Impacto de una estrategia educativa en el tercer año de medicina.

Impact of an educative strategy used in the third year of Medicine.

Luís Quintana López. Profesor Auxiliar. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Hospital Provincial Clinico Quirúrgico Docente: "Amalia Simoni", Camagüey. Cuba

Blanca Seijo Echevarría. Profesor Asistente, Especialista de Segundo Grado en Embriología. Instituto Superior de Ciencias Médicas “Carlos J. Finlay” Camagüey. Cuba.

Ofelia Mayo García. Profesor Instructor, Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Hospital Provincial Clinico Quirúrgico Docente: "Amalia Simoni", Camagüey. Cuba

Resumen

Se realizó un estudio, como parte del trabajo científico pedagógico, en el Hospital "Amalia Simoni" de Camagüey, entre los meses de septiembre del 2001 y abril del 2002, para perfeccionar el enfoque integral de la labor educativa. Se partió de la caracterización individual y colectiva del grupo constituido por 34 estudiantes. Como resultado de la activa labor de los educandos y en especial de los monitores bajo la orientación del profesor guía y con los resultados del diagnóstico se contribuyó al desarrollo de valores y la adquisición de conocimientos y habilidades durante el proceso pedagógico abordado por la dimensión curricular; en las dimensiones extensionista y sociopolítica se incrementó la participación de los jóvenes y la calidad en las actividades planificadas. A punto de partida de este estudio es posible el diseño del proyecto educativo en el grupo básico y su extensión al año académico

Palabras clave: EDUCACIÓN DE PREGRADO EN MEDICINA/ métodos

Introducción

Debido a las necesidades de expansión para el ciclo clínico de los estudiantes de la Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM) en las diferentes Universidades Médicas del país, se crean nuevos desafíos y necesidades. El trabajo del Grupo Básico del Tercer Año de la carrera de Medicina pasó de un pequeño número de educandos, relativamente homogéneo, a un número mayor, heterogéneo, de manejo complejo, donde se enfrentan diversos niveles de educación, costumbres y valores; aspectos estos importantes a considerar para favorecer la labor educativa y crear el colectivo estudiantil; causas por las que se debe partir de un intercambio de los integrantes del grupo donde se escuchen y tengan en cuenta sus propuestas, inquietudes, dudas, críticas, miedos, situaciones personales; pero todo ello manejado en un ámbito mas reducido como lo es el subgrupo, lidereado por estudiantes elegidos por sus propios compañeros y guiados muy de cerca por el profesor guía, lo que contribuirá al gran reto de la Educación Superior.

En los momentos actuales para la formación del profesional se plantea la necesidad no sólo de conocimientos teóricos propios de la profesión, sino de las habilidades requeridas con motivo de lograr el desarrollo en los estudiantes de un modo de actuación profesional que los prepare para enfrentar las demandas del desarrollo social y del mundo del trabajo con una formación multilateral e independiente de la personalidad. (1)

Bajo este marco se ha orientado la educación en valores, conocimientos, habilidades y hábitos, donde el desarrollo profesional centre su atención en el estudiante, cuyas necesidades y motivaciones deben ser de las instituciones de educación superior. (1)

La educación en valores requiere del ejemplo del profesor, la exigencia y la utilización de la persuasión como métodos educativos fundamentales, además de la participación consciente y activa del sujeto en su propia formación, donde la realización de toda actividad tenga un significado para sí. Este proceso se facilita mediante una relación interpersonal comprometida, en una comunicación que se caracterice por un diálogo abierto y franco, donde se comparta con autenticidad y congruencia las experiencias y conocimientos de cada uno. (3-5)

Las Universidades Cubanas con el propósito de lograr esa integralidad en la educación esta se dirige en tres dimensiones, ellas son la curricular, la extensionista y la sociopolítica, donde cada una de ellas hace su aporte al modelo del profesional. (4, 7, 8) En la vertiente curricular el profesor como coaprendiz con sus alumnos diseña ambientes de aprendizaje, inculcando la afición al estudio y hábitos mentales que incentiven el autoaprendizaje, "aprender a aprender", con espíritu crítico, creativo e indagador, propiciando el aprendizaje de por vida, o sea, la educación permanente. (2, 9)

Dentro de la dimensión extensionista se abarcan las actividades culturales, artísticas, deportivas y recreativas así como los cursos extracurriculares, desarrollados por los educandos a través de esta vertiente se proyectan los conocimientos, estudios e investigaciones de la universidad a todas las esferas de la nación, para permitir a todos participar en la cultura universitaria, contribuir al desarrollo social y a la elevación del nivel espiritual, moral, intelectual y técnico del pueblo. (6, 9, 10) Con la dimensión sociopolítica y el papel protagónico de los estudiantes se participa de las actividades convocadas por las diferentes organizaciones, de manera coordinada, donde la Federación Estudiantil Universitaria (FEU) trabaja en el estilo de las relaciones para lograr su protagonismo.

