioso.
Clase IIa	Es razonable administrar el tratamiento, debido a que los beneficios suelen ser superiores a los riesgos.Se requieren estudios con objetivos precisos.Es razonable su uso, ya que puede ser útil/ efectivo/ beneficioso. Probablemente esté indicado.
Clase IIb	Se debe considerar administrar el tratamiento, ya que no hay una clara relación riesgo/ beneficio.Se requieren estudios con objetivos más amplios.Podría ser razonable su uso, ya que su utilidad/ efectividad no se conoce/ no es clara/ es incierta o no está bienEstablecida.
Clase III	No se debe administrar el tratamiento, debido a que no se obtiene ningún beneficio o los riesgos superan los beneficios.Su uso no está indicado, ya que no es útil/ efectivo/ beneficioso y puede ser perjudicial
	Nivel de Evidencia
Nivel	Definición
A	Se han evaluado múltiples poblaciones. Datos derivados de múltiples ensayos clínicos o meta-análisis.
B	La evaluación poblacional es limitada. Datos derivados de un solo ensayo clínico o de estudios no aleatorizados.
]]> C	La evaluación poblacional es muy limitada. Sólo por opinión de expertos, estudios de casos o prácticas corrientes.

Modificado de Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2009; 120: e169 e276.

]]> RESULTADOS

En las tablas 3 y 4 se muestran las principales características de los ensayos clínicos y meta-análisis seleccionados, respectivamente.

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En la tabla 5 se muestran los principales resultados de estos estudios. A continuación, basado en estos resultados, se hacen recomendaciones basadas en la evidencia disponible, para el uso de b-bloqueadores en el período perioperatorio en cirugía no cardiaca.

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Tabla 5. Principales resultados de los Ensayos Clínicos y Meta- Análisis seleccionados*

 

