Este espacio presenta un extenso sistema venoso, por lo que los hematomas que se forman aquí suelen ser de gran capacidad y provocan efectos adversos como compresión de la vejiga y del aparato genital e infecciones.²

Actualmente el uso de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son la terapia de tromboprofilaxis de elección durante procedimientos quirúrgicos ortopédicos ya que presentan una serie de ventajas frente a las heparinas no fraccionadas, debido a que poseen una farmacocinética más efectiva, la cual incluye mayor biodisponibilidad, una vida media elevada, además de la ausencia de realización de controles analíticos para la monitorización de la respuesta anticoagulante al ser aplicada por vía subcutánea cada 12 a 24 horas al día, con excepción en el embarazo, la obesidad mórbida o la enfermedad renal avanzada, en cuyo caso se recomienda la medición de la actividad del antifactor Xa (anti-Xa) cuatro horas después de la inyección subcutánea. A pesar de su efectividad, se han observado diversos factores de riesgo sistémicos y locales para la formación de hematomas tras su uso, de los cuales se han reportado mayormente los locales, fundamentalmente han sido: la obesidad, edad superior de 60 años, sexo femenino y tratamiento anticoagulante superior a cinco días. ^3-5

Dentro de las heparinas de bajo peso molecular, la más utilizada es la enoxaparina, ya que se ha reportado en diversos estudios una mayor efectividad, aunque se ha asociado con una mayor presencia de sangrados. La hemorragia es más común en personas de edad avanzada y en aquellos individuos que tienen enfermedad renal crónica, entre algunas de sus causas están: la inhibición de la coagulación sanguínea, disfunción por parte de las plaquetas y aumento de la permeabilidad capilar. El riesgo de sangrado se correlaciona con la dosis administrada del anticoagulante; en caso de un sangrado abundante se debe recurrir al uso de sulfato de protamina, el cual neutraliza la actividad de la antitrombina.⁴

Las heparinas actúan a través de un anticoagulante natural, la antitrombina, ya que inhiben los factores IIa y Xa de la coagulación, sin embargo las heparinas de bajo peso molecular  potencian el factor Xa. Su uso se encuentra indicado para diversas cirugías de riesgo protrombótico, incluidas aquellas que llevan a la inmovilización de los miembros inferiores, procedimientos muy largos, acceso a la cavidad pélvica, entre otros. Sin embargo, a pesar de las grandes ventajas que tienen, en comparación con otros anticoagulantes, se ha reportado en diversos estudios el potencial hemorrágico que poseen, por lo que no es rara la presencia de sangrados anormales después de su aplicación.^4-6

Debido al poco reporte que existe en la literatura se decidió la presentación del caso, además del amplio personal de salud que tiene contacto con este evento.

Los exámenes de laboratorio al ingreso, mostraron:

Glucemia: 5,66 mmol/l (102 mg/dl); nitrógeno ureico de 3,53 mmol/l (9,9 mg/dl); creatinina sérica de 0,94 mg/dl; urea 7,53 mmol/l (21,2 mg/dl); tiempo de tromboplastina parcial activado 24,1 s; tiempo de protrombina de 14,1 s (INR de 1,38); recuento de leucocitos de 10,2 x 10⁹/L; hemoglobina de 10,48 mmol/l (16,9 g/dL) y un hematocrito de 0,482 (48,2 %); plaquetas 271 K/uL.

Se decidió realizar plastia de tendón de Aquiles, bajo bloqueo peridural. No se produjeron complicaciones transoperatorias ni sangrado aparente.

Posterior a la cirugía no se presentaron complicaciones. Se administró 1 gr de ceftriaxona por vía intravenosa cada 24 hrs por dos días, 8 mg de dexametasona por vía intravenosa cada ocho horas (3 dosis), 50 mg de ranitidina por vía intravenosa cada 12 horas y 40 mg de enoxaparina por vía subcutánea dosis única.

A las 24 horas de la cirugía el paciente comenzó con dolor abdominal de intensidad moderada a la palpación media de la fosa iliaca y del flanco derecho, resistencia muscular en fosa iliaca izquierda, ruidos peristálticos disminuidos, disuria, ausencia de globo vesical. Al no presentar antecedentes de trauma abdominal ni otras enfermedades asociadas, se decidió realizar ecografía abdominal, en la cual se observó, a nivel de cavidad pélvica hacia la región del recto y fosa iliaca, una imagen heterogénea de bordes indefinidos con diámetros de 6,7 x 6,2 x 5,2 cm, la cual no emite señal en la función doppler de color y que comprime la vejiga. (Figura 1).

Por todo lo anteriormente expuesto, se estableció el diagnóstico de hematoma pélvico. Se suspendió el tratamiento con el anticoagulante. Para la confirmación del resultado se realizó una tomografía en donde se observó vejiga distendida, sin alteraciones en sus paredes, a nivel paravesical derecha, con desplazamiento de la vejiga y del recto, midiendo 10,2 x 5,8 x 8,9 cm. Se concluyó que era una colección organizada, sólida heterogénea, con lo cual se confirmó el diagnóstico de hematoma paravesical sin datos de sangrado activo. (Figura 2).

Al no presentar indicaciones quirúrgicas por inestabilidad hemodinámica, ni colección sanguínea en tejidos blandos⁴ se optó por una conducta expectante en cuanto al manejo del hematoma, por lo que el paciente se egresó con indicaciones de tratamiento con antibióticos: cefalosporina por siete días, ranitidina y antiinflamatorios no esteroideos por 14 días. Se realizó vigilancia al siguiente mes con estudio ultrasonográfico, en el que se reportó compresión extrínseca de la vejiga provocado por hematoma pélvico antiguo el cual mide 8,9 x 5,7 x 8,8 cm de diámetro anteroposterior, con una capacidad de 223,2 cc, por lo que hubo una disminución en cuanto al tamaño original. Finalmente se realizó el último control a los cuatro meses y  se encontró  imagen ovoidea hipoecogénica, con ecogenicidad heterogénea que medía 3,3 cm, y presentaba un volumen de 10,33 cc, lo cual indicaba que con tratamiento conservador se logró la reabsorción del hematoma. (Figura 3).