La litiasis biliar constituye la mayor causa de morbilidad en el mundo occidental y aunque refieren algunos autores que su prevalencia es inferior en los países subdesarrollados, en relación con los industrializados, se ha demostrado que esto no es del todo cierto, un ejemplo se aprecia en Japón que presenta una alta prevalencia en relación a poblaciones indígenas de Chile y México. ^{(1, 2)}

El íleo biliar constituye una complicación de esta enfermedad y se comporta como un tipo de oclusión intestinal mecánica, causada por el impacto de cálculos biliares dentro del tracto gastrointestinal, como resultado de una comunicación anómala entre este y el sistema biliar. La incidencia mundial es aproximadamente del 1 al 2 % de los cuadros oclusivos. ⁽³⁾

La fístula biliodigestiva se produce cuando un cálculo erosiona a las paredes de la vía biliar y del tubo digestivo, esta erosión asociada al proceso inflamatorio, a la reducción del flujo arteriovenoso y al aumento de la presión intraluminal de la vía biliar, ocasiona la perforación, fistulización y evacuación del cálculo biliar hacia el tracto gastrointestinal. ⁽⁴⁾

El íleo biliar es una complicación poco común de la enfermedad litiásica vesicular que se representa del 1 al 3 % de las oclusiones mecánicas de intestino delgado, ⁽⁵⁾ es más frecuente en mujeres en proporción de 3 a 1, posiblemente debido al predominio de la enfermedad en este sexo ^{(6, 7)} y su mayor incidencia entre las edades de 65 a 80 años. ⁽⁸⁾

Las fístulas biliodigestivas más frecuentes son: las colecistoduodenales (65-77 %), le siguen las colecistocólicas (10-25 %) y las colecistogástricas (5 %), las colecistoduodenales son mucho menos frecuentes. ⁽⁴⁾

El objetivo de este trabajo es presentar el caso de esta paciente que presenta un cuadro de dolor abdominal y a la que se le realizó una enterolitotomía con enterorrafia, con lo que se soluciona el cuadro oclusivo.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente del sexo femenino, de 60 años de edad, que ingresó en el Servicio de Urgencias del Hospital por presentar un cuadro de dolor abdominal, varios vómitos y distensión abdominal de 2 días de evolución y secundario a ello, presentaba una deshidratación moderada. En la radiografía de abdomen simple de pie, se constató la presencia de niveles hidroaéreos con distensión de asas de intestino delgado y un asa fija en hipocondrio derecho que se correspondía con un íleon. (Figura 1).

Al examen físico se constataron signos de deshidratación: lengua seca, saburral, mucosas secas, taquicardia (120 latidos por minuto). En el abdomen, se observó distensión simétrica,  que seguía los movimientos respiratorios, doloroso a los golpes de tos y a la palpación superficial y profunda de forma difusa, no se palpó tumoración, timpanismo abdominal aumentado ni ruidos hidroaéreos aumentados, de gran intensidad (ruidos de lucha).

Se realizaron los complementarios de laboratorio siguientes: Hemograma completo (hemoglobina: 120 g/L) Hematocrito: 0,41L/L Leucocitos: 12 x109/L Ionograma: K: 3,2; Na: 125 y Ca: 95.

Tratamiento

Se corrigió previamente el desequilibrio hidroelectrolítico y se realizó laparotomía exploradora en la que se constató un plastrón a nivel de hipocondrio derecho y asas dilatadas hasta alrededor de los últimos 30 cm del íleon, así como la presencia de un cálculo grande enclavado a este nivel de 4 cm de largo. Se realizó enterolitotomía con enterorrafia y se resolvió el cuadro oclusivo, se condujo a la paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos con una evolución satisfactoria, siendo egresada a los 5 días, sin ninguna complicación. (Figura 2).

La obstrucción mecánica intestinal con dolor abdominal, distensión y vómitos, es la presentación clínica más común de la enfermedad, pero esta tiende a ser un poco más insidiosa, debido al efecto de válvula del cálculo. Puede recogerse o no el antecedente de colelitiasis o de colecistitis aguda antes del inicio del cuadro y el sitio más frecuente de obstrucción es el íleon terminal por su reducido calibre y débil peristaltismo en el 65 % de los casos. ⁽⁸⁾

Los estudios de laboratorio, por lo general, muestran leucocitosis con desviación a la izquierda y trastornos hidroelectrolíticos. Los estudios imagenológicos son de alta importancia en el diagnóstico, el rayo X de abdomen simple de pie es el estudio inicial, aunque se puede complementar con el tránsito intestinal, la tomografía axial computadorizada de abdomen y el ultrasonido abdominal. Los signos radiológicos del íleo biliar fueron descritos por Rigler en 1941 y son: distensión de asas delgadas, asociada en ocasiones a gas en la vía biliar, niveles hidroaéreos, signos de aerobilia e imagen litiásica radiopaca (en cálculos pigmentados) que cambia de posición con los movimientos del paciente, sin embargo, ninguno de estos hallazgos es patognomónico del íleo biliar. ⁽⁹⁾

El tratamiento debe ser quirúrgico, solo en pacientes de alto riesgo se puede intentar el abordaje terapéutico con endoscopia digestiva alta, endoscopia digestiva baja o incluso litotripsia, en dependencia de la localización del cálculo. ^(5,7) Quirúrgicamente existe una controversia en cuanto a la resolución de esta enfermedad en uno o dos tiempos, es decir realizar enterolitotomía, colecistectomía y reparación de la fístula o solo resolver la oclusión intestinal, mediante la enterolitotomía y, en un segundo tiempo, considerar la reparación de la fístula existente si esta lo amerita.

El tratamiento inicial se debe encaminar hacia la resolución del cuadro oclusivo y luego a la reparación de la fístula bilioentérica; no obstante, existe un consenso mundial, que indica que ambos procedimientos se pueden realizar en un solo tiempo, en los pacientes con buen estado general o con cuadros asociados de colecistitis aguda o coledocolitiasis. ⁽¹⁰⁾