Estudios	Eventos Cardiacos	IMA	ICC	Arritmias	]]> PCR	Mortalidad Cardiaca	ECV Isquémica	Mortalidad Total	Eventos Adversos
Ensayos Clínicos
Mangano15	↓ a los 6 meses (p< 0.001),  al año ]]> (p= 0.003) y a los2 años (p= 0.008)	-	-	↔	-	↓ a los 2 años: (p= 0.033)£	↔	↓ a los 6 meses: (p< 0.001) ]]> ↓ a los 2 años: (p=0.019)£	↔ bradicardia, hipotensión y broncoespasmo
Polderman18	↓ RR 0.09  (0.02-0.37); p˂ 0.001	↓ (p< 0.001)£	]]> -	-	-	↓ (p= 0.02)£	-	-	-
Urban20	-	]]> ↔	-	-	-	-	-	-	↔
POBBLE24	↔	]]> ↔	-	↔	-	-	↔	↔	↑ bradicardia (p< 0.0001), hipotensión (p= 0.0004) y necesidad de vasopresores (p= 0.0007)
Lai25	-	]]> ↔	-	-	-	-	↔	-	↔
Liu26	-	]]> ↔	-	-	-	-	-	-	↔
MaVS23	↔	]]> ↔	↔	↔	-	↔	-	↔	↑ hipotensión (p= 0.0069), hipotensión que requiere tratamiento (p= 0.0045), bradicardia (p< 0.000005) y bradicardia que requiere tratamiento (p= 0.00001)
Neary14	↔	]]> -	-	-	-	-	-	↔	-
DIPOM21	↔	]]> ↔	↔	-	-	-	-	↔	↔
BBSA16	↔	]]> ↔	↔	-	-	↔	↔	-	↑ hipotensión y bradicardia en variante genotípica ADRB1 Arg389Gly [HR 1.87 (1.04-3.35); p= 0.04] ↑ bradicardia con bisoprolol [OR 3.22 (1.74-5.98); p= 0.0002] y bloqueo simpático < T4 [OR 2.10 (1.12-3.92); p= 0.02] ↑ hipotensión con bradicardia [OR 2.99 (1.47-6.09); p= 0.003], clonidina [OR 11 (4.26-28.5); p< 0.0001] y variante genética ADRB2 Gly16Arg [OR 2.28 (1.15-4.53); p= 0.02]
]]> POISE22	↓ HR 0.84 (0.70-0.99); p= 0.0399	↓ HR 0.70 (0.57-0.86); p= 0.0008	↔	↓ FA RR 0.76 ]]> (0.58-0.99); p= 0.0435	↔	↔	↑ HR 2.17 (1.26-374); p= 0.0053	↑ HR 1.33 (1.03-1.74); p= 0.0317	↑ hipotensión  RR 1.55 (1.38-1.74); p< 0.0001  ↑ bradicardia RR 2.74 (2.19-3.43); p< 0,0001 clínicamente significativas
]]> DECREASE- IV17	↓ HR: 0.34 (0.17-0.67); p= 0.002	↓ (P= 0.01)£	↔	↔	-	↔	↔	]]> ↔	↔
Estudios	Eventos Cardiacos	IMA	ICC	Arritmias	PCR	Mortalidad Cardiaca	ECV Isquémica	]]> Mortalidad Total	Eventos Adversos
Meta- análisis
McGory34	-	↓ RR 0.14 (0.04- 0.47); p< 0.02; DR -0.07 (-0.11 a ]]> -0.03); NNT 14	-	-	-	↓ (perioperatoria): RR 0.25 (0.07-0.87);  p< 0.02; DR ]]> -0.05 (-0.10 a -0.01); NNT 20 ↓ (largo plazo): RR 0.16 (0.05- 0.53);  p< 0.02; DR -0.10 ]]> (-015 a -0.04); NNT 10	-	↔ (perioperatoria) ↓ (largo plazo): RR 0.33 (0.14- 0.74); p< 0.02; DR -0.09 ]]> (-0.16 a -0.03); NNT 11	-
Devereaux35	↓ RR 0.44 (0.20-0.97); p= 0.04; I2= 42% (↔ en estudios con alta calidad)	]]> ↔	↔	-	↔	↔	↔	↔	↑ bradicardia que requiere tratamiento RR 2.27 (1.53-3.36); p< 0.0001; I2= 3%) ↑ hipotensión que requiere tratamiento RR 1.27 (1.04-1.56); I2= 6%) ]]> ↔ broncoespasmo
Schouten36	↓ OR 0.33 (0.17-0.67); p= 0.002;  NNT: 20	↓ OR 0.44 (0.20-0.97); p= 0.043;  NNT: 32	↔	]]> -	-	↔	-	↔	↑ bradicardia RR: 4.3 (1.3-7.4); p= 0.006 ↔ hipotensión, bloqueo AV, broncoespasmo
Wiesbauer37	-	]]> ↔	↔	↔	↔	-	↔	↔	↑ bradicardia OR 1.98 (1.08-3.66); p= 0.03) ↑ hipotensión OR 2.52 (1.94-3.28); p< 0.01
Bangalore 30	]]> -	↓ OR 0.65 (0.54-0.79); NNT= 63; I2= 42.5%).	↔	-	-	↔	En estudios con bajo sesgo: ]]> ↑ OR 2.16 (1.27-3.68); NNH= 275; I2= 0.0%	En estudios con bajo sesgo: ↑ OR 1.27 (1.01-1.61); NNH= 164; I2= 17.5%)	↑ bradicardia que requiere tratamiento OR 2.74 (2.29-3.29); NNH= 22; I2= 0.0% ↑ hipotensión que requiere tratamiento OR 1.62 (1.44-1.82) NNH= 17; I2= 25.2%
Biccard28	]]> -	↓ OR 0.60 (0.37-0.99); I2= 30.4% (↔ en estudios con buena calidad)	-	-	-	↓ OR 0.25 (0.08-0.72); I2= 0% ]]> (↔ en estudios con buena calidad)	-	-	↑ bradicardia e hipotensión que requieren tratamiento OR 2.53 (2.05-3.13); p< 0.0001
Beattie27	-	Sólo ↓ en pacientes con FCmáx. ˂ 100 lpm: OR 0.23 (0.08-0.65); I2= 0%)	]]> ↑ OR 1.68 (1.0-2.8); I2= 0%).	-	-	-	-	↔	↑ bradicardia que requiere tratamiento OR 3.49 (2.4-5.9); I2= 0%
]]> Talati29	-	↓ OR 0.74 (0.61-0.89)	-	-	-	-	↑ OR 1.98 (1.23-3,20); mayor en pacientes con menor riesgo de base [coeficiente β -0.97 (-1,04 a -0,90)]	]]> ↔	-
Angeli31	-	-	-	-	-	↓ si control de FC: OR 0.29 ]]> (0.10-0.86); p= 0.0109	-	↓ en pacientes de alto riesgo quirúrgico: OR 0.43 (0.20-0.93) p= 0.0101 ↑ sin control de FC: OR 1.2 (1.01-1.60) p= 0.0124 ]]>	-
Yu33	-	↔	-	-	-	-	-	]]> -	↑ hipotensión si se administra en bolo: OR 1.49 (1.2-1.9); p= 0,0001; I2= 0% ↔ bradicardia

* Sólo se describen los resultados estadísticamente significativos (p d» 0.05) como Hazard Ratio (HR), Odds Rario (OR), Riesgo Relativo (RR) 0 Diferencia del Riesgo (DR) con (95% intervalo de confianza). En los meta-análisis, también se muestra el Número Necesario a Tratar (NNT), el Número Necesario a Dañar (NNH) y el estadístico I², p (como evaluación de heterogeneidad)

"!, no se modifica; "!, disminuye el riesgo; `!, incrementa el riesgo; -, no se evaluó.