Hechas estas reflexiones ¿cómo enfocar las 3 dimensiones en un Grupo Básico de Trabajo del Tercer Año de Medicina integralmente?

Con el propósito de perfeccionar el enfoque integral a a través de acciones que conforman la estrategia educativa es proyectada hacia las tres dimensiones propuestas para la labor educativa y político ideológica, donde en la medida que el estudiante se apropie de conocimientos, hábitos y habilidades, desarrolle los valores ético-profesionales que debe caracterizar al médico actual en nuestra región.

Desarrollo

Este es un estudio científico pedagógico que se realizó en un grupo básico de trabajo (GBT) del tercer año de la carrera de Medicina, del Hospital Amalia Simoni de la ciudad de Camagüey, en el período comprendido entre el 3 de septiembre del año 2001 y el 30 de abril del año 2002.

De los GBT del tercer año, en al Hospital mencionado se estudia el grupo # 3, integrado por 34 estudiantes, procedentes de 11 países, incluido Cuba; tiene una gran connotación el hecho de que por vez primera en el país se incorporan en el área clínica de la carrera un elevado número de estudiantes de la ELAM, lo que determina el predominio de jóvenes de este centro en el grupo con un número de 23, seguidos por 6 conveniados y 5 cubanos; en cuanto al sexo, se mantuvo prácticamente igual la proporción entre el sexo femenino y el masculino, con 18 y 16 respectivamente.

En su estancia por la disciplina Propedéutica Clínica y Semiología Médica, establecieron los integrantes del GBT relaciones de grupo; inicialmente en este período y luego de las primeras semanas se seleccionaron por liderazgo natural y a proposición, 4 alumnos como monitores que orientaron a un grupo de 7 y 8 estudiantes a su vez, lo cual es un aspecto no explotado en el área clínica. Se estimularon las actitudes más destacadas en el grupo y se educó en valores éticos-profesionales, en la medida que se desarrollaba el proceso de enseñanza aprendizaje. En un segundo momento se prepararon 4 alumnos más para apoyar el trabajo de los monitores.

Luego de concluida la primera estancia e iniciando la segunda con Medicina Interna, se ejecutó una tormenta de ideas donde participaron los estudiantes del GBT, el colectivo de especialistas, y el profesor guía, resultando aceptado por consenso los valores ético-profesionales siguientes: humanismo médico, solidaridad, profesionalidad, responsabilidad, sencillez, honestidad, ser culto y cortesía, sistema de valores ético-profesionales que fue determinado en referencia consultada.(11) Para determinar cómo se encontraban interiorizados esos valores se aplicó la escala valorativa propuesta por Collazo Delgado y Puentes Alba (12). Se les recomendó a los educandos que en cada momento de la aplicación del instrumento se rigieran por los componentes de cada valor (anexo 1), requisito indispensable para hacer los resultados confiables.

La utilización de esta escala orientó al diagnóstico y dio información de cómo se encuentran los valores éticos de la profesión médica en los estudiantes del GBT, y de la correlación existente entre los datos expresados por él, los emitidos por el resto de sus compañeros y los dados por el profesor guía.

En la tabla 1 se muestran los resultados obtenidos de la aplicación de esta escala valorativa, los porcientos corresponden a las sumas de las categorías 4 y 5, equivalentes a bien y muy bien, evaluadas en cada valor; si se compara la autoevaluación con la coevaluación se observa falta de coincidencia entre ambos criterios de manera notoria en los valores humanismo médico, profesionalidad, responsabilidad, ser culto y cortesía; se puede apreciar que los porcientos en la coevaluación son superiores que los otorgados en la autoevaluación, sin embargo, en los valores solidaridad, sencillez y honestidad ocurre lo contrario lo que indica es indispensable llevar la labor educativa en el proceso pedagógico hacia las respuestas, continuamente, por parte de los educandos de las siguientes interrogantes:

• ¿Quién soy?
• ¿Cómo debo ser?
• ¿Cómo quiero ser?
• ¿Cómo lograrlo?

