Para poder realizar un diagnóstico y tratamiento de los trastornos temporomandibulares (TTM), para entender su significado y aplicación, es necesario hacer un estudio general de las partes principales que integran el sistema estomatognático (SE) y los cambios que ocurren con la edad.

Los tejidos bucales y el SE en general no escapan al proceso de envejecimiento y en ellos se pueden observar diferentes cambios, los propios de cada tejido bucal, considerados como primarios, y aquellos llamados secundarios que son ocasionados por el deterioro sistémico que se refleja en los tejidos.

La mucosa bucal presenta una serie de cambios graduales, irreversibles y acumulativos, lo que origina una mayor vulnerabilidad ante agentes traumáticos e infecciosos, la mucosa se vuelve más fina, lisa y su aspecto es edematoso, presenta pérdida de elasticidad y de punteado, por lo que se vuelve más propensa a las lesiones, esto se debe básicamente a cambios en el epitelio y tejido conectivo.²

Con respecto a los cambios del envejecimiento que se observan en la lengua, se presenta una atrofia del epitelio superficial, sobre todo a nivel del dorso, presenta un aspecto liso con pérdida de papilas filiformes, presenta problemas con el sentido del gusto debido a una disminución en el número y densidad de las terminaciones nerviosas sensitivas y una disminución de los corpúsculos gustativos.³

Estudios histológicos demuestran una pérdida gradual de los elementos acinares a nivel de las glándulas salivales, un aumento relativo de la proporción de los elementos ductales, del infiltrado inflamatorio y del tejido fibroadiposo. Estos cambios no solo están presentes en la glándula submandibular, donde hasta la mitad de los acinos pueden perderse desde la juventud hasta la vejez, sino también, en la glándula sublingual, en la parótida y en las glándulas salivales menores.⁴

A medida que se envejece, los músculos del cuerpo tienden a debilitarse, un fenómeno que se conoce como sarcopenia y que comienza a los 40 años y se acelera después de los 75. La sarcopenia se produce cuando pierden calcio un grupo de proteínas de las células musculares denominadas canal receptor de rianodina. Estas pérdidas activan una cadena de reacciones que, al final, limitan la capacidad de las fibras musculares para contraerse.

El proceso de envejecimiento genera un incremento de la producción de radicales libres de oxígeno, que son moléculas altamente reactivas y dañinas, esto establece un círculo vicioso, en el que los radicales libres hacen que los receptores de rianodina pierdan calcio en la célula. El calcio contamina la mitocondria y provoca la liberación de más radicales libres; esto después, causa más pérdida de calcio. Con menos calcio disponible para la contracción, los músculos se debilitan.⁶

Por todas estas razones, se realizó la presente revisión de la literatura con el objetivo de actualizar los aspectos principales del envejecimiento del sistema estomatognático.

Para realizarlo se estableció una búsqueda actualizada empleando motores de búsqueda especializados y utilizando descriptores relacionados con el  tema, se consultaron bases de datos de salud. Se encontró un total de 36 estudios respecto al tema de revisión, de los cuales fueron seleccionados 17, considerados los más importantes. En total el 62,5 % de los artículos revisados son de los últimos cinco   años.

La literatura revisada de mayor actualización  lo constituyeron las revistas y sitios de soporte digital, disponibles en bases de datos regionales como Scielo e internacionales como EBSCO y MEDLINE, fueron empleados motores de búsqueda como google académico y clinical key usando como descriptores o palabras claves los términos: sistema estomatognático, envejecimiento, articulación temporomandibular, músculos masticatorios. Se realizó un análisis crítico de toda la literatura encontrada tanto en español como en inglés seleccionando aquellos que cumpliesen los siguientes criterios: se correspondiesen con los términos de búsqueda y fuesen publicados en libros o revistas con elevado nivel científico.

La actividad funcional depende de la información propioceptiva que proviene de los músculos, de los ligamentos y de las terminaciones nerviosas tanto de la articulación misma como del ligamento periodontal y de la mucosa bucal. En el caso del adulto mayor, su actividad propioceptiva está disminuida y se produce una disminución del control de los movimientos de la articulación. Radiográficamente, la ATM se vuelve más susceptible a los cambios degenerativos debido al paso de los años; en ella se producen los siguientes cambios radiográficos:

• Erosiones y alteración de la forma de las superficies articulares.

• Reducción de tamaño del cóndilo mandibular.

• Mayor laxitud en los movimientos articulares.

• Aumenta la posibilidad de perforación del disco articular.

• Osteoporosis y quistes subcondrales.

• Alteración de los espacios articulares.

• Discrepancias del complejo discocondilar.