£ La medida para evaluar la magnitud del efecto no fue declarada en el estudio original.

IMA, infarto miocárdico agudo; ICC, insuficiencia cardiaca congestiva; ECV, enfermedad cerebrovascular; FA, fibrilación atrial; PCR, paro cardiorrespiratorio; EC, ensayos clínico; MA, meta- análisis; FCmáx., frecuencia cardiaca máxima; lpm, latidos por minuto; AV, atrio- ventricular.

]]> Se debe señalar, que de manera general, los resultados de los ensayos clínicos y meta- análisis sobre la eficacia de los b-bloqueadores en el período perioperatorio, son contradictorios, en parte por las diferencias en las categorías de riesgo clínico y quirúrgico de los pacientes incluidos, las diferentes pautas y duración del tratamiento, la calidad del diseño metodológico, ^39,40 así como los distintos b-bloqueadores empleados, cuyas diferencias farmacológicas pueden contribuir a la heterogeneidad en los resultados ⁴¹ entre los ensayos clínicos realizados.

Recomendaciones para el uso de b- bloqueadores perioperatorios en cirugía no cardiaca

En la evaluación del empleo de b-bloqueadores perioperatorios en cirugía no cardiaca, se debe considerar los resultados que se esperan con su uso, que podemos clasificarlos como: 1-) Eventos mayores (asociados a una alta morbimortalidad): IMA, PCR, mortalidad cardiaca y mortalidad total; y 2-) Menores: ICC, angina inestable aguda, arritmias cardiacas.

En esta investigación se hacen recomendaciones basadas en la relación riesgo/ beneficio sobre los eventos mayores, si bien los eventos menores se consideran secundariamente.

Pacientes que previamente consumen b- bloqueadores

De acuerdo a la AHA/ ACCF ³⁸ y la Sociedad Europea de Cardiología ⁴², los pacientes que previo a una cirugía no cardiaca consuman b1- bloqueadores debido a enfermedad arterial coronaria, arritmias o hipertensión arterial, se le debe administrar el tratamiento el día de la cirugía y continuarlo desde el postoperatorio inmediato (Recomendación Clase I; Nivel de Evidencia B). Ello está avalado por numerosos estudios longitudinales. ^7,43-47

Pacientes de riesgo quirúrgico y clínico bajo/ intermedio

En el estudio DECREASE IV, ¹⁷ el más grande ensayo clínico realizado hasta la fecha con pacientes de estas características, los b- bloqueadores disminuyeron el riesgo de IMA y mortalidad cardiaca combinados, así como el riesgo de IMA no fatal. En pequeños ensayos clínicos ^25,26 y en meta- análisis ^33,37 de estudios con pacientes de riesgo quirúrgico y clínico bajo/ intermedio, no se han obtenido resultados similares. No obstante, estos meta-análisis se realizaron antes que el estudio DECREASE IV y por lo tanto este no fue incluido. Por otra parte, en el estudio POISE, no hubo beneficios con los b- bloqueadores entre los pacientes de bajo/intermedio riesgo quirúrgico, pero sí entre los pacientes de riesgo clínico intermedio. ²² Por tales razones, en pacientes con bajo/ intermedio riesgo clínico y quirúrgico, se podría considerar el uso de b1- bloqueadores perioperatorios ajustados a la FC y TA (Recomendación Clase IIb; Nivel de Evidencia A), si bien su utilidad es incierta y se precisan ensayos clínicos futuros que modifiquen esta recomendación; sin embargo, el esmolol no ha demostrado reducir el riesgo de arritmias o IMA perioperatorio, ³³ por lo que no se debe utilizar con estos fines (Recomendación Clase III; Nivel de Evidencia A).