Esto ayudaría a que el joven descubra por sí mismo, de forma consciente el rol que debe desempeñar en su propia formación de la personalidad, guiados por el profesor; actualmente se trabaja en esta dirección.

Si estos resultados se comparan con la evaluación otorgada por el profesor guía, exceptuando en el valor profesionalidad, este los considera por debajo de las categorías bien y muy bien, en la apropiación de los componentes de cada valor, criterio que en este estudio resulta de gran importancia, pues el profesor ha estado diariamente, durante las actividades de educación en el trabajo, en los seminarios y algunas conferencias, junto a los jóvenes, los ha observado de manera cotidiana y consciente en su actuar como futuros médicos, en el desempeño al lado de los pacientes, así también como en otras actividades extracurriculares y si a este hecho se añade que posee experiencia como docente y preparación psicopedagógica , resulta confiable la evaluación emitida por él, de allí que se hace necesario trazar acciones intencionadas, coherentes y sistemáticas con el objetivo de que los estudiantes asimilen el sistema de valores éticos profesionales, en un trabajo de todo el colectivo de profesores, en la actualidad se está implementando la introducción de las acciones trazadas en la bibliografía consultada que tiene en cuenta los componen de cada valor (11), con vista a lograr un egresado portador de altos valores ético- profesionales.

El sistema de valores éticos profesionales debe ser educado tanto en actividades curriculares cono extracurriculares, o sea, en las tres vertientes planteadas para lograr la labor educativa de manera integral. En la dimensión curricular se profundizó en la adquisición de conocimientos, hábitos y habilidades, así como en la implicación de los educandos en las actividades docentes y extradocentes que aborda esta vertiente.

Para evaluar el nivel cognoscitivo, se tuvo en cuenta el resultado de las calificaciones en la asignatura, el lenguaje, el pensamiento a través de la técnica de cuarto excluido, las capacidades por medio del test de analogías, las respuestas ante preguntas problémicas, en coordinación con el Departamento de Orientación Estudiantil.

Los resultados se le dieron individualmente a cada miembro del grupo, en presencia del profesor guía, para que supieran sus deficiencias o virtudes y las posibles medidas para poder dar un salto de calidad y desarrollar esta esfera de la personalidad de manera consciente.

En la tabla 2 aparecen los resultados de los estudiantes que presentaron deficiencias inicialmente, ellos representaban las dos terceras partes del grupo, al concluir las primeras 20 semanas, habían superado las dificultades una tercera parte y sólo obtuvieron evaluación de 3 al concluir 7 estudiantes y 4 aprobaron en examen extraordinario, esto demuestra que fueron superándose paulatinamente en el transcurso del semestre académico las deficiencias, gracias a la acción de director y facilitador ejercida por el profesor guía a su vez responsable de la estancia que con la ayuda de los monitores, aspecto este último no explotado en el área clínica, como había sido expresado con anterioridad, modificaron conductas y permitieron elevar el rendimiento académico en una gran parte de los jóvenes, hacer que su estudio fuera sistemático y cambiar la tendencia franca que poseían por el método tradicional de pensamiento reproductivo y memorístico. Para lograr estos resultados se decidió reunir a todo el grupo 2 veces a la semana (lunes y jueves) aunque estuvieran algunos subgrupos en los GBT de apoyo en otros servicios, para poder enfocar la solución de los problemas de cualquier naturaleza y distribuir tareas individuales a los educandos para estimular el trabajo independiente.

