Predominaron las malformaciones correspondientes al Sistema Cardiovascular con 94 (19,5 %), dentro de estas resultó más frecuente la comunicación interventricular con 44 casos; seguidas de las malformaciones del Sistema Nervioso Central con 63 (13,9 %), predominaron en este grupo la hidrocefalia con 22 casos; en tercer lugar las del Sistema Osteomioarticular con 54 para un 11,2 %. (Gráfico 2).

Al realizar el análisis estadístico se detectaron diferencias significativas en los porcentajes en el grupo de las adolescentes, los casos (14,9 %) superan a los controles (6,3 %), siendo dos veces más probable la aparición de malformaciones congénitas en edades tempranas. Igualmente se observó en la relación consanguínea entre los progenitores los casos (1,9 %) superan a los controles (0,2 %), lo que demostró que el riesgo de presentar malformaciones fue nueve veces más probable en las parejas consanguíneas. El comportamiento de la paridad materna de los grupos estudiados, mostró que a partir del tercer hijo se elevó casi a dos el riesgo de aparición de anomalías congénitas. En los antecedentes patológicos personales de las madres, se observó que el 23,8 % de los casos refirió enfermedades crónicas asociadas, al igual que el 10,4 % de los controles, constituyen los antecedentes de enfermedad crónica materna un factor de riesgo para tener un hijo con malformaciones, aproximadamente dos veces más probable que en las madres sanas. Dentro de las afecciones crónicas se encontró el asma bronquial y la hipertensión arterial que predominaron en ambos grupos. El hábito de fumar en el embarazo triplica el riesgo de malformaciones congénitas. Resultó relevante también la asociación entre el consumo de alcohol en el primer trimestre del embarazo y el riesgo de malformaciones congénitas, este se vio aumentado cinco veces al comparar los casos y los controles (OR=5,3). La presencia de episodios febriles en el primer trimestre de gestación duplicó la aparición de malformaciones congénitas en las gestantes estudiadas y muy relacionado con este resultado, las enfermedades infecciosas que afectaron a las gestantes durante el primer trimestre del embarazo triplicaron el riesgo de desarrollar malformaciones congénitas en el producto de la concepción. Al analizar el riesgo del uso de medicamentos en general este se eleva cerca de cinco en los casos respecto a los controles. Todos los resultados anteriormente descritos fueron significativos desde el punto de vista estadístico (IC 95 %). (Tabla 1).

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Para identificar los factores de riesgo más relevantes asociados a la presencia de malformaciones congénitas, se empleó la regresión logística múltiple (RLM) con respuesta dicotómica, por el método Adelante Wald. Se incluyeron 11 variables resultantes de los análisis bivariados previos. Se obtuvieron dos variables con resultados no significativos (p>0.05), por lo que no se consideraron los valores de sus Odds Ratio (OR). Estas variables fueron: la fiebre y las enfermedades agudas durante el primer trimestre del embarazo. Esta exclusión del modelo puede deberse a colinealidad entre las variables pues la presencia de fiebre en muchas ocasiones se asocia a infecciones agudas lo que pudo haber sido una fuente de sesgo en el análisis bivariado. (Tabla 2).

Estