ARTÍCULO ESPECIAL
Bronquiolitis aguda ¿qué pacientes deben ir a la unidad de cuidados intensivos?
Acute Bronchiolitis. Which Patients Should Be Admitted to Intensive Care Units?
Ariel Efrén Uriarte Méndez , Erdwis Pérez Pintado , Yeniley López González , Jorge Luis Capote Padrón , Alnilam Fernández González , Leyenis Herrera , José Rafael Penichet Cortiza
]]> Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100
RESUMEN
La bronquiolitis es la infección vírica más frecuente de las vías respiratorias bajas en la infancia; se considera la enfermedad respiratoria más severa que afecta a niños menores de dos años. De forma general, la mortalidad por bronquiolitis es baja, pero en pacientes de riesgo puede llegar a un 30 %. En el hospital pediátrico de Cienfuegos, han fallecido en los últimos 30 años 20 niños por esta causa. Las muertes por bronquiolitis a partir de 2010 hasta la fecha, representan alrededor del 4 % del total de defunciones. Esto ha motivado la toma de medidas administrativas encaminadas a disminuir las muertes por esta causa, las cuales no han resuelto el problema. El objetivo de este trabajo es plantear una serie de criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos para los pacientes con bronquiolitis, la cual se pone a consideración de la dirección de la institución. Estos criterios, basados en la experiencia de los autores y en evidencias científicas reflejadas en la literatura, tienen el fin de evitar la recarga excesiva del servicio con pacientes sin elementos predictivos de gravedad, y por el contrario, identificar oportunamente aquellos con probabilidad real de tener una evolución desfavorable.
Palabras clave: bronquiolitis, diagnóstico, pronóstico, cuidados intensivos.
ABSTRACT
Bronchiolitis is the most common viral infection of the lower respiratory tract in childhood; it is considered the most severe respiratory condition that affects children under 2 years of age. In general, mortality from bronchiolitis is low, but it can reach up to 30% in patients at risk. Twenty children have died from this condition in the pediatric hospital of Cienfuegos in the last 30 years. Bronchiolitis-related deaths account for approximately 4 % of all deaths from 2010 to date. This fact has led to the implementation of administrative measures to reduce deaths from this cause, which have not solved the problem. The aim of this paper is to present a set of criteria for admission of bronchiolitis patients to intensive care units in order to be considered by the administrators of the institution. These criteria based on the authors’ experience and scientific evidence reflected in the literature focus on preventing overcrowding of this service with patients not showing signs of serious condition, and on the contrary, timely identifying those likely to have an unfavourable outcome.
Key words: bronchiolitis, diagnosis, prognosis, intensive care.
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La bronquiolitis es la infección vírica más frecuente de las vías respiratorias bajas en la infancia. Un estudio reciente estima que el virus sincitial respiratorio (VRS) es responsable de entre 2,8 y 4,3 millones de hospitalizaciones a nivel mundial y de entre 66 000 y 199 000 fallecimientos cada año, la mayoría en países en desarrollo.1 Se considera a la bronquiolitis la enfermedad respiratoria más severa que afecta a niños menores de dos años; su comportamiento epidémico evidencia un incremento del número de casos al principio del invierno, por lo que es en esta etapa una de las causas más frecuentes de hospitalización. De forma general, la mortalidad por bronquiolitis es baja (menos de 1 %), pero en pacientes de riesgo puede llegar a un 30 %. En Estados Unidos, por ejemplo, dos niños por cada 100 mil nacidos vivos mueren cada año por esta causa.2 La frecuencia de la bronquiolitis ha aumentado en los últimos diez años, lo cual se atribuye al desbalance de la respuesta inmunitaria Th1/Th2 frente a la infección, factores ambientales y aumento de la virulencia del VRS. Alrededor de 75 mil a 125 mil lactantes son hospitalizados anualmente de en los Estados Unidos con este diagnóstico.3 La Academia Americana de Pediatría define la bronquiolitis como el primer episodio de una afección caracterizada por signos y síntomas compatibles con una infección viral de las vías aéreas altas, seguidos por un incremento del esfuerzo respiratorio y sibilancias, en niños menores de dos años.4 Esta definición difiere de la formulada por investigadores de la universidad de Leicester, Reino Unido, según la cual la bronquiolitis es una infección viral caracterizada por secreción nasal, tos, dificultad respiratoria y sibilancias, y que al examen físico se constatan además crepitantes.5 Esta definición no hace alusión a la edad. El número de virus reconocidos causantes de bronquiolitis ha aumentado en los últimos años gracias al uso de los test diagnósticos altamente sensibles, provistos de técnicas de ampliación molecular. El VSR continúa siendo el causante del 50 al 80 % de los casos de bronquiolitis. Otras causas incluyen el virus