Desde hace algunos años existe la tendencia a la disminución de esta afección, sin embargo existen aún variaciones importantes en las diferentes zonas del mundo y en grupos de edades. A pesar de los relevantes avances en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones del SNC, estas constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad. ^(1,2) Afectan a millones de personas cada año, obligando al ingreso hospitalario en la totalidad de los casos de las ME bacterianas y en un número considerable de las virales, micóticas y parasitarias, las cuales se agrupan dentro de las llamadas meningitis linfocitarias y los abscesos cerebrales. ⁽³⁾

La incidencia de la ME bacteriana varía de 0,8 a 1,1 por 100 000 habitantes y es mayor aun en ancianos y niños, incluso cifras superiores en casos particulares de la enfermedad. ⁽⁴⁾ En Cuba, la letalidad para la ME bacteriana, antes de la vacunación a grupos de riesgo, alcanzó cifras de 21,4 %, después de lo cual se redujo su incidencia en un 73,9 %. ⁽⁴⁾

La ME virales son comunes aunque se desconoce con exactitud su incidencia debido a la dificultad para aislar los virus. En un estudio en Estados Unidos, la frecuencia fue de 9 por 100 000 personas al año, con una mortalidad de sólo 3,8 %.⁽⁶⁾ En algunas áreas geográficas de América, Europa y Asia ocurren brotes epidémicos de encefalitis en estaciones del año concretas y por determinados agentes, sobre todo arbovirus, pero otros casos como las herpéticas no tienen un comportamiento estacional.^(1,2,5) Las infecciones virales en Cuba han producido grandes epidemias como la ocurrida en el año 1999 en las provincias centrales.

La incidencia de los abscesos cerebrales se estima en 4 casos por millón de habitantes cada año con mayor frecuencia en adultos del sexo masculino; se presentan no sólo por piógenos sino también por protozoarios y hongos, es un trastorno que causa sólo el 2 % de las masas intracraneales.⁽⁶⁾

Existe gran variedad de agentes etiológicos que causan la enfermedad. En  personas inmunocompetentes, los más frecuentemente encontrados son Streptococus  pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae, Enterovirus, Arbovirus y Herpes simple virus, mientras en los casos con inmunocompromiso hay un incremento de infecciones causadas por Listeria monocytogenes, Estafilococos, Adenovirus, virus de la Varicela zoster e inmunodeficiencia humana,  Criptococus, Candida, Aspergillus, Toxoplasmas y Amebas. ^(7-9) Estos gérmenes se presentan en todas las edades y las infecciones tienen patrones microbiológicos característicos. ⁽⁸⁾

El diagnóstico de esta entidad se basa fundamentalmente en las manifestaciones clínicas, los hallazgos al examen físico, las  alteraciones humorales, la comprobación microbiológica y el estudio de imágenes. ^(3,4,6) Su definición clínica incluye síntomas del SNC y del estado general del paciente, tales como: cefalea, fiebre y signos meníngeos, los cuales constituyen la triada clásica. Adicionalmente pueden aparecer alteraciones de la conciencia, parálisis de pares craneales, náuseas, vómitos, mialgias, fotofobia, papiledema y exantema. ^(1,2,5)

En Cuba la situación de la enfermedad tiene un comportamiento similar a los patrones que se presentan en otros países desarrollados y constituye una preocupación de las autoridades sanitarias por el grado de invalidez, ausentismo y costos que trae consigo. Aunque la situación epidemiológica de la provincia es similar a la que presenta el país, existe desconocimiento del comportamiento clínico microbiológico de las infecciones del SNC y de los factores relacionados con la mortalidad, por lo cual se realizó esta investigación con el objetivo de caracterizar a pacientes con infecciones del sistema nervioso central.

Criterio de exclusión: los que presentaron síntomas atribuibles a otros procesos intracraneales. Para la recolección de la muestra el autor revisó las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de sepsis del SNC, considerando las diferentes terminologías como: ME bacteriana (G00-CIE), ME viral (A86-CIE), absceso cerebral (G01-CIE) y otras ME (G03-CIE).

