Los síntomas más importantes son el dolor abdominal, la anorexia, las náuseas, vómitos y la fiebre. En general, el diagnóstico de apendicitis puede establecerse por los síntomas y signos. El pronóstico es bueno en las apendicitis no complicadas tratadas quirúrgicamente. Cuando ocurre gangrena, perforación y peritonitis, se incrementa el riesgo de complicaciones postoperatorias, fundamentalmente la infección de herida quirúrgica y otras de etiología infecciosa, llegando al choque séptico y fracaso multiorgánico en los casos más graves.^1,4,5

Debido a su infrecuencia en etapas tan tempranas de la vida, resultan de particular interés los reportes y la descripción de estos pacientes, que contribuyen al diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de casos futuros.

Lactante de 9 meses de edad, masculino, color de piel blanca, procedencia rural, nacido de parto por cesárea a las 42 semanas, con peso al nacer de 4000 g. Un mes antes del ingreso, tuvo episodio febril atribuido a infección urinaria. Cuatro días antes de su ingreso comenzó con fiebre de 38ºC y deposiciones semilíquidas, sin moco ni sangre, 3 a 4 veces al día, acompañadas de anorexia. Luego comenzó con irritabilidad. El día previo al ingreso tuvo dos deposiciones pastosas y por la noche estuvo irritable, llorando y quejándose. A veces lo notaban decaído y somnoliento. A los familiares les llamaba la atención que flexionaba los muslos sobre el abdomen al ponerlo en decúbito supino, que no extendía las extremidades inferiores y lloraba cuando le palpaban el abdomen. No había vuelto a tener fiebre.

Fue remitido al servicio de urgencias del hospital pediátrico local. No orinaba desde horas de la mañana, no había vuelto a defecar, no tenía vómitos ni fiebre. Al llegar estaba muy somnoliento y solo despertaba al palparle el abdomen. La mucosa oral presentaba saliva espesa, aunque la fontanela se presentó normotensa. El niño adoptaba el decúbito supino con flexión de los muslos sobre el abdomen. Se observó letárgico, con polipnea superficial, frecuencia respiratoria de 60 por minuto; buen llene capilar, frecuencia cardiaca de 140 latidos por minuto. El abdomen impresionó dolor a la palpación (se despertó y se quejó al palparlo), con contractura muscular voluntaria que cede al mantener el cirujano la mano sobre la pared abdominal. No hay tumor palpable. Los ruidos hidroaéreos normales.

Exámenes complementarios

Hemoglobina: 100g/l; hematocrito: 031 %; conteo de plaquetas: 218 x 10 9/l; conteo de leucocitos: 11,0 x 9/l (polimorfonucleares 45 %, eosinófilos 3 %, monocitos 2 %, linfocitos 50 %); gasometría e ionograma normales.

Estudios imagenológicos

Radiografía de tórax y abdomen anteroposterior, vertical: patrón gaseoso abdominal normal, sin distensión de asas ni niveles hidroaéreos, sin lesiones pleuropulmonares, área cardiaca normal, con imagen de "vela" tímica derecha.

Ecografía abdominal: hígado, bazo y ambos riñones normales, vesícula evacuada, sin líquido libre en cavidad, ni imagen sugestiva de invaginación intestinal.

Ingresó con hidratación intravenosa y vía oral suspendida. Seis horas después estaba bien hidratado presentaba retención urinaria ("globo" vesical). Se le colocó sonda urinaria tipo Foley y evacuaron 80 ml de orina clara. Una hora después despertó nuevamente con irritabilidad y flexión de los muslos sobre el abdomen en decúbito supino.

Una segunda ecografía abdominal resultó normal, pero una nueva radiografía de abdomen mostró distensión de asas intestinales, con algunos niveles hidroaéreos. (Figura 1).

Se sospechó invaginación intestinal, por la edad, buen estado nutricional, el antecedente de episodio diarreico agudo y patrón radiológico inequívoco de oclusión intestinal. La ausencia de imagen típica en la ecografía y la presencia de un cuadro radiológico oclusivo bien establecido, contraindican el tratamiento de desenvaginación hidrostática. Fue operado urgente, previa profilaxis antibiótica con gentamicina y metronidazol.

En la laparotomía se encontró peritonitis por apendicitis aguda gangrenada, en posición pelviana (Figura 2). Se efectuó apendicectomía y lavado de cavidad abdominal con solución isotónica de cloruro de sodio. Los cuidados posoperatorios fueron brindados en la unidad de cuidados intensivos. Horas más tarde sufrió choque séptico, desarrolló un fracaso agudo multiorgánico, falleciendo 24 horas después. La biopsia confirmó el diagnóstico de apendicitis aguda gangrenosa.

En los apéndices inflamados de localización baja que contactan con el sigmoides o en las supuraciones peritoneales que llenan el fondo del saco de Douglas –absceso pélvico-, se producen diarreas en el 5 a 10 % de los pacientes, lo cual puede confundir al médico al atribuirlas a colitis o enteritis. La irritación local del uréter o de la vejiga en apendicitis pelvianas, causan disuria y polaquiuria. En niños pequeños puede ocurrir incluso retención urinaria,^3,5,6  como ocurrió en este caso.

No existe un examen totalmente confiable para identificar o excluir la apendicitis y los exámenes imagenológicos suelen ser costosos, requieren tiempo y están asociados en su mayoría con exposición a altas dosis de radiación o empleo de contrastes que pueden traer consigo daños colaterales. En niños pequeños o en aquellos con manifestaciones atípicas pueden ser útiles la ecografía abdominal, la radiografía simple de abdomen y la tomografía computarizada. En niños menores de 1 año el cuadro clínico y patrón radiológico sugieren un síndrome de oclusión intestinal hasta en el 70 % de los casos, atribuyéndose a veces los hallazgos a invaginación intestinal,^1-3,5-9  precisamente el diagnóstico preoperatorio en el caso que nos ocupa.

Aunque infrecuente en niños pequeños, la apendicitis aguda es una enfermedad que deben tener en consideración los médicos encargados de la atención a lactantes con fiebre, diarreas e irritabilidad atribuida a dolor abdominal.