parainfluenza, virus influenza, adenovirus, rinovirus y metapneumovirus humano (HMPV), entre otros menos frecuentes.6,7 El HMPV ha sido considerado como el causante del 3 al 19 % de los casos de bronquiolitis8 y su curso clínico es muy similar al del VSR. Las modernas técnicas de diagnóstico molecular han revelado que los niños con bronquiolitis y otras infecciones respiratorias, a menudo están infectados por más de un virus. El rango de coinfección es considerado hasta de un 10 a un 30 %, y es la asociación más frecuente la del VSR con HMPV o con rinovirus.9 La idea de que la coinfección por más de un virus puede incrementar la severidad de la enfermedad es controversial. Algunos estudios han concluido que la infección por VSR y HMPV incrementa el riesgo de ventilación mecánica;10 en cambio, otros no han revelado incremento de la severidad de la enfermedad con la presencia de más de un virus.9,11 En la bronquiolitis se produce una inflamación del epitelio bronquiolar con infiltración peribronquial de leucocitos y sobre todo de monocitos. Ocurre además edema de la submucosa y de la adventicia. La fibrina derivada de la necrosis del epitelio causa obstrucción bronquiolar con mecanismo valvular y atrapamiento aéreo. La severidad de la obstrucción puede provocar zonas pulmonares de enfisema o atelectasia, con la consecuente desproporción entre ventilación y perfusión, generando hipoxemia. Se describen tres patrones de afectación respiratoria: obstructivo con hiperinsuflación, que predomina en niños mayores de seis meses; restrictivo, con condensaciones y atelectasias, que predomina en los lactantes más pequeños; y mixto (el más frecuente), con hiperinsuflación y atelectasias.2,3,12
Criterios de ingreso hospitalario
Criterios de ingreso en la UCI
Estos criterios de ingreso hospitalarios son muy amplios, si los comparamos con los de otros países desarrollados que ofrecen una mortalidad similar o menor que la nuestra. Así, el porcentaje de ingresos en países del primer mundo oscila entre el 3 y el 7 % de los casos vistos,15,16 aunque se plantea que este porcentaje puede variar en dependencia de las características de una comunidad en específico.17 En Francia, la tasa de ingresos hospitalarios por bronquiolitis es de 3,5 % y la mortalidad es de un 0,08 %.18 En cambio, el porcentaje de ingresos en nuestra provincia es mucho más elevado (cercano al 100 %), y la mortalidad es de un 0,1 %. A simple vista, esto traduce que se producen ingresos innecesarios, pero la realidad pudiera ser otra si se tienen en cuenta otros elementos no bien estudiados como los factores de riesgo. No es un secreto que aunque el acceso a los servicios médicos en Cuba no constituye un problema, sí lo son los problemas sociales (nivel cultural de los padres, facilidad de transporte, etc.). Estos por sí solos justifican parte de la diferencia en cuanto a los criterios de ingreso en relación a países desarrollados. De todas formas sería oportuno que las autoridades de salud de la provincia reflexionaran sobre lo negativo de una tasa demasiado elevada de ingresos, desproporcional a nuestras necesidades debido a los costos, infección nosocomial y sobrecarga del trabajo del personal médico y de enfermería, pero ese no es el tema que nos proponemos debatir ahora.
]]> Queremos hacer referencia, sobre todo, a los ingresos en la UCI de pacientes con bronquiolitis. Durante el incremento estacional actual de este tipo de pacientes, hemos visto un aumento del índice ocupacional en función de casos con poca probabilidad de evolucionar desfavorablemente. La mayoría de los pacientes solo han recibido oxígeno como única intervención terapéutica y la estadía con frecuencia no rebasa las 24 horas. Esto puede traer consecuencias que a veces no se advierten, como el incremento de las infecciones nosocomiales, alteración de la dinámica de trabajo, desviación de la atención de pacientes graves, y en general, pérdida de la esencia del concepto de la UCI. Por otra parte, sería un error imperdonable ajustarnos a los criterios de ingresos hospitalarios en la UCI, propuestos por la mayoría de las publicaciones de países desarrollados, debido a que nuestro sistema de trabajo, capacidad de observación eficiente por parte de enfermería y disponibilidad de recursos, difieren bastante de la de estos. El objetivo principal de nuestro trabajo es velar por la salud de los niños asegurando una atención médica de calidad basada, en todo momento, en el enfoque científico, es por eso que además de basarnos en la experiencia ganada con el trabajo acumulado, se ha revisado cuidadosamente la literatura con el objetivo de poner en consideración qué pacientes realmente deben ir a la UCI.Es un hecho que las medidas encaminadas a disminuir las muertes por bronquiolitis, basadas en la flexibilidad de los criterios de ingreso en la UCI, no han tenido impacto. Si analizamos la mortalidad por esta afección en los últimos 30 años (Tabla 1) puede apreciarse que el comportamiento ha sido irregular, sin ninguna tendencia favorable en el tiempo. Así, en algunos años hay fallecidos y en otros no hay ninguno.
