GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA

Guía de práctica clínica para la asistencia a la paciente obstétrica con cardiopatía: una alternativa de actuación para el anestesiólogo.

A Clinical Practice Guidelines for the Management of Obstetric Patients with Heart Disease: an Alternative for the Anesthesiologist’s Practice.

Maritza Rodríguez Alvárez^I , José Julio Ojeda González^I , Zoraida Álvarez Figueredo^I , Vladimir Barco Díaz^II

RESUMEN

Fundamento: el adecuado manejo anestésico de la paciente obstétrica que presenta cardiopatía, ya sea congénita o adquirida, plantea un problema complejo al anestesiólogo, reta sus conocimientos científicos y su experiencia clínica en toda profundidad.
Objetivo: diseñar una guía de práctica clínica para la asistencia a la paciente obstétrica con cardiopatía.
Métodos: estudio con enfoque cualitativo, alcance descriptivo y exploratorio, en el que se complementó la metodología cualitativa y cuantitativa. Dentro de los métodos científicos se utilizaron: el análisis documental, la observación, criterio de expertos y encuesta a especialistas.
Resultados: la sistematización teórica permitió evidenciar, que la dificultad en el asistencia a la paciente obstétrica con cardiopatía constituye un reto para el modo de actuación del anestesiólogo. En este sentido, deberá dominar toda la anatomía y fisiología de la paciente obstétrica, así como las particularidades de cada cardiopatía relacionada con el embarazo y su manejo anestésico. Se diseñó una guía de práctica clínica para el manejo anestésico de la paciente obstétrica con cardiopatía, que se elaboró a partir de un diagnóstico de necesidades en el modo de actuación del especialista en anestesiología y reanimación.
Conclusiones: la implementación adecuada de esta guía deberá hacer más eficiente el manejo anestésico de la paciente obstétrica con cardiopatía.

Palabras clave: guías de práctica clínica como asunto, obstetricia, cardiología, anestesia y analgesia, complicaciones del embarazo.

ABSTRACT

Background: The appropriate anesthetic management of the obstetric patient with heart disease, either congenital or acquired, poses a complex problem to the anesthesiologist, whose scientific knowledge and clinical experience are deeply challenged.
Objective: To outline a clinical practice guidelines for the management of obstetric patients with heart disease.
Methods: A qualitatively approached study with a descriptive and exploratory projection was conducted in such a way that the qualitative and quantitative methodologies were complemented. The following scientific methods were used: document analysis, observation, expert criteria and surveys to specialists.
Results: The theoretical systematization allowed evidencing that the difficulties in managing obstetric patients with heart disease constitute a challenge to the practice of the anesthesiologist. In this sense, the specialist must master the anatomy and physiology of the obstetric patient and the particularities of each pregnancy-related heart disease and its anesthetic management. A clinical practice guidelines for the anesthetic management of the obstetric patient with heart disease was designed. It was developed from a needs assessment in the practice of the anesthesiology and resuscitation specialist.
Conclusions: The appropriate implementation of the present guidelines should result in a more efficient anesthetic management of the obstetric patient with heart disease.

Key words: practice guidelines as topic, obstetrics, cardiology, anesthesia and analgesia, pregnancy complications.

INTRODUCCIÓN

El adecuado manejo anestésico de la paciente obstétrica que presenta una cardiopatía, ya sea congénita o adquirida, plantea un problema complejo al anestesiólogo, reta sus conocimientos científicos y su experiencia clínica en toda  profundidad. La asociación de estas dos entidades produce una serie de cambios en la fisiología materna, ya de por sí alterada en gran medida por la gestación, de tal manera que el tratamiento exitoso de estas pacientes implica un profundo conocimiento de las ciencias básicas: anatomía, fisiología, farmacología, así como de la manera en que el embarazo modifica la enfermedad preexistente, o cómo la enfermedad complica el embarazo.