Otras de las medidas adoptadas para obtener resultados favorables en las actividades docentes de la dimensión curricular fueron: atención individual a los estudiantes que en evaluaciones frecuentes o parciales obtuvieron notas de 2 y 3, por los monitores, ya fuera en el hospital o fuera de este, como en la residencia estudiantil, guiados siempre por el profesor; se entrevistaron para conocer métodos de estudio, problemas personales y poder dar soluciones o ayudar a mejorarlos; muchos de estos jóvenes no lograban realizar el número de evoluciones médicas que se les solicitaba durante la semana, entonces en charlas persuasivas con ellos se logró incrementar su papel protagónico en su formación, logrando una mayor dedicación de ellos a esta tarea y además se les solicitó y se logró un incremento de la participación activa durante las clases prácticas de Radiología, láminas de Laboratorio y discusión de casos; en todas las actividades representativas de cada una de las asignaturas que integran la estancia; se usaron técnicas participativas y métodos productivos durante el proceso enseñanza aprendizaje, que promovieron valoraciones, reflexiones, a que se argumentaran puntos de vista por los jóvenes, tenían libertad para expresar sus criterios, discrepar, escuchar, comprender a los demás, promoviendo el protagonismo estudiantil y la independencia con la adecuada dirección del profesor durante el proceso docente educativo.

En reunión del grupo se discutía también la participación de los jóvenes integrantes del GBT en las actividades extradocentes que aborda la dimensión curricular como encuentros de conocimientos donde de manera voluntaria, en un primer momento se comprometieron sólo 10 estudiantes y luego de una ardua tarea de persuasión se logró el 100% de participación, además dentro de las actividades extradocentes están los exámenes de premio, donde se presentan los alumnos mas aventajados y que cumplían lo establecido en la resolución; se logró también un incremento del número de estudiantes en la realización de trabajos científicos, se incorporaron otros monitores al GBT, fueron otorgadas 2 ayudantías y estudiantes con interés en una especialidad en particular se ofrecieron voluntariamente a realizar la ayudantía en esa dirección, estos resultados se aprecian en la tabla 3.

Para lograr el enfoque integral de la labor educativa es vital articular las dimensiones curricular, extensionista y sociopolítica; en estas 2 últimas también se explotaron sus potencialidades para educar y desarrollar valores éticos en los estudiantes. En la vertiente extensionista se planificaron cursos extracurriculares como el de Ortografía y Reanimación Cardiopulmonar, donde hubo una buena participación del estudiantado, al movimiento de aficionados se vincularon 5 alumnos, otros se incorporaron al cine club, cátedra Che Guevara y Taller Literario, según sus necesidades e intereses, otros prefirieron integrar los equipos deportivos y el resto de los estudiantes los apoyaron en los diferentes eventos culturales y deportivos junto con el profesor. Todo esto funcionó así debido al trabajo que se llevó a cabo con el grupo, con una adecuada orientación, ayudados de la persuasión y el ejemplo de los monitores y el profesor. Además se realizaron actividades recreativas donde todo el colectivo participaba de manera entusiasta; se refleja la cohesión del grupo, y los resultados se muestran en la tabla 4. No obstante, se ha planteado por diferentes autores con anterioridad (5, 6, 17), que los resultados distan de la perfección, pero si en este empeño juegan su papel protagónico profesores y estudiantes, se logra un salto de calidad.

En la dimensión sociopolítica se trabajó fundamentalmente para lograr la incorporación de los estudiantes a la organización que los representa, la Federación Estudiantil Universitaria (FEU), inicialmente sólo 11 educandos la integraban y en el momento en que se realiza el corte ya pertenecían 30, lo que es un gran logro, este trabajo fue lidereado por los monitores y sus frutos fueron el resultado de la labor persuasiva, las charlas efectuadas y su ejemplo; en esta vertiente estuvo el censo a los pensionados y la Batalla de Ideas donde estuvieron presentes el 100% de los estudiantes cubanos, en la tabla 5 se muestran los resultados.

Conclusiones

2. En el diagnóstico integral del grupo se evidenció en la dimensión curricular que las dos terceras partes de los estudiantes presentaron bajo rendimiento académico en sus evaluaciones frecuentes y parciales y que con la activa participación de los monitores bajo la guía del profesor, se logró gradualmente superar los resultados académicos iniciales; también se superaron las expectativas en la dimensión extensionista y sociopolítica

3. Entre las estrategias básicas de intervención para lograr mejores resultados docentes y extradocentes se incluyó: la identificación de insuficiencias de aprendizaje en los estudiantes y el trabajo individual persuasivo con ellos, la labor de los monitores en el área clínica, la estimulación de la educación en valores, conocimientos y habilidades, la sistemática aplicación de los métodos productivos y las técnicas participativas y el incremento del protagonismo estudiantil en el proceso enseñanza-aprendizaje, rol que fue mantenido además en las dimensiones extensionista y sociopolítica.