De esta misma manera se describe en la literatura, sobre todo, porque hasta la fecha no existe una terapéutica específica fundamentada en evidencia científica obtenida de ensayos clínicos controlados.19
La mayoría de los autores concuerda en que existen una serie de pacientes con mayor probabilidad de evolución desfavorable:2,3,12,15,18,19-24
En estudio multicéntrico prospectivo realizado en Estados Unidos, que incluyó 16 hospitales, se estudió el valor predictivo de algunas variables para intubación/CPAP (siglas en inglés de presión positiva continua en la vía respiratoria) en pacientes que ingresaban por bronquiolitis, mediante un modelo de regresión logística múltiple.24 Los resultados de ese trabajo coinciden con lo que se tiene establecido como factor de riesgo para una evolución desfavorable. Se observó que son predictivos de ventilación mecánica, la edad menor de un año (pero sobre todo menor de dos meses), el bajo peso al nacer, las retracciones moderadas y severas, la saturación de oxígeno por debajo de 90 %, la ingestión inadecuada de alimentos y la presencia de apnea. Además, se encontró que los pacientes con atelectasia e infiltrados pulmonares, requerían con más frecuencia de ventilación mecánica que los pacientes con radiografías normales. Otro artículo consultado hace alusión a varios trabajos con el mismo diseño y resultados similares.15
Estos trabajos, y en general, casi toda la bibliografía consultada, coinciden con lo que hemos visto en nuestra institución durante 30 años de trabajo. La (Tabla 2) recoge la relación de los fallecidos según la edad y los factores de riesgo y/o comorbilidad asociados. Se destaca que casi la totalidad de los fallecidos tenían 3 meses o menos (12 de los 20), justificando así lo que ya se ha dicho sobre la corta edad como variable asociada a mayor mortalidad. De los cuatro fallecidos mayores de tres meses, tres tenían factores de riesgo para una evolución desfavorable, de manera que solo uno de ellos tenía antecedentes de salud. (Gráfico 1).
Hay que señalar además que la distribución de los casos según el mes de fallecimiento, se relaciona con un comportamiento epidémico, tal y como se describe en la literatura esto está en relación con la circulación del virus sincitial respiratorio, asociado históricamente a gran mortalidad. Octubre fue el mes con mayor número de fallecidos, seguido de febrero (Gráfico 2). A pesar de que los picos de máxima incidencia pueden variar de un año a otro, como se observa en el gráfico, hay que considerar a octubre como un mes de alarma por su tradicional letalidad.
De acuerdo con nuestrra experiencia, con los datos estadísticos del hospital y con la bibliografía revisada, proponemos los siguientes criterios de ingreso en la UCI de nuestra institución:
1. Edad menor de cuatro meses, con los siguientes factores de riesgo y/o signos predictivos de evolución desfavorable, independientemente de la apariencia clínica de la enfermedad:
2. Lactantes sin los factores de riesgo anteriormente mencionados, pero con alguno de los siguientes signos clínicos predictivos de gravedad:
Estos criterios se adaptan a nuestras características y se respaldan en una experiencia de 30 años. Además de ser más razonables científicamente en cuanto a lograr una buena supervivencia, también pueden tener impacto con relación al gasto innecesario de recursos. Para que se tenga idea, queremos referirnos a un trabajo realizado en Estados Unidos sobre costos por ingresos por bronquiolitis.25 Según este estudio, el costo por el periodo de hospitalización de un paciente con bronquiolitis, es de 3208 dólares, el cual se duplica si se complica con neumonía. Olvidemos quien paga, la cuestión es lo que cuesta.
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Recibido: 22 de noviembre de 2013.
Aprobado: 20 de octubre de 2014.
Ariel Efrén Uriarte Méndez. Especialista de I Grado en Pediatría. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencias. Profesor Asistente Correo electrónico: arieluriarte@hosped.cfg.sld.cu
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