Se confeccionó un formulario que incluyó variables como: edad, sexo, estadía,  fecha, manifestaciones clínicas, exámenes utilizados para el diagnóstico, condiciones predisponentes, gérmenes más frecuentes y evolución final (vivo o fallecido). En  las variables cuantitativas como la edad y la estancia en el hospital se utilizaron como medidas de tendencia central: la media, si la distribución es normal, y la mediana si existieron valores extremos. Como medida de dispersión se utilizó la desviación standard (DS).  La media de la edad se expresó en años y la estadía en días. Se señalaron los valores extremos. Para la comparación de variables cualitativas señaladas se utilizó la prueba de chi cuadrado.  El nivel de significación estadística aceptado fue del 95 %  (p< 0.05). Con la intención de valorar cuáles de las variables estudiadas estuvieron en relación más fuerte con el riesgo de morir se les aplicó la regresión logística. Como modelos de bondad de ajuste de la regresión se utilizó la prueba de Hosmer-Lemeshow la que, de acuerdo al resultado significativo o no, informó si hubo diferencias entre los valores esperados y observados con independencia de la prevalencia del suceso. Además se calculó la R2 de Nagelkerke para evaluar la interrelación entre los cambios de la variable dependiente por la unidad de cambios de cada una de las variables independientes. Para cada una de las variables que se incluyen en el modelo se calculó el coeficiente β, error típico de β, estadístico de Wald, grados de libertad, nivel de significación del estadístico de Wald y razón de las ventajas (Odds Ratio, OR) del exponencial β. Esto brindó información sobre la validez de cada una de las variables independientes y de su importancia como factor de riesgo o efecto de la enfermedad estudiada.

Los datos fueron procesados utilizando el estadístico SPSS 15.0 para Windows. Los resultados se expresan en tablas y gráficos, mediante números absolutos y porcentajes.

Desde julio hasta octubre hubo mayor incidencia de ME linfocitarias, el último mes fue el que alcanzó las cifras más altas, triplicando el valor promedio del resto de los meses. Las ME bacterianas tuvieron su mayor frecuencia en los meses de enero y diciembre respectivamente con cifras que superaron la media para esta entidad. Otras ME tuvieron un comportamiento similar a las linfocitarias con discreto incremento de su incidencia en el mes de julio. (Gráfico 1).



La tendencia por años de las diferentes infecciones ha sido a la disminución hasta casi la mitad, si tenemos en cuenta las cifras del 2006 en relación con el 2002. Resulta llamativo, sin embargo, que existe discreta tendencia en el último año al incremento de las ME linfocitarias y bacterianas después de haber tenido un descenso importante en años anteriores. (Gráfico 2).



Los síntomas y signos más frecuentes fueron la cefalea, fiebre y signos meníngeos (92, 1 %, 82, 7 % y 67, 6 % respectivamente). Con menor frecuencia se presentaron las convulsiones y el choque séptico. (Tabla 4).

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Cuando se realizó este análisis según el diagnóstico de los pacientes, la mayor asociación con el fallecimiento correspondió a la ME bacteriana con OR= 22,958 (0,000). (Tabla 9).

Como destacan los resultados, los pacientes tuvieron una media de la edad que se ubicó en la cuarta década de la vida con un predominio de los pacientes menores de 60 años. Esta situación clínica se produjo en edades productivas, en individuos más jóvenes como promedio, con valores inferiores a otros reportes de la literatura. ^(7,8) Resultó evidente que las ME linfocitarias fueron mucho más frecuentes en  los grupos de edades menores de 50 años, con un número elevado de pacientes, lo cual influyó en  la edad promedio de la serie pues en el caso de las infecciones bacterianas estas tuvieron un comportamiento más estable con ligero incremento en la mitad y final de la vida.

Una posible explicación para la elevada frecuencia de ME linfocitarias en los individuos jóvenes es la exposición, como resultado de la actividad laboral, a picaduras de artrópodos con infección viral del sistema nervioso o padecimiento de enfermedades como la leptospirosis, que en su evolución puede manifestarse como una meningitis aséptica. Además, en los individuos jóvenes, cualquiera que sea el virus, casi siempre representa la primera infección, para la cual no existen anticuerpos adquiridos por afecciones previas que sirvan de defensa.⁽⁵⁾

La edad tiene particular significación en los diferentes tipos de infecciones, así tenemos que en aquellos casos de ME bacteriana, los extremos de la vida, ya sean los menores de 4 años y  los mayores de 40 años, tienen mayor predisposición; los niños por no tener bien desarrollado el sistema inmune y los ancianos por la ocurrencia de la llamada senescencia inmunológica, con presencia además de enfermedades crónicas que comprometen la respuesta del individuo ante las bacterias, esto no sólo constituye un elemento predisponerte para la ME bacteriana y el absceso cerebral sino que se considera además un factor de mal pronóstico de la enfermedad ^(4,5), en este estudio se evidenció que un porciento elevado de estas dos infecciones se presentó en adultos mayores.