Summary

A study was carried out, as part of the pedagogic scientific work, in "Amalia Simoni" Hospital in Camagüey, from September, 2001 and April, 2002, to improve the integral focus of the educational work. The first task carried out was the individual and collective characterization of the group constituted by 34 students. As a result of the active work of the students and especially of the monitors under the professor's guide, and aided by the results of the diagnosis; an important contribution to the development of values and the acquisition of knowledge and abilities during the pedagogic process was made approached by the curricular dimension. As for the extendible and socio-political dimensions, the participation of the young and the quality in the activities deviced increased. Taking into account this study it is possible the design the educational project for the group and an extension to the academic year can be made.

Key words: EDUCATION, MEDICAL UNDERGRADUATE/ methods

Recibido: 20/6/02 Aprobado: 5/8/02

Referencias bibliográficas

(1) García CP. El trabajo independiente: vía y acción para un pensamiento creador. Conferencia en el Congreso Internacional de Pedagogía; La Habana, Cuba; 2001.

(2) Bernheim CT. Pertinencia social y principios básicos para orientar el diseño de políticas de educación superior. Educ Sup y Soc 2000; 11 (1 y 2): 190 - 4.

(4) Morales DD. El protagonismo estudiantil. Una vía para la formación integral. Conferencia en el Congreso Internacional de Pedagogía; La Habana, Cuba; 2001.

(5) Carpeta Metodológica. Ministerio de Salud Pública. Cuba. Enfoque integral de la labor educativa, política e ideológica;1998.

(6) O'Brien K. Educación basada en habilidades y evaluación como forma de aprendizaje. Revista Didac - Universidad Iberoamericana 2000; (36): 5 - 15.

(7)Pernas Gómez M, Arencibia Flores L, Ortiz García M. El plan de estudio para la formación del médico general Básico en Cuba: experiencias en su aplicación. Rev Cub Educ Med Sup [Seriada en línea] 2001; 15 (1): 9-21. [13 páginas] Disponible en: http://www.bus.sld.cu/revistas/ems/índice-htlm Consultado Mayo 2, 2002

(8) Conferencia Mundial sobre la Educación Médica Superior en el siglo XXI: visión y acción. Rev Cubana Educ Med Sup [Seriada en línea ] 2000; 14 (3): [15 páginas aprox.] Disponible en: http://www.bus.sld.cu/revistas/ems/índice-htlm Consultado Mayo 2, 2002

(9) Cumbre de Edimburgo. Rev Cub Educ Med Sup 2000 [Seriada en Línea]; 14 (3): 270-83 Disponible en:http://www.bus.sld.cu/revistas/ems/índice-htlm Consultado Mayo 2, 2002

(10) Conferencia Regional sobre políticas y estrategias para la transformación de la Educación Superior en América Latina y el Caribe. Rev Cub Educ Med Sup 2000 [Seriada en línea]; 14 (3): 253-61 [15 páginas aprox.] Disponible en: http://www.bus.sld.cu/revistas/ems/índice-htlm Consultado Mayo 2, 2002

(11) Echavarría BM. La educación del médico en los valores éticos profesionales a través de la actividad docente [Tesis de Maestría ] . Camagüey, Universidad de Camaguey; 2000.

(12) Delgado BC, Albá MP. La orientación en la actividad pedagógica. La Habana, Cuba; 1992.

(13)Mitrany VO. Estrategias docentes que contribuyen al desarrollo de valores en estudiantes universitarios. Revista Cubana de Educación Superior 2000; 20 (01): 83 - 94.

(14)Maura VG. Educación de valores y desarrollo profesional en el estudiante universitario. Rev Cub de Educ Sup 2000; 20 (03): 78 - 84.

(15) Arteaga Herrera JJ., Chávez Lazo E. Integración docente- asistencial-investigativa.Rev Cub Educ Med Sup 2000 [Seriada en Línea ] ;14 (2): 184-95 Disponible en: http://www.bus.sld.cu/revistas/ems/índice-htlm Consultado Mayo 2, 2002

(16)Caballero González JE. Análisis del perfil del egresado de la carrera de medicina en la Universidad Médica Cubana. Rev Cub Educ Med Sup 2000 [Seriada en Línea ] ; 14 (1):10-16 Disponible en: http://www.bus.sld.cu/revistas/ems/índice-htlm Consultado Mayo 2, 2002

(17)Abbatt FR. Enseñar A Aprender Mejor: Guía para Instructores De Personal de Atención Primaria de Salud. 2ª. Ed. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud;1993.

