ARTÍCULO ORIGINAL

Valoración de la secuencia de Murphy como elemento clínico de diagnóstico en la apendicitis aguda

Assessing Murphy Sequence as a Clinical Element in Acute Appendicitis Diagnosis

Andy Rocha Quintana^I , Orisel Fernández Suárez^II , Elianne Rodríguez Larraburu^III , César Jorge Castro Rodríguez^IV

RESUMEN

Fundamento: actualmente es creciente la polémica sobre la determinación de presencia o carencia de concordancia entre diagnóstico clínico y evidencias al explorar la cavidad abdominal y realizar exéresis de la pieza patológica en la apendicitis aguda.
Objetivo: valorar la presentación de la secuencia de Murphy como elemento clínico de diagnóstico en la apendicitis aguda.
Métodos: estudio descriptivo, de serie de casos en pacientes operados de apendicitis aguda en el Hospital General Universitario de Cienfuegos, entre marzo y septiembre del año 2006. Se analizaron las variables: edad, sexo, color de la piel, tiempo de evolución y orden de aparición de los síntomas, presentación de la secuencia de Murphy, exámenes complementarios realizados y diagnóstico anatomopatológico.
Resultados: la media de edad para los casos donde se cumplió la secuencia de Murphy fue de 34 años, predominó el sexo masculino y color de piel mestizo. La secuencia no se cumplió en 96, 8 % de los casos, fundamentalmente en los que se encontraron en estadio catarral. La laparoscopia no se realizó en el 69,7 % de los pacientes, y en el 97,7 % de este grupo no se presentó la secuencia. El 51,9 % de los casos presentaron como primer síntoma dolor epigástrico que se trasladó a fosa ilíaca derecha; se encontró un espectro amplio de valores del leucograma en los casos de apendicitis catarral.
Conclusiones: en el 96,8 % de los casos no se presentó la secuencia de Murphy, incluso con prolongados tiempos de evolución; la presentación de esta sintomatología no guardó relación con los estadios de la enfermedad.

Palabras clave: apendicitis, diagnóstico clínico.

ABSTRACT

Background: at present, the presence or lack of agreement between clinical diagnosis and evidence when exploring the abdominal cavity and performing excision of the pathological piece in cases of acute appendicitis, has become an increasingly contested issue.
Objective: to characterize the presentation of Murphy Sequence in patients who underwent acute appendicitis surgery.
Methods: descriptive study on a case series of patients who underwent acute appendicitis surgery in the General University Hospital of Cienfuegos between March and September 2006. Variables analyzed: age, sex, skin color, evolution duration and order of appearance of symptoms, presentation of Murphy Sequence, complementary tests and pathological diagnosis.
Results: the average age for cases where Murphy Sequence was not presented was 34 years old, predominantly brown skinned males. The sequence was not completed in 96, 8% of cases, mainly those found in catarrhal stage. Laparoscopy was not performed in 69.7% of patients and, within this group, 97.7% of patients did not complete the sequence. In 51.9% of the cases, the first symptom was epigastric pain that then moved to the right iliac fossa. A broad spectrum of values of white blood cells was found in cases of catarrhal appendicitis.
Conclusions: in 96.8% of cases Murphy Sequence was absent. Even in cases of long evolutions, these symptoms were not related to the disease stages.

Key words: apendicitis, diagnosis, clinical.

INTRODUCCIÓN

La definición más acertada y completa para el término “abdomen agudo” es aquella que lo define como una entidad de causa intraabdominal que necesita, generalmente, de tratamiento quirúrgico urgente.⁽¹⁾ Las manifestaciones clínicas de los procesos que producen el abdomen agudo son tan parecidas que actualmente la bibliografía evita dar clasificaciones y solo se somete a describir las distintas enfermedades que lo producen; otros tratan el diagnóstico y algunos se refieren solamente al tratamiento.^(1-4)