• Si la insuficiencia mitral es severa: se realiza dilatación  de la auricular izquierda con arritmias  del tipo supra-ventriculares como la fibrilación auricular en el tercer trimestre.
• Si ocurre fallo cardíaco congestivo: se utilizan diuréticos más vasodilatadores (hidroclorotiazida e hidralacina).
• Prevenir y tratar bradicardia  (gasto cardiaco dependiente de frecuencia).
• Si ocurre fibrilación auricular con repercusión hemodinámica se realiza cardioversión.
• Evitar fármacos inotrópicos negativos (propofol, halotane).
• Aporte de líquidos.
• Prevenir y tratar el aumento de la resistencia vascular sistémica.
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Manejo anestésico:

• Parto vaginal/cesárea: anestesia epidural (disminuye resistencia vascular sistémica y mejor función del ventrículo izquierdo).
• Está indicado el bloqueo epidural y bloqueo espinal- epidural para el parto.
• Bloqueo epidural progresivo para la cesárea.

 

Insuficiencia aórtica:

Particularidades:

]]> En pacientes jóvenes puede deberse a enfermedad congénita (aorta bicúspide o síndrome de Marfán) o endocarditis previa.
• Si ocurre fallo congestivo, las  opciones terapéuticas están dadas por: diuréticos y vasodilatadores (nitratos y calcio- antagonistas).
• En el parto vaginal se necesita monitorización invasiva si la insuficiencia aórtica es severa.

 

El objetivo principal es mantener el volumen minuto. La precarga debe ser adecuada para asegurar el llenado del ventrículo izquierdo hipertrófico y dilatado; la frecuencia cardíaca se debe mantener  alta y la presión sistémica baja para que el flujo de salida supere el flujo de regurgitación. La premedicación a menudo se asocia con dilatación venosa y con reducción de la frecuencia cardíaca, fenómeno que puede ser desfavorable. Si bien la disminución en la contractilidad es indeseable en casi todas las valvulopatías, en el caso de la insuficiencia aórtica, el mantenimiento de la precarga y de una poscarga reducida es de extrema importancia.

Manejo anestésico:

• Si ocurre hipotensión: se usa efedrina, por efecto taquicardizante.
• Prevenir aumento de la resistencia vascular sistémica, mediante el control del dolor.
• Parto vaginal/cesárea: anestesia epidural (disminuye resistencia vascular sistémica y mejor función del ventrículo izquierdo).
]]> Está indicado el bloqueo epidural y bloqueo espinal- epidural para el parto.
• Bloqueo epidural progresivo para la cesárea.
• Si se realiza laringoscopia, se debe administrar nitroglicerina.
• Monitorización invasiva en pacientes de alto riesgo.

 

Estenosis mitral

Particularidades: La estenosis mitral (EM) reumática es una causa frecuente de valvulopatía en la mujer gestante. La limitación al incremento del GC y el aumento de la frecuencia cardiaca, limita el llenado diastólico y hace que la EM no sea bien tolerada durante la gestación, por presentar gasto cardiaco fijo. Por tanto, se debe considerar la valvuloplastia o la cirugía en toda paciente sintomática previa al embarazo o incluso en aquellas asintomáticas con estenosis mitral severa que contemplen la posibilidad de embarazo.

• Si es grave: mortalidad 5 %.
• Precipita fallo cardíaco y arritmias, evitar descompensación y edema agudo del pulmón (EAP).
• Ecocardiografía: nos permite llegar al diagnóstico y precisar la posibilidad de realizar comisurotomía, beneficioso en estos casos.
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Manejo anestésico.

• Parto vaginal con analgesia epidural si no existe contraindicación obstétrica.
• Evitar taquicardia, (tratar con beta bloqueadores) aumenta flujo por válvula esténotica e incrementa presión aurícula izquierda, riesgo de edema agudo del pulmón (EAP).
• Si ocurre fibrilación auricular, con respuesta rápida se debe realizar cardioversión eléctrica.
• Prevenir caídas bruscas en resistencia vascular sistémica (RVS) con fenilefrina y cautelosa expansión de volumen (no toleran bien sobrecarga).
• Si el parto es por cesárea: anestesia epidural secuencial, con mórficos (morfina liofilizada bb de 2 mgr a 0,01mgr por Kg)  asociados a los anestésicos locales peridurales (bupivacaina 0,5 % de 25 mgr, administrar hasta 100 mgr en un volumen de 20 ml, o lidocaína al 2 % bb de 100 mgr administrar hasta 400 mg en un volumen de 20 ml).
• Si se utiliza anestesia general: evitar fármacos taquicardizantes (atropina, ketamina, pancuronio, meperidina, metoclopramida).
• Evitar hipercapnia, acidosis, hipoxia e hiperinsuflación que pueden agravar hipertensión pulmonar (HTP). Si HTP, tratar con dobutamina y nitroglicerina (NTG).
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Estenosis aórtica.

Particularidades:

• Causa  más  frecuente: calcificación de valva aórtica bicúspide.
• Importante implementar la clasificación de NYHA desde la consulta de captación y realizar ecocardiografía para estimar área valvular.
• Estenosis crítica: <0,5 cm2 y gradiente >60 mmHg.
• No toleran: hemorragia, taquicardia, bloqueo central neural, compresión vena cava.

 

]]> Manejo anestésico

El mantenimiento del flujo coronario en el miocardio hipertrofiado y con elevación de la presión del flujo diastólico del ventrículo izquierdo (PFDVI), requiere una presión aórtica adecuada. Los objetivos de la anestesia deben incluir, entre otros, el mantenimiento de la precarga, evitar arritmias auriculares, preservar la contractilidad y evitar la hipotensión sistémica. La taquicardia ejerce un efecto deletéreo porque interfiere con el llenado normal y porque aumenta la demanda de oxígeno del miocardio. Los agentes de inducción y los relajantes musculares, entre otros fármacos involucrados en la anestesia, deben administrarse de manera tal que no se pierda la compensación hemodinámica. La anestesia raquídea y la epidural deben administrarse con cautela para evitar la depleción de volumen e hipotensión.
• Colocación temprana de monitorización arterial invasiva, PVC, mantener desplazamiento izquierdo uterino.
• Evitar taquicardia debido a que aumenta flujo por válvula esténotica e incrementa la presión en aurícula izquierda.
• Recomendable cesárea bajo anestesia general: prudente evitar oxitocina en bolo, usar en infusión con cautela debido a efecto taquicardizante, en caso de hipotensión arterial utilizar de elección: fenilefrina, que es menos taquicardizante.
• Bloqueo espinal- epidural o bloqueo epidural durante el parto.
• Contraindicado anestesia epidural, punción única, hay casos descritos con epidural continua secuencial.
• Cesárea con monitorización invasiva.
• En estenosis aórtica grave es una contraindicación absoluta el bloqueo epidural progresivo.

 

]]> De manera general el manejo anestésico de las valvulopatías estenóticas en la gestante  se caracteriza por:
• Aumento del gasto cardíaco que se produce a lo largo del embarazo.
• Aumento del gradiente transvalvular.
• Evitar descenso brusco de la resistencia vascular sistémica, evitar taquicardia.
• El gasto cardíaco depende del llenado diastólico en correspondencia con la  frecuencia cardiaca.
• Evitar la taquicardia, tratamiento con beta-bloqueantes.
• Todos estos cambios se producen debido a los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo.








Síndrome de Marfan

Particularidades: el 80 % de los pacientes con síndrome de Marfan, presentan alguna manifestación cardiovascular, entre las que destaca el prolapso mitral, la dilatación del anillo aórtico y la disección aórtica. El embarazo es un período de alto riesgo para estas pacientes, con mayor incidencia de disección, sobre todo en el tercer trimestre y en el postparto; por tanto, debería valorarse a toda mujer con síndrome de Marfan antes del embarazo. Es una enfermedad hereditaria del tejido conectivo con carácter autosómico dominante. Cardiopatía de alto riesgo debido a que se puede presentar con: disección y rotura de la aorta, dilatación de la raíz aortica mayor de 4 cm y mayor probabilidad de complicaciones en el tercer trimestre o cerca del parto.
]]> Manejo anestésico:

En el parto vaginal se debe realizar bloqueo epidural precoz, en la segunda fase del trabajo de parto para evitar los efectos deletéreos del dolor y así evitar elevaciones bruscas de la tensión arterial.