El sexo es un factor que puede conllevar a variaciones, según el tipo de infección y la zona geográfica o los factores predisponentes. No se recogen diferencias significativas en cuanto al predominio de hombre y mujeres para las infecciones virales, micóticas y parasitarias pero la exposición  a picaduras de mosquitos, garrapatas y otros insectos ya sea por  exposición profesional, viajes a zonas endémicas o prácticas deportivas acuáticas es un factor determinante. Las infecciones bacterianas por su parte tienen una incidencia mayor en el sexo masculino ya sea en la forma de ME bacteriana o absceso cerebral, cuando existen situaciones tales como traumatismos, infecciones a diferentes niveles o alcoholismo. ^(5,6) En esta serie de pacientes hubo predominio del sexo femenino aunque muy discreto, resultando esto diferente de lo reportado por otros autores ⁽⁶⁾ y para lo cual no se encontró una explicación, aunque pudiera influir, de alguna manera,  el carácter propio del sexo como factor no modificable.

La estadía hospitalaria, en instituciones como en la que se realizó esta investigación, está dada fundamentalmente por la evolución del enfermo, de ahí deriva su ubicación y seguimiento; está  en relación directa con la entidad causal del proceso y la aparición de eventos en su estancia institucional. ^(3,4) A pesar de que la mediana de la estadía fue de 5 días, el valor de dispersión  fue muy amplio para las diferentes infecciones, el mayor peso recayó en las infecciones bacterianas y los abscesos cerebrales, lo cual es explicable por el tiempo de recuperación y la evolución de estos casos donde es necesario su admisión, ingreso en cuidados intensivos y tratamientos prolongados, aun cuando no aparezcan complicaciones, a diferencia de las meningitis virales o de otra etiología donde el número de días es significativamente inferior y permite una cobertura de seguimiento en salas abiertas hasta el alta con seguridad para el enfermo. En el caso de estadías prolongadas, estas se correspondieron con la citada evolución tórpida por complicaciones que algunos enfermos presentaron, muchas de las cuales tuvieron un desenlace fatal.

Debe tenerse en cuenta que existe una tendencia a la minimización del tiempo intrahospitalario, en análisis del riesgo-beneficio que reporta para el paciente y que, dado por la infraestructura del sistema sanitario del país, pueden egresarse algunos de los enfermos,  cuyas condiciones lo permitan, con seguimiento médico domiciliario de atención primaria o en el nivel secundario. Efectos deletéreos, como sepsis nosocomial, son erradicadas con la aplicación del alta lo antes posible, siempre que el paciente esté en óptimas condiciones para ello. ⁽¹⁰⁾

La evolución favorable obtenida en la mayoría de los casos de este estudio, si bien pudo estar dada en parte por la benignidad de los procesos como lo son las meningitis linfocitarias, se debe también a la pericia y seguimiento estrecho de los casos, ya que en una considerable cantidad de pacientes que presentaron complicaciones, fueron solucionadas satisfactoriamente. La aparición de estas como resultado de trastornos fisiopatológicos incrementa la letalidad, que en el caso de la ME bacteriana es mucho más frecuente. En algunos pacientes, a pesar de todos los esfuerzos,  se produce refractariedad al tratamiento con una evolución desfavorable en la que influyen múltiples factores, muchos de estos  inherentes al huésped, como las comorbilidades, lo cual ha sido reportado por diferentes autores. ^(4,5)

En las meningitis virales, la gravedad depende sobre todo de la naturaleza del agente, los tipos celulares infectados y las características del huésped, en particular su estado inmunológico. Algunos virus causan síndromes neurológicos muy característicos que permiten un correcto diagnóstico sobre la base de los datos clínicos, como la poliomielitis aguda, la rabia o el herpes zoster. Por otra parte, la infección vírica puede causar un síndrome clínico menos específico que no permite sospechar, de entrada, un virus en concreto ni tan siquiera a veces una etiología infecciosa. La  letalidad por ME linfocitaria fue baja y el valor alcanzado en general fue causado por la ME bacteriana, con cifras superiores al 20 %  para este grupo. Fue, además, la que más se asoció de forma significativa e independiente con el riesgo de morir, resultado similar a lo reportado por varios autores.^(4,11)

