Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de todos los fallecidos con diagnóstico necrópsico de EI, desde 1986 hasta el 2008, en el Hospital Clínico Quirúrgico Provincial Celia Sánchez Manduley, de Manzanillo, en la provincia Granma. Para ello se revisaron 13 376 protocolos de necropsia. Se encontraron 150 casos con diagnóstico necrópsico de EI, muestra utilizada para el estudio. El diagnóstico se basó en la demostración de vegetaciones endocárdicas, lesiones úlcero necróticas valvulares y/o parietales (en el endocardio no valvular), con infiltrado inflamatorio y la presencia de colonias bacterianas. De las historias clínicas se tomó la información acerca de las variables siguientes: edad, sexo, síntomas clínicos más frecuentes, resultado de exámenes paraclínicos (de laboratorio, imagenológicos y otros), complicaciones evolutivas, fuente probable de infección, germen causal, causas directas de la muerte y servicios de procedencia. Los resultados se expresan en números absolutos y frecuencia porcentual, medidas de resumen de la estadística descriptiva. Esta investigación contó con la aprobación del Comité de Ética de la Investigación del centro hospitalario donde fue desarrollada.
RESULTADOS
]]>Los 150 casos de EI diagnosticada en la necropsia, representaron el 1,12 % de todas las necropsias realizadas. Osciló en los diferentes años entre 0,4 y 1,5 %.
La edad promedio se determinó en 44 + 26,2 años. En general, ambos sexos aportaron la misma cantidad de pacientes; solo se observó mayor predominio de las mujeres en el grupo de 15 a 29 años. (Tabla 1).
Los síntomas encontrados con mayor frecuencia fueron: fiebre, taquicardia, palidez y soplo en más del 90 % de los casos. Otros fueron el dolor abdominal, cefalea, esplenomegalia y manifestaciones neurológicas: toma motora, coma y convulsiones.
Las alteraciones más frecuentes en exámenes de laboratorio, fueron: leucocitosis con desviación izquierda, anemia normocítica normocrómica, velocidad de sedimentación globular (VSG) acelerada y proteína C reactiva positiva. (Tabla 2).
En cuanto a los resultados de otros exámenes paraclínicos, se realizó ecocardiograma al 91,6 % de los pacientes, con una positividad del 83 %. En las radiografías de tórax lo más frecuente fue la cardiomegalia y en el electrocardiograma los trastornos del ritmo. (Tabla 3).
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Entre las posibles fuentes de infección o focos infectantes, se destacaron como las más predominantes las instrumentaciones y medios terapéuticos invasivos. Las afecciones relacionadas constituyeron la infección inicial de algunos casos, fuente de bacteriemia. En algunos casos pudo valorarse más de una posible fuente de la infección. No pudo demostrarse en 20 casos. (Tabla 4).
El estafilococo áureo, el estafilococo coagulasa negativa y los gram negativos, fueron los más frecuentes, en ese mismo orden de posiciones. (Tabla 5).
Los fallecidos provinieron fundamentalmente de las unidades de atención al grave. (Tabla 6).
Dentro de las complicaciones evolutivas que más se observaron, estuvieron el embolismo séptico a diferentes órganos, sepsis generalizada con falla multiorgánica, insuficiencia cardiaca de difícil manejo, infartos cerebrales embólicos y hemorragias intracraneales con daño neurológico, tromboembolismo pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria, insuficiencia renal aguda y trastornos acidobásicos y desbalance hidroelectrolítico. Las más importantes causas directas de muerte dictaminadas por la necropsia, fueron la sepsis generalizada, la insuficiencia cardiaca por daño valvular severo y focos de miocarditis, daño neurológico, bronconeumonía masiva, insuficiencia renal aguda y tromboembolismo pulmonar.