Es importante constatar que estos cambios radiográficos son considerados productos del envejecimiento y por tanto su tratamiento debe tener un enfoque distinto al de individuos más jóvenes, en los que estas alteraciones deben ser consideradas signos patológicos.⁴

Hiltunen y Peltola, tras un estudio de 5 años de seguimiento a adultos mayores con TTM y análisis radiográfico llegaron a afirmar que puede existir falta de correlación entre los hallazgos radiográficos y la sintomatología de la ATM, pacientes sin sintomatología de TTM pueden presentar cambios condilares vistos por imágenes radiográficas. En adición a esto, subsiste preocupación en la fiabilidad ante la evaluación de la morfología articular usando radiografías y finalmente, existen controversias sobre si pudiese o no el número de dientes remanentes afectar la morfología condilar, a pesar de que la evidencia apunta a que los cambios morfológicos en ancianos no están asociados, o lo están débilmente, con los signos de TTM y el estado de la dentición.⁹

Debido a que la fisiología y las alteraciones patológicas en la articulación son muy variables, las técnicas radiográficas convencionales utilizadas para evaluar la morfología de la ATM proporcionan datos que pueden ser difíciles de interpretar. Para la realización de los procedimientos complejos a nivel de la ATM, es necesario visualizar estas estructuras de forma adecuada; cuando se decide realizar un estudio de imagen, es necesario decidir qué tipo de estudio es apropiado, esto dependerá de lo que se necesita y de qué información desea el clínico. Cada técnica de imagen tiene sus puntos fuertes y débiles, sin embargo, en la mayoría de los casos la única información requerida es la posición del disco.¹⁰

Chakkalakal  y colaboradores publicaron en la prestigiosa revista Nature una investigación  en la que aseguran que en los músculos existe una reserva de células madre encargadas de reparar lesiones, solucionado el problema, esas células vuelven a su estado durmiente. Esos científicos británicos han demostrado en ratones, que esa reserva parece agotarse con la edad, lo que podría estar detrás del envejecimiento muscular.  Durante el envejecimiento se producen fallos en este proceso que provocan que las células madre estén permanente activadas, agotando de forma innecesaria sus reservas durmientes. Asimismo, a medida que el músculo pierde esas reservas, iría perdiendo también capacidad de autorregenerarse. El origen de dicho fallo en el proceso radicaría en la proteína FGF2, una sustancia esencial para activar a las células madre del músculo cuando son necesarias ante cualquier lesión.¹¹

Por otra parte Okada y colaboradores, investigaron acerca del desempeño masticatorio en los adultos mayores y concluyeron que todas aquellas alteraciones que inducen cambios en la posición de los dientes o cambios posicionales mandibulares generan regularmente problemas miofuncionales, consistentes en alteraciones de la tonicidad de los músculos o inflamación de ellos, que se traducen en miositis y mialgias. Se sabe que estos desórdenes ocasionalmente se ven potenciados por factores emocionales que muchas veces actúan como desencadenantes. El tono muscular bucofacial se ve disminuido en pocas personas, pero al igual que las demás zonas musculares puede presentar sarcopenia. Motivado por  la pérdida del tono muscular se produce un escurrimiento de saliva que generalmente es confundido con hipersalivación, antes considerada erróneamente parte del envejecimiento.¹²

En una investigación desarrollada por Cvetko y colaboradores donde indagaron acerca de la capilaridad del músculo masetero durante el envejecimiento plantearon que los pacientes geriátricos pierden también movilidad de la mandíbula, lo que dificulta su masticación y movimientos linguales, principalmente por trastornos en la unidad neuromuscular del aparato masticatorio.¹³

El efecto del envejecimiento sobre las conexiones capilares de los músculos esqueletales ha sido controversial tanto en estudios humanos como animales. Algunas de estas inconsistencias se deben a la aplicación de métodos arbitrarios y limitados, aplicados a cortes transversales muy delgados, especialmente en músculos con complicadas estructuras anatómicas, como los músculos maseteros humanos. Ha sido observada una capilaridad anatómica bien conservada en músculos maseteros de adultos mayores, sin embargo, el remodelado vascular que ocurre con el envejecimiento, puede ser el responsable en los cambios de la función muscular vinculada a las transformaciones en el tipo de fibra muscular.¹³

Magnusson y Nilson reportan que otro de los cambios que sufre el SE se refleja en los dientes  debido a la carga oclusal a lo largo de la vida: los tejidos que soportan el diente o periodonto tienden a engrosarse y retraerse, conduciendo generalmente a mayor exposición de la superficie de los dientes al medio bucal.¹⁴

En un reciente estudio Arzate  asegura que el ligamento periodontal tiende a ensancharse en los ancianos, posiblemente debido a una inflamación crónica del ligamento pues es uno de los componentes del periodonto de inserción, encargado de la sensibilidad durante el cierre bucal descrito para distinguir entre morder un fruto de una piedra y soporta las cargas oclusales.¹⁵

La pérdida de los dientes desequilibra la distribución de las fuerzas de compresión a lo largo de los tejidos de soporte, provocando trastornos en los dientes restantes,  ya que el músculo masetero llega a comprimir los alimentos con una fuerza de 200 Kg/cm². El exceso y desequilibrio de las fuerzas oclusales también provoca que el cemento radicular muchas veces aumente de volumen en la zona apical del diente originando diversos grados de hipercementosis. Al perder los dientes el soporte de la musculatura facial se pierde, lo cual condiciona el aspecto típico al rostro del anciano.¹⁵

Se sugiere que el envejecimiento muscularen el SE está relacionado con la reserva de células madres que parece agotarse con la edad, así como el remodelado vascular que ocurre con el envejecimiento, que puede ser el responsable en los cambios de la función muscular.

Los cambios en el ligamento periodontal y la producción de dentina secundaria, disminuye la sensibilidad al dolor, por lo que los adultos mayores pueden no reportar dolor pese a un mal estado de salud bucal.