Cada uno de los virus que causan infección del SNC tiene su patrón epidemiológico. Debido al predominio de virus entéricos y arbor,  la frecuencia de meningitis y encefalitis llega al máximo a finales del verano. La frecuencia geográfica y estacional de la infección por estos virus tiene que ver con el ciclo de vida de vectores artrópodos y reservorios animales y su contacto con el hombre. ^(2,11) En el presente estudio, el comportamiento según la distribución por meses fue similar a lo anteriormente descrito con un incremento en lo meses desde julio y hasta octubre. Es necesario también considerar las vacunaciones, epidemias familiares, viajes recientes o contacto con excretas de animales como sucede en los casos de meningitis por citomegalovirus, infección que aparece sobre todo al final del otoño e invierno.⁽⁵⁾ Las infecciones bacterianas, por su parte, tienen una incidencia mayor en invierno y primavera cuando el germen causal es N. Meningitidis o H. influenzae  y casi siempre aparecen epidemias en poblaciones cerradas por transmisión directa o por portadores, pero siguen un patrón no epidémico cuando se trata de  otros gérmenes como neumococo.^(11,12) En esta investigación hubo un ligero incremento de infecciones bacterianas que coincidió con los meses de invierno donde predominó este último germen.

Los hallazgos clínicos ocurren en función del tiempo de evolución y estado inmunológico. Para todos los gérmenes implicados es clásica la presencia de cefalea, fiebre y los signos de irritación meníngea: rigidez nucal,  signos de Brudzinski y Kerning,  fotofobia,  dolor al mover o ejercer presión sobre los globos oculares y el deterioro del nivel de conciencia. ^(4,12) La totalidad de los síntomas y signos clínicos reportados en nuestros enfermos fueron más frecuentes en edades menores de 60 años y coinciden con lo reportado en la literatura, con menor diferencia porcentual para la desorientación y la degradación de la conciencia, que se presentó aisladamente en los ancianos.  Se dice que en los ancianos es menos frecuente encontrar signos meníngeos o fiebre y más fácil hallar deterioro cognoscitivo; sin embargo, en uno de los escasos estudios disponibles solamente sobre adultos, los pacientes mayores de 70 años tenían signos y síntomas similares a individuos más jóvenes, con la triada característica en dos tercios de ellos. ⁽⁴⁾

Algunos síntomas y signos clínicos se consideran de mal pronóstico como son: comienzo brusco de síntomas, presencia de choque, hipertermia, alteración de conciencia y lesiones cutáneas extensas. ^(2,4) Estas dos últimas manifestaciones, coincidentemente, fueron las que más se asociaron de forma independiente con el riesgo de morir en nuestro estudio.

Aunque de forma general las infecciones del SNC tienen un cuadro clínico similar, resulta necesario considerar en la práctica que, según el tipo de infección, puede haber predominio de manifestaciones clínicas  meníngeas o encefálicas, las primeras son más frecuentes en aquellos pacientes con ME bacteriana y  abscesos, donde pueden desarrollarse déficit neurológicos focales y globales a causas de  afectación de los vasos sanguíneos que pasan por las meninges y el espacio subaracnoideo, las encefalitis por su parte se presentan con trastornos de conciencia más leves y vómitos por edema cerebral, con pocos síntomas y signos meníngeos. ^(1,2,5)

Al analizar los procedimientos utilizados para establecer el diagnóstico, podemos decir que  la búsqueda, al interrogatorio del paciente o familiares, de factores asociados, modo de comienzo, uso previo de antibióticos, síntomas presentados, tiempo de evolución y comportamiento en el tiempo;  la búsqueda al examen físico de presencia de trauma craneal, rinorrea, signos de otitis, otorrea, alteración del nivel de conciencia, presencia de convulsiones, signos meníngeos, presencia de lesiones purpúricas y disfunción cardiovascular, constituyen recursos de primer orden en el enfrentamiento de esta entidad. ^(3,6,10) En nuestro estudio el interrogatorio y el examen físico se practicaron en la  totalidad de los casos y fueron elementos de peso para la indicación de otros exámenes complementarios como la punción lumbar con análisis del LCR en casi la totalidad de los casos  o la realización de TAC en un número reducido de los pacientes. Es necesario destacar que algunos de los enfermos estudiados tuvieron cuadros que no se correspondían con los complementarios de laboratorio.