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DISCUSIÓN
La frecuencia de la EI en las necropsias realizadas en el período del estudio se comportó dentro del rango informado (entre 0,4 y 1,9 %) por otros artículos revisados, que parten de investigaciones realizadas en hospitales de nivel similar al nuestro.4-8 No se encontraron otras estadísticas nacionales al respecto. Aunque se desconoce la incidencia de la EI en la población general, por falta de reportes y estudios completos, nuestros resultados indican que, a pesar de los avances en salud en las últimas décadas, la EI es una enfermedad que, lejos de evitarse, sigue constituyendo un reto para el cardiólogo y el internista, máxime cuando el patrón de presentación actual es bien diferente del de hace más de 30 años; la mortalidad por su causa se mantiene muy elevada.3-5, 8-17 Los resultados obtenidos en relación a edad y sexo de los pacientes con EI, difieren de los de otros autores consultados, que en su mayoría informan mayor afectación del sexo masculino y de la población mayor de 60 años.4,5,8-10 En este estudio, la EI afectó a ambos sexos por igual; solo se observó predominio de las mujeres en el grupo de edades de 15 a 29 años, grupo también de mayor incidencia de la enfermedad. Al analizar los casos comprendidos en este grupo, resaltan complicaciones sépticas importantes que contribuyeron al foco infeccioso primario, además de la manipulación por instrumentaciones en UCI, cuestiones bien determinadas en la literatura como elementos de riesgo. En este grupo se incluyeron pacientes operados de urgencia por complicaciones sépticas, a punto de partida de cuadros de abdomen agudo diversos con peritonitis, otros de tipo ginecobstétricos, así como pacientes con quemaduras graves (mujeres jóvenes por intento suicida). El ingreso de los pacientes estuvo originado fundamentalmente por bronconeumonías bacterianas, accidentes cerebrovasculares (unidad de cuidados intermedios o progresivos (UCIN) y en Unidad de ICTUS), y fractura de cadera en algunos ancianos; enfermedades que pueden estar relacionadas con la fuente de infección, ya que implican que los pacientes sean manipulados con abordajes venosos profundos, venipunturas, intubación traqueal para soporte ventilatorio y medicación fundamentalmente por vía endovenosa. La bronconeumonía, tanto como enfermedad primaria, como complicación, es una de las entidades responsables de foco primario que puede dar lugar a EI.3 La endocarditis sobre válvula nativa es la forma más frecuente de la enfermedad actual y asienta por lo general en las válvulas del corazón izquierdo, sobre todo en la válvula aórtica, seguida de la mitral o de la afectación de ambas válvulas.3 En nuestra serie se comportó de forma similar, resultado publicado en una primera parte del estudio sobre hallazgos anatómicos.18 Además, predominaron las válvulas nativas sanas y dentro de las lesiones valvulares previas y predisponentes, la fibroesclerótica degenerativa. En la actualidad, la cardiopatía valvular reumática ha sido desplazada, observación informada por varios autores.3,14,15
Los autores consideran que desde el punto de vista epidemiológico, las fuentes posibles de infección y focos primarios constituyen los elementos de riesgo más importantes, también señalados por otros autores. La manipulación con técnicas diagnósticas y terapéuticas, como son los implantes de marcapasos y desfibriladores, el tratamiento dialítico, los pacientes inmunodeprimidos, debilitados, ancianos con varias enfermedades crónicas, son factores que han contribuido a un cambio en la epidemiología de la EI en los últimos 30 años. Así lo demuestra al análisis de los gérmenes aislados, que sitúa los estafilococos en primer lugar y los gram negativos en segundo; gérmenes actuales generalmente multirresistentes y de unidades cerradas como el acinetobacter baumannii, aparecieron en los últimos años de este estudio. Se reportan estadísticas muy parecidas en otras series.6,7,12-14,17,21-23 Se encontró un estudio en el que se observó una elevada frecuencia de streptococos,24 en lo que quizás influyan factores locales, población estudiada, factores socioeconómico, culturales, etc. En la EI por Pseudomona aeuriginosa, Enterobacteriaceas y hongos, la mortalidad puede superar el 50 % de los casos durante el período intrahospitalario.24 Algunos estudios incluyen pacientes con prótesis valvulares, sin embargo en nuestro centro hospitalario los pacientes con prótesis y sospecha de EI se remiten de inmediato al Cardiocentro de Santiago de Cuba. Por ello no el estudio no se hacen comentarios al respecto