En la cesárea la primera opción es la anestesia general, existe controversia sobre la utilización del bloqueo epidural progresivo, debido al riesgo de hematoma epidural por mayor fragilidad de las venas epidurales.

Arritmias.

Particularidades: tanto las arritmias sostenidas como las extrasístoles son más frecuentes durante el embarazo. Se tratan de forma similar, pero tan conservadoramente como sea posible, por lo que se deberían administrar los antiarrítmicos, al igual que cualquier fármaco, durante el embarazo, a la menor dosis efectiva y con la menor duración de tratamiento posible.

Se pueden tratar las taquicardias paroxísticas supraventriculares (TPSV) mediante maniobras vagales; si no responden, el uso de adenosina intravenosa es seguro. Los bloqueadores beta son los fármacos de primera elección como profilaxis de arritmias supraventriculares o ventriculares durante el embarazo. Las arritmias ventriculares malignas son mucho menos frecuentes y deben tratarse mediante cardioversión eléctrica (CVE), que no está contraindicada y de hecho es de elección en toda taquicardia sostenida que cause deterioro hemodinámico y comprometa a la gestante y, por tanto, al feto. Se debe controlar la frecuencia cardíaca fetal y se debe proteger especialmente la vía aérea materna. La amiodarona debe usarse sólo como fármaco de segunda elección en caso de resistencia a otros antiarrítmicos Por último, si es estrictamente necesario, se debe implantar un marcapaso durante el embarazo. La radiación puede minimizarse al utilizar la ecografía.

Manejo anestésico:

El embarazo crea un estado pro-arritmogénico debido a cambios anatomofisiológicos y estado hipermetabólico, incluso en pacientes sin historia previa de arritmias ni enfermedad cardíaca orgánica, a pesar de lo cual las arritmias graves son infrecuentes. Se debe intentar identificar factores potencialmente causantes o agravantes de arritmias y que sean corregibles, como: alteraciones electrolíticas, hipertiroidismo, efecto arritmogénico de drogas, alcohol, cafeína, tabaco. En el caso de que las arritmias sean sintomáticas, con repercusión hemodinámica o supongan un riesgo para la vida, se valorará la utilización de los fármacos antiarrítmicos más seguros.







Carvalho J, aconseja mantener las condiciones hemodinámicas de la paciente obstétrica cardiópata dentro de los rangos considerados ideales durante el transoperatorio y la elección de la técnica anestésica según cardiopatía, elementos que se muestran a continuación.










En la paciente con enfermedad cardíaca la operación cesárea se pude realizar en la mayoría de los casos tanto con anestesia regional como con general. En las pacientes en que no hay cortocircuitos presentes, el bloqueo epidural lumbar continúo (BELC) es una buena elección porque:
• Bloquea efectivamente la respuesta al estrés asociado a la liberación de catecolaminas endógenas.
• No se asocia con las respuestas vasopresoras y cardiacas simpáticas que sí se ven con la inducción de secuencia rápida de la anestesia general.
]]> Disminuye el consumo de oxígeno.
• Es menos probable que produzca depresión cardiaca.
• Puede ser iniciada gradualmente con niveles que permitan controlar los cambios cardiovasculares asociados.
• Tiene mínimos efectores depresores sobre el miocardio y pocos efectos cardíacos indeseables.
• Favorece un sistema cardiovascular más estable.
• Puede ser utilizada para proveer una excelente analgesia posoperatoria con anestésicos locales y/o narcóticos epidurales.

 

Contraindicaciones relativas del bloqueo epidural: paciente con tetralogía de Fallot no operada, con cortocircuitos de derecha a izquierda, hipertensión pulmonar, miocardiopatia hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica grave y síndrome de Marfan.