Los autores consideran que la anamnesis y el examen físico tienen el peso más importante a la hora de evaluar la entidad, ya que en la totalidad de los pacientes este procedimiento aportó datos de interés, aunque fue necesaria la realización de otras exploraciones para corroborar el diagnóstico positivo. Existe la tendencia en ocasiones a absolutizar la importancia de las exploraciones complementarias como la  TAC o la RMN; sin embargo, un juicio clínico acertado basta la mayoría de las veces para realizar un diagnóstico certero, ⁽¹⁰⁾ como sucedió en algunos de los enfermos estudiados donde el cuadro clínico no correspondía con los hallazgos de laboratorio y fue lo primero determinante en el diagnóstico. Los recursos ayudan pero no sustituyen la pericia clínica, mucho más en las entidades que se expresan como un síndrome infeccioso neurológico, que tienen una semiología tan evidente en la mayoría de los casos, a pesar de que en el diagnóstico inicial o con ulterioridad, sea necesaria la realización de exámenes complementarios como parte de un correcto empleo del método clínico.

La frecuencia de afección meníngea en la mayoría de los pacientes es directamente proporcional al grado de suficiencia inmunológica, la infección se puede presentar en un área con deficiencia de la resistencia del hospedero. Las bacterias  usualmente alcanzan el LCR desde la sangre; los virus, por su parte, pueden además, a través de los nervios periféricos, alcanzar el SNC por transporte axonoplásmico como una vía rápida protegida de interferencias inmunológicas,  excepto en las meningitis secundarias a traumatismos cráneo encefálicos o neurocirugía donde hay entrada directa. ^(2,7) Una vez alcanzado el sistema nervioso central ocurre replicación debido a bajos niveles de complemento en LCR y anticuerpos específicos por lo que existe una actividad opsónica deficiente y bactericida mínima o nula, fagocitosis ineficiente y rápida multiplicación hasta concentraciones altas de unidades formadoras de colonias/ml de LCR. Como parte de esta cadena de acontecimientos, se liberan mediadores endógenos (citoquinas inflamatorias interleukina 1, interleukina 6, factor de necrosis tumoral alfa) a partir de antígenos bacterianos y virales. La liberación de mediadores trae consigo aumento de permeabilidad de la barrera hematoencefálica, aumento del transporte vesicular a través de células de arteriolas meníngeas y separación completa de las uniones entre células endoteliales en las vénulas meníngeas. ⁽²⁾

Situaciones como la diabetes mellitus, alcoholismo, las infecciones óticas y el cáncer  registradas en esta investigación, se asocian con el riesgo de ME bacteriana. Estudiosos del  tema han planteado a respecto que la ME bacteriana en adultos presenta condiciones predisponentes en un porciento elevado de los pacientes, predominando la otitis media, la sinusitis, neumonía  y algunas formas de compromiso de la inmunidad. ⁽⁴⁾

Las tendencias  epidemiológicas son importantes para el diagnóstico de las meningoencefalitis, estas varían de una zona a otra o según los grupos de edades y  determinan en muchos casos el tratamiento y el pronóstico. Después del impacto que representó la vacunación para N. Meningitidis, se reporta un predominio en adultos mayores de infecciones por S. Pneumoniae similar a lo encontrado en esta investigación, con una letalidad determinada por varios factores, dentro de los que se señalan la resistencia antimicrobiana, particularmente a las penicilinas. ^(13,15) Durante los últimos años, se han incrementado las meningoencefalitis por Listeria monocitogenes,  gérmenes gramnegativos y Estafilococos. A pesar que el S. Pneumoniae  no fue la causa de la meningitis que más se asoció con el riesgo de morir, los autores consideran que debe tenerse en cuenta como una entidad clínica grave, susceptible de complicaciones y de un  pronóstico adverso en un porciento tan alto como el resto de las etiologías en el adulto. ^(7,8)

Los bacilos entéricos, en especial Escherichia Coli y Klebsiella, son causa de meningoencefalitis con una elevada mortalidad casi siempre secundaria a procederes neuroquirúrgicos, infección hospitalaria o como resultado de una depresión inmunológica profunda. ^(5,7) Similares resultados se evidenciaron en  esta investigación donde fueron estas dos bacterias las que mostraron una letalidad mayor aunque el número de casos por esta etiología fue  menor. ^(8,16) En aproximadamente un 10 % de las meningoencefalitis, no se define la bacteria causal, resultado este que en nuestro  estudio tuvo una proporción superior pero sin influir en la mortalidad.

En el enfrentamiento de estas enfermedades tiene un protagonismo particular el internista, de su habilidad para reconocer oportunamente la entidad, dependerá el pronóstico del paciente.  Resulta necesario por lo tanto una conciliación clínico humoral a la cabecera del enfermo que permita un correcto diagnóstico y tratamiento adecuado de la enfermedad y las complicaciones.