En los pacientes con implante de marcapasos y desfibriladores se observa raramente la aparición de endocarditis, que en general está producida por estafilococo coagulasa negativa (ECN). Por ello, el aislamiento de ECN en los hemocultivos no debe considerarse como contaminación. La sangre se debe cultivar en medio aerobio y anaerobio y conservarse varias semanas para detectar la presencia de gérmenes de crecimiento lento.4,5,12,21,23 El porciento de hemocultivos realizados en este estudio puede catalogarse de bajo y el de hemocultivos negativos aceptable. Hubo mejoría en la determinación de gérmenes desde las lesiones de las vegetaciones en la necropsia. El Acinetobacter baumannii no apareció en los hemocultivos o quizás estuvo en los casos que no se le realizó. Otros estudios realizados reportan hongos entre un 2 y 4 %.3,14,23
Las complicaciones descritas en los resultados, son las recogidas en otros estudios revisados, muy relacionadas con el final fatal de estos pacientes.4,5,7,12,14,21-24 En las causas directas de muerte se destaca la sepsis no controlada con afectación multiorgánica y la insuficiencia cardiaca por disfunción valvular severa y focos de miocarditis, según el dictamen necrópsico. Los autores consideran que los casos de esta serie corresponden a EI aguda y embolígena; y que al analizar las fuentes probables de la infección inicial, los gérmenes aislados y el curso evolutivo de los casos, es posible inferir la posibilidad de un número de casos como endocarditis nosocomial. Las embolias sistémicas son la complicación más común de la enfermedad y ocurren en el 20-30 % de los casos. Estas pueden ocurrir en cualquier momento del curso evolutivo de la enfermedad, aunque son particularmente frecuentes antes o al poco tiempo de iniciar el tratamiento antimicrobiano. Estas embolias sépticas pueden estar originadas por abscesos viscerales que perpetúen el cuadro febril y toxinfeccioso de la enfermedad. El resto de las causas de muerte están relacionadas con las consecuencias de estos eventos. En más de la cuarta parte de los casos hubo manifestaciones neurológicas; estas pueden consistir en signos focales secundarios a embolias, abscesos o aneurismas micóticos, o bien en síndromes meníngeos o encefalopatía tóxico-metabólica en las fases sépticas iniciales de la enfermedad. Las formas neurológicas pueden ser el debut de la enfermedad.4,5,7,12,14,21,24
En el análisis de los estudios sobre EI es difícil extraer conclusiones universales debido a la baja incidencia de la enfermedad y la imposibilidad de realizar estudios con un grupo control. Las publicaciones generalmente corresponden a estudios observacionales restringidos en pocos centros cuyos resultados están influidos por características regionales, socioeconómicas y poblacionales.17,22-24 El germen más frecuente fue el estafilococo áureo. El estafilococo coagulasa negativa orienta hacia la presencia de endocarditis nosocomial y asociada a la asistencia sanitaria. Las manifestaciones clínicas y en exámenes complementarios, las complicaciones y causas de muerte denotan la gravedad de estos casos y la forma aguda de la entidad. Se recomienda insistir en la sospecha diagnóstica ante enfermos críticos con factores predisponentes y elementos de riesgo para el desarrollo de EI.
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Recibido: 04 de noviembre de 2013.
Aprobado: 28 de agosto de 2014.
Miguel Ángel Serra Valdés. Especialista de II Grado en Medicina Interna. MSc en Enfermedades Infecciosas. Profesor Auxiliar Correo electrónico: maserra@infomed.sld.cu
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