Pacientes con riesgo quirúrgico y clínico altos ]]> En ensayos clínicos con pacientes de alto riesgo clínico y quirúrgico, los b- bloqueadores perioperatorios han mostrado una reducción de los eventos cardiacos a corto plazo ¹⁸ y largo plazo. ¹⁵ No obstante, en el estudio POISE, ²² el más grande ensayo clínico realizado con b- bloqueadores perioperatorios, y donde los pacientes tenían estas categorías de riesgo, si bien se obtuvo beneficios, con una reducción del riesgo de eventos cardiacos, de IMA no fatal y de la mortalidad por IMA, hubo un incremento en la mortalidad total y del riesgo de ECV. En meta- análisis de ensayos clínicos con pacientes de riesgo quirúrgico y clínico alta, ^29-31,34 el riesgo de IMA se ha reducido con b1- bloqueadores y la mortalidad total y la mortalidad cardiaca no se modificó ^29-31 e incluso disminuyó.³⁴ La mortalidad cardiaca disminuye especialmente si hay control de la frecuencia cardiaca ^30,31 y el riesgo de IMA no fatal disminuye sobre todo en pacientes mayores de 60 años y alto riesgo clínico.³⁰ Sin embargo, Bangalore et al., ³⁰ encontraron que la mortalidad total y la ECV isquémica aumentaron en los estudios con bajo riesgo de sesgo, mientras que Talati et al.,²⁹ observaron un incremento en la ECV. Mediante el análisis de subgrupo y de sensibilidad de estos meta- análisis, se ha apreciado que la mortalidad total disminuye en pacientes de alto riesgo quirúrgico ^30,31 y si hay control de la frecuencia cardiaca; ³⁰ por su parte, los resultados en cuanto al riesgo de ECV son contradictorios, ya que Talati et al., ²⁹ apreciaron que aumenta en pacientes con menor riesgo de base de ECV isquémica, ²⁹ mientras que Bangalore et al., ³⁰ obtuvieron que el riesgo aumenta en mayores de 60 años y en pacientes con alto riesgo clínico, ³⁰ que suelen ser pacientes con alto riesgo de base de ECV. Se debe mencionar, que en estos meta-análisis, los resultados del estudio POISE son los que más peso tienen y por lo tanto, tienen una gran influencia en los resultados.

Dado lo disponible en la evidencia actual, en pacientes con riesgo quirúrgico y clínico altos, el empleo de b1- bloqueadores ajustados a la FC y TA es razonable (Recomendación Clase IIa; Nivel de Evidencia A), debido a que disminuyen el riesgo de eventos cardiacos perioperatorios; sin embargo, sería prudente evitar el uso de metoprolol en este contexto, especialmente a dosis elevadas (Recomendación Clase III; Nivel de Evidencia B), debido a que en grandes ensayos clínicos, se ha asociado a un incremento en el riesgo de ECV isquémica y la mortalidad total;²² además, en un gran estudio longitudinal reciente, cuando se evaluó el metoprolol ajustado a múltiples factores de riesgo cardiaco, este se asoció a un incremento en la mortalidad al año, ⁴⁷ mientras que con atenolol, la reducción de la mortalidad a los 30 días y al años fue superior al metoprolol.

Sólo se ha diseñado un ensayo clínico con b- bloqueadores en cirugía de emergencia, ¹⁴ que contó con una pequeña muestra y tuvo grandes limitaciones metodológicas, además de no ofrecer beneficios, por lo que al nivel de la evidencia actual, no es recomendable el empleo de b- bloqueadores en cirugía de emergencia (Recomendación Clase III; Nivel de Evidencia B).

Pacientes con riesgo quirúrgico alto y riesgo clínico bajo/ intermedio

Dos ensayos clínicos en cirugía vascular mayor, donde predominaron los pacientes con bajo riesgo clínico, mostraron que los b1- bloqueadores no modificaron el riesgo de eventos cardiacos ni de la mortalidad cardiaca. ^23,24 En el estudio POISE, en el subgrupo de pacientes sometidos a cirugía vascular (alto riesgo quirúrgico), el riesgo de eventos cardiacos se redujo, además, se encontró una reducción del riesgo de eventos cardiacos en pacientes con 2 factores de riesgo del Índice de Riesgo Cardiaco Revisado (riesgo clínico intermedio), resultados que no se apreciaron entre los pacientes con un número de factores de riesgo inferior o superior a dos. ²² En meta- análisis de ensayos clínicos con pacientes de riesgo quirúrgico alto y riesgo clínico bajo-intermedio, ^27,28,35 si bien se ha apreciado reducción de los eventos cardiacos perioperatorios ³⁵ y del IMA no fatal, ²⁸ en el subgrupo de estudios con alta calidad, estos resultados no se obtuvieron; sin embargo, Beattie el at., ²⁷ apreciaron que el IMA no fatal se reduce en el subgrupo de pacientes donde la frecuencia cardiaca máxima era inferior 100 lpm.