Anexos

TABLA  1

 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EVALUACIÓN EN LAS CATEGORÍAS 4 Y 5

FUENTE: Encuesta.

N =  34    Total de Coevaluaciones = 1190.

TABLA 2

DIMENSIÓN CURRICULAR.

ACTIVIDADES DOCENTES.

FUENTE: Encuesta

TABLA 3

DIMENSIÓN CURRICULAR. ACTIVIDADES EXTRADOCENTES

FUENTE: Encuesta

       TABLA  4

PARTICIPACIÓN ESTUDIANTIL EN DIMENSIÓN EXTENSIONISTA

TABLA 5

Humanismo Médico:

Ser benevolente, siempre hacer el bien, dedicando todos los esfuerzos y conocimientos científicos y técnicos a la prevención, recuperación, rehabilitación y promoción de la salud humana.

Gran sensibilidad ante los problemas de los pacientes y sus familiares, ayudarlos a resolverlos. Amor hacia los demás y hacia la profesión, ser íntegro, piadoso.

Identificarse con el ser humano independientemente de su posición, ejercer la profesión con altruismo, ver al hombre como el fin supremo de la actividad médica y no el medio. Rechazo a la maleficencia, al trato desigual a los pacientes, a la injusticia, oposición al egoísmo.

Profesionalidad Médica:

Hacer sagrada la carrera, entrega a la profesión, demostrar preparación médica especial, dominio de la técnica y la tecnología de avanzada e interés por la investigación.

Respetarse a sí mismo y respetar los derechos de los pacientes, familiares, colegas y demás personas.

Salvaguardar la confidencia de los pacientes aún después de fallecidos.

Mantener estándares elevados de conducta profesional, con dominio pleno de la comunicación y del trabajo en equipo.

Responsabilidad:

Compromiso permanente, personal y voluntario del médico con el paciente y con las demás tareas, manifestado en la actuación correcta en el cumplimiento cabal de sus obligaciones, sin que esto limite su autenticidad  y creatividad en el desempeño de su profesión.

Sencillez:

Estilo desprovisto de artificios, moderación en las relaciones interpersonales, con gran sentido de humildad, sin que decrezca el médico, sino que lo eleve, no creerse por encima de los demás.

Honestidad:

Demostración de un sincero interés por el paciente, valorándolos por igual, rechazo al soborno y a la mentira, actuando de buena fe, con justeza.

Congruencia entre el discurso y el hacer.

Cortesía:

Aspecto y porte personal correctos, buenos modales, uso de un lenguaje apropiado, delicadeza, buen trato, alto nivel de educación formal. Rechazo a los actos de grosería y maltrato.

Tener una visión general del desarrollo de la humanidad en el más amplio sentido, así como de las diferentes manifestaciones artísticas y literarias. Ser sensible de la naturaleza y la obra humana. Comportarse en su relación con el medio y con las demás personas de acuerdo con su alto nivel de desarrollo intelectual. Preocupación constante por elevar la cultura.

ANEXO 2

Evalúa el grado en que tú presentas cada uno de los valores presentes en el listado. Señalando con una cruz la categoría que te asignes. No es necesario que escribaS tu nombre y sí que seas sincero al dar tu respuesta.

CATEGORÍAS:

1. Muy pobre.                   
2. Pobre.                   
3. Promedio           
4. Bueno              
5. Muy bueno.
]]> ]]> 1 2001 (2) 2000 11 1, 2 1, 2 190 - 4 3 Instituto Central de Ciencias Pedagógicas 2001 La Habana Cuba 4 2001 La Habana Cuba 5 Ministerio de Salud Pública 1998 (6) 2000 2 36 36 5 - 15 7 2001 15 1 1 9-21 8 2000 14 3 3 9 2000 14 3 3 270-83 10 2000 14 3 3 253-61 11 2000 12 1992 (13) 2000 20 1 1 83 - 94 (14) 2000 20 03 03 78 - 84 15 2000 14 2 2 184-95 16 2000 14 1 1 10-16 17 1993 2