La enfermedad que más llama la atención dentro del abdomen agudo quirúrgico, por su frecuencia, es la apendicitis aguda. El diagnóstico es relativamente simple si se presenta en su forma habitual, y la cirugía en sí, en general es considerada de escasa complejidad en estos casos;⁽⁵⁾ sin embargo, no siempre es así. En numerosos artículos y estudios se ha constatado que el cuadro apendicular agudo cada vez se muestra de una forma más atípica. ^(6,7)

La secuencia descrita por Murphy para caracterizar esta sintomatología, es un cuadro clínico caracterizado por aparición ordenada y cronológica de dolor con comienzo en epigastrio o mesogastrio que luego se traslada a fosa ilíaca derecha; posteriormente se acompaña de anorexia, náuseas o vómitos y  luego aparece fiebre hasta 38,6 oC.⁽¹⁾ Antiguamente se estimaba que más del 50 % de las apendicitis agudas diagnosticadas cumplían con la secuencia de Murphy. Hoy esta secuencia mantiene su valor en el diagnóstico, pero se plantea que en mucho menos del 50 % de los casos. ^(8,9)

La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente y constituye alrededor del 60 % de todos los cuadros de abdomen agudo quirúrgico, ^(10-12,6) con aproximadamente 250 000 casos por año en los Estados Unidos. ⁽¹³⁾ En Suecia, más de 12 000 pacientes son operados anualmente por sospecha de apendicitis aguda, y entre el 10 y 25 % sufren apendicitis perforada. ⁽¹⁴⁾ Entre el 5 % y el 15 % de la población la padece en algún momento de su vida. La máxima incidencia tiene lugar en la segunda y tercera décadas de la vida y esta disminuye en las edades extremas. ^(15,16)

Al observar las estadísticas se puede apreciar que el Hospital de Cienfuegos, a través de los años, muestra cifras elevadas de intervenciones quirúrgicas por apendicitis aguda (superior a las 500 por año), por lo que se convierte en un verdadero puntal de referencia en el diagnóstico y tratamiento de esta entidad. De tales razonamientos se desprende la necesidad de evaluar el potencial terapéutico del centro en este acápite, siempre en pos de mejorar la calidad de la atención médica.

Por todo lo anteriormente expresado se realizó esta investigación con el objetivo de valorar la presentación de la secuencia de Murphy como elemento clínico de diagnóstico en la apendicitis aguda.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo sobre una serie de casos, que abarca la totalidad de los pacientes operados de apendicitis aguda que fueron atendidos por el Departamento de Urgencia del Servicio de Cirugía General del Hospital General Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, de Cienfuegos, en el período comprendido entre los meses de marzo a septiembre del año 2006, con los documentos que acreditan su atención en esta sección.

Se incluyeron los 185 pacientes que ingresaron en este período. El dato primario se obtuvo mediante la revisión de los expedientes clínicos, informes operatorios, laparoscópicos y anatomopatológicos. El dato secundario se obtuvo mediante la entrevista con el paciente, que fue realizada por alumnos ayudantes del Servicio de Cirugía General, previa capacitación en el tema. Se incluyeron las siguientes variables: edad (organizada en cuatro grupos: 15 a 30 años, 31 a 45 años, 46 a 60 años y más de 60 años), sexo, color de la piel, tiempo de evolución y orden de aparición de los síntomas, aparición de la secuencia de Murphy, exámenes complementarios realizados (leucograma), laparoscopia (se valoró si fue concluyente, no concluyente o no realizada) y diagnóstico anatomopatológico.

El cumplimiento de la secuencia de Murphy se basó en el hecho de la aparición ordenada y cronológica del cuadro clínico caracterizado por dolor (de comienzo en epigastrio o mesogastrio que luego se traslada a fosa ilíaca derecha), náuseas, vómitos o anorexia y fiebre o febrícula (no más de 38 ^oC.). ^(2,3) Para el diagnóstico anatomopatológico se valoraron los diferentes estadios de la apendicitis aguda: catarral, flemonosa, fibrinosa, supurada, gangrenosa y perforada. ⁽¹⁷⁾

Los datos obtenidos se introdujeron en una base de datos que se creó a los efectos del estudio y se analizaron utilizando el paquete estadístico SPSS 11.0. Se calcularon las frecuencias de las variables categóricas y la media aritmética, la desviación estándar  y la mediana para el tiempo de evolución de los síntomas, los valores del leucograma global y la edad.