En otros meta- análisis donde se ha realizado un análisis por subgrupo de acuerdo a la categoría de riesgo quirúrgico, se ha obtenido que en los pacientes con alto riesgo quirúrgico, los b- bloqueadores perioperatorio disminuyen el riesgo de IMA no fatal ^30,36 y que en este subgrupo de pacientes, igualmente se observa una reducción de la mortalidad total, ^30,31 sin incremento del riesgo de ECV.³⁰

Por ello, es razonable el uso de b1- bloqueadores ajustados a la FC y TA en pacientes de alto riesgo quirúrgico (cirugía vascular mayor o aórtica) y riesgo clínico bajo/ intermedio (Recomendación Clase IIa; Nivel de Evidencia A). Por otra parte, en este grupo de pacientes, es prudente emplear b1- bloqueadores para mantener la frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm (Recomendación Clase I; Nivel de Evidencia A), lo que disminuye el riesgo de IMA perioperatorio. ²⁷

Pacientes con riesgo clínico alto y riesgo quirúrgico bajo/ intermedio

Los ensayos clínicos realizados con pacientes de estas características no han mostrado beneficios con el uso perioperatorio de b- bloqueadores. ^16,20,21 En el grupo de pacientes con alto riesgo clínico del estudio POISE, tampoco hubo beneficios.²² Sólo se ha realizado un meta- análisis de ensayos clínicos con pacientes de alto riesgo clínico y bajo/ intermedio riesgo quirúrgico,³⁶ el cual muestra reducción del riesgo de eventos cardiacos e IMA no fatal.

En el análisis de sensibilidad de otros meta- análisis,³⁰ en los pacientes de alto riesgo clínico y en los mayores de 60 años, se observa una reducción del riesgo de IMA no fatal; sin embargo, en ambos grupos de pacientes el riesgo de ECV no fatal se incrementa. ]]> Dado estos resultados, el uso de b1- bloqueadores perioperatorios ajustados a la FC y TA, en pacientes de alto riesgo clínico y riesgo quirúrgico bajo/ intermedio, podría considerarse (Recomendación Clase IIb; Nivel de Evidencia A), ya que si bien parecen reducir el riesgo de IMA, la relación riesgo/ beneficio no es clara.

Se concluye, que según la evidencia disponible, los pacientes que previo a la cirugía consumen b- bloqueadores, deben continuar el tratamiento desde el post- operatorio inmediato. La administración perioperatoria de b- bloqueadores ajustados a la frecuencia cardiaca y presión arterial, es razonable en pacientes con riesgo quirúrgico alto y riesgo clínico bajo/ intermedio y para pacientes con alto riesgo quirúrgico y clínico. En pacientes con riesgo quirúrgico y clínico bajo/ intermedio, así como alto riesgo clínico y riesgo quirúrgico bajo/ intermedio, se debe considerar su uso, especialmente si se encuentran taquicárdicos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: Junio 12, 2013
Modificado: Julio 31, 2013
Aprobado: Agosto 30, 2013

Dr. Frank Daniel Martos Benítez. Unidad de Cuidados Intensivos Oncológicos. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba. Correo electrónico: fdmartos@infomed.sld.cu ]]> 1 2008 372 139 44 2 1990 323 1781-8 3 1998 88 7-17 4 POISE (PeriOperative ISchemic Evaluation) Investigators 2011 154 523- 8 5 2011 5 4 4 e193-e200 6 2005 173 627-34 7 2010 113 794-805 8 1998 129 279- 85 9 2003 75 1340- 8 10 2010 22 310- 20 11 2009 27 69-78 12 2009 39 3 3 100-104 13 2012 22 13- 23 14 2006 4 3 3 139- 43 15 Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group 1996 335 1713- 21 16 2007 107 33-44 17 Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group 2009 249 921- 6 18 1999 341 1789-94 19 1999 88 477- 82 20 2000 90 1257-61 21 2006 332 1482 22 POISE Study Group 2008 371 1839- 47 23 2006 152 983-90 24 2005 41 139- 43 25 2006 25 609-13 26 2006 31 249-53 27 2008 106 1039- 48 28 2008 100 23- 8 29 2009 43 1181- 8 30 2008 372 1962- 76 31 2010 10 247-59 32 2010 24 219- 29 33 2011 112 267- 81 34 2005 138 171-9 35 2005 331 313 36 2006 17 173- 9 37 2007 104 127- 41 38 2009 120 e169 e276 39 Marc h 20 40 2009 339 b2700 41 2010 113 585-92 42 2009 30 69812 43 2010 111 717-24 44 2007 18 67-72 45 2006 114 ^s1 Suppl ^s1 Suppl 1 Suppl I344-9 46 2011 15 R87 47 2011 114 824-36