La anestesia espinal subaracnoidea con pinchazo único en las cardiopatías moderadas graves está contraindicada.

Cuando es necesario usar anestesia general, con el fin de prevenir la aspiración pulmonar, se indica una inducción de secuencia rápida con intubación en planos superficiales. Sin embargo este tipo de inducción se asocia con hipertensión y una marcada descarga simpática con vasoconstricción e incremento de la poscarga. En este tipo de paciente resultaría una alternativa de utilidad el pre-tratamiento con 5 a 6 mgr/kg de fentanil que son bien tolerados por la paciente cardiópata y atenuará significativamente esta respuesta. La depresión narcótica del neonato es fácilmente tratada con naloxona.

]]> Uno de los imperativos frecuentes del manejo de estas pacientes es la necesidad de entender la anatomía cardíaca, el funcionamiento y el estado quirúrgico individual. La cardiopatía puede ser desde una comunicación inter-auricular reparada sin secuelas detectables hasta el síndrome de Eisenmenger, que tiene una mortalidad materna de 33 al 67 %. El conocer solo el nombre del diagnóstico no garantiza entender el patrón de riego sanguíneo específico de esta paciente y mucho menos predecir cómo los cambios de resistencia vascular pulmonar y sistémica alteran el funcionamiento global del miocardio.

POSOPERATORIO
• Continuar monitorización del estado hemodinámico.
• Mantener estabilidad hemodinámica.
• Garantizar analgesia posoperatoria.
• Aplicar criterios de alta de recuperación según test de Alderete.
• Se sugieren cuidados progresivos en las pacientes con cardiopatía moderada y severa con inestabilidad hemodinámica.


A continuación se presenta un  resumen de la guía.










CONCLUSIONES

La sistematización teórica permitió evidenciar que la asistencia a la paciente obstétrica con cardiopatía, sometida a intervención quirúrgica, constituye un reto en el modo de actuación del anestesiólogo, el cual deberá de proveerse de un conjunto de conocimientos y desarrollar las habilidades que le permitan un modo de actuación activo, responsable y creador ante las exigencias de la nueva sociedad, pero es necesario contar con un instrumento que le permita realizar acciones médicas. En este sentido, deberá dominar toda la anatomía y fisiología de la paciente obstétrica, así como las particularidades de cada cardiopatía relacionada con el embarazo y su manejo anestésico. La guía diseñada se erige de un diagnóstico de los modos de actuación del especialista de anestesiología y reanimación la cual se sustenta en todos los referentes teóricos en la asistencia a la paciente obstétrica con cardiopatía. La guía establece las pautas a seguir durante el perioperatorio de la paciente obstétrica con cardiopatía, la cual fue validada por expertos, quienes en su mayor porciento coincidieron en otorgar la máxima evaluación en relación con su grado de aplicabilidad, viabilidad y generalización a otros escenarios del Sistema Nacional de Salud.



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Recibido: 17 de octubre de 2011. ]]> Aprobado: 17 de octubre de 2011.

 

 

Maritza Rodríguez Alvárez. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. MSc. en Urgencias Médicas Quirúrgicas. Profesora Instructora. Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos. Correo electrónico: maritza.rodriguez@gal.sld.cu

]]> 1 2010 7 2204-6 2 2003 99 6 6 1415-32 3 2008 4 2008 4 3 3 61 5 1990 6 1994 2 49-50 7 1996 11 177-83 8 2007 8 1843-64 9 2006 59 971-84 10 2000 53 11 11 1474-95 11 2005 150 1 1 27-34 12 2006 74 153-7 13 2004 707-33 14 1987 1 237 15 1977 297 16 16 845-50 16 2004 13 4 4 266-70 17 2001 85 710-5 18 2005 26 2173-8 19 2005 26 9 9 914-20 20 2005 111 e150-7 21 2001 22 458-64 22 2008 21 4 4 467-72 23 2003 1 433-56 24 2001 39 3 3 139-44 25 2002 27 509-13