Esta investigación se realizó de acuerdo con los cuatro principios éticos básicos: el respeto a las personas, la beneficencia, la no-maleficencia, y el de justicia. Para lograr esto, a cada uno de los pacientes se les explicó el método y la importancia del estudio y se obtuvo su consentimiento.

Los resultados se presentan en tablas con números absolutos y porcentaje.

RESULTADOS

La mayoría de los pacientes se encontraron en el grupo de 15 a 30 años; la media de edad para los casos en los que se presentó la secuencia de Murphy fue de 34 años, mientras que la media para los que no se cumplió fue de 32 años. La mayor cantidad de los casos se diagnosticó con más de 19 horas de evolución, la media fue superior en los casos en que no se presentó la secuencia de Murphy. La secuencia de Murphy no se presentó  en el 96,8 % de los casos. (Tabla 1).

Más de la mitad de los casos presentaron como primer síntoma el dolor en epigastrio que se traslada a fosa ilíaca derecha (FID), pero si se analiza su relación con los estadios anatomopatológicos se observa que los apéndices flemonosos pueden debutar con diferente sintomatología en igual o mayor porcentaje. El dolor que comienza en la FID fue el principal sustituto del descrito anteriormente. (Tabla 3).

Como segundo síntoma prevaleció la fiebre y los escalofríos (43,8 %) y con porcentaje muy similar la anorexia, náuseas o vómitos (38,9 %). Llama la atención que el 8,1 % de los casos no presentó más síntomas que los descritos en la tabla anterior. (Tabla 3.1)

DISCUSIÓN

En esta sección se hace referencia a las semejanzas y diferencias de los resultados obtenidos con los de otros autores nacionales e internacionales, teniendo en cuenta el análisis realizado con cada una de las variables del estudio; sin embargo, una limitante importante de esta investigación, y más específicamente de esta sección, es que no se contó con otros estudios semejantes en la literatura publicada, que permitan comparar los resultados expuestos anteriormente, ya que todos los autores plantean el cumplimiento de la secuencia de Murphy y no se refieren a las variables analizadas en este estudio.

En relación con la edad de aparición de esta enfermedad, algunos autores plantean que es más común en hombres que en mujeres y la mayor incidencia está al final de la adolescencia y alrededor de los 20 años. ^(18-21,15) En las Guías de Buenas Prácticas del Hospital General Universitario de Cienfuegos se plantea una mayor incidencia en la segunda y tercera edad, sin predominio de sexo ni color de la piel.^a Cotran RS y colaboradores, en el libro Patología estructural y funcional de Robbins Robbins, concuerdan que es una enfermedad de la adolescencia y primera adultez principalmente y afecta ligeramente más a varones que a hembras. ⁽¹⁷⁾ En este estudio se observó que la mayoría de los pacientes se encontraban entre 15 y 45 años, con un predomino de la piel blanca y sin grandes diferencias en cuanto al sexo.

En el presente trabajo, el 96,8 % de los pacientes no presentaron la secuencia de Murphy, con una tendencia a mostrarse en un mayor número de pacientes los cuadros clínicos atípicos según se va incrementando la edad. Están descritas formas de presentación atípicas en el niño, la embarazada y el anciano,^(22,17) en esta investigación no se estudiaron niños (por ser casos mayores de 15 años los que ingresan en la institución donde se desarrolló la misma) ni embarazadas hasta el momento; en el caso de los ancianos aparece una concordancia con la literatura revisada.^(23,24) A pesar  de que los pacientes se diagnosticaron con más de 19 horas en su mayoría, tiempo suficiente para que se instaure la secuencia clásica descrita, esta no se cumplió.

Aunque los cirujanos se han venido enfrentando a la apendicitis durante más de 110 años, su diagnóstico sigue presentando dificultades.^{(25,8,10,11,16)} Algunos que poseen experiencia pueden diagnosticarla con precisión en más del 80% de los casos.⁽⁹⁾

Se describe que en estadios avanzados de la enfermedad el cuadro clínico se presenta de forma más completa, ya que su repercusión sistémica es mayor, ^(26,1,2,3) sin embargo, cuando se compara la presentación de la secuencia de Murphy con el diagnóstico operatorio, se evidencia que no necesariamente este sucede en el orden cronológico descrito por dicho autor.⁽²⁵⁾

La laparoscopia ha sido empleada en algunos servicios como un método de diagnóstico sumamente valioso en quienes se plantea un abdomen agudo, cuyo origen no ha podido ser precisado, pues permite comprobar la afección en un estadio más o menos precoz, o negarla en caso contrario, y establecer con ello una terapéutica rápida y acertada. En la actualidad se trabaja para que en un futuro cercano la mayoría de las urgencias se realicen por mínimo acceso, por lo que la laparoscopia diagnóstica sería sustituida por la laparo-exploración, que permitiría adoptar una conducta terapéutica inmediata durante el mismo proceder. ⁽¹⁵⁾

Son posibles las formas de presentación con los síntomas de dolor de comienzo en FID y difuso. En otros solo estuvo presente el dolor, que se presentó, según la bibliografía consultada, en más del 95 % de los pacientes con apendicitis aguda. ⁽¹⁶⁾

Aproximadamente del 68 al 90 % de los pacientes afectados por esta enfermedad tienen un conteo de leucocitos en sangre con cifras mayores a 10 x 109 células por mm3, ⁽²²⁾ preconizándose que cuando estos exceden las 15,0 x 109 células por mm3  las posibilidades de diagnóstico positivo para esta entidad patológica se incrementan, así como la posibilidad de que exista una perforación apendicular. ^(21,26)

Aunque el recuento leucocitario se ha convertido en un instrumento diagnóstico universal, este se eleva en el 25 al 70 % de los enfermos con dolor en la FID por causas diferentes a la apendicitis y tiene un valor predictivo positivo en la apendicitis aguda en alrededor del 60 al 70 % de los casos,^(28,27) aunque un recuento leucocitario estimula la observación médica antes que la intervención en pacientes con sintomatología equivocada de apendicitis aguda y recuento normal. Hasta la fecha no existe ningún dato analítico o exploración complementaria específica, por lo que el diagnóstico se basa únicamente en la "sospecha clínica". ^(28,29) Es así que los datos obtenidos en el presente estudio se unen a los anteriores criterios, ya que fueron encontrados leucogramas normales en la tercera parte de los pacientes.

Así mismo, se evidencia en el estudio realizado que en casi la totalidad de los pacientes operados de apendicitis aguda no se presentó la secuencia de Murphy, a pesar de que la mayoría de los casos se diagnosticaron con más de 19 horas de evolución; por otra parte, no guarda relación la presentación de esta sintomatología con los estadios evolutivos de la enfermedad. A pesar de que en el leucograma se observó una tendencia a la normalidad o ligera leucocitosis, y a pesar de contar con la posibilidad de realización de laparoscopia, esta no se realizó en la mayoría de los casos donde tampoco se cumplió la secuencia de Murphy.

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^aJiménez Prendes R, González Batista JI, Becerra Terón G, Montano Pérez Y. Actualización de las Guías de Buenas Prácticas Clínicas. Apendicitis aguda. Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima: Cienfuegos; 2007. Disponible en: http://www.gal.sld.cu/_store/GPC/Cirugia/Cirugia_General/Apendicitis_Aguda.htm

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Recibido: 12 de febrero de 2010.
Aprobado: 15 de febrero de 2011.

Andy Rocha Quintana. Médico General Básico. Residente de 2do año de Medicina General Integral. Master en Urgencias Médicas en la Atención Primaria de Salud. Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergencia. Profesor Instructor. Correo electrónico: rocha@jagua.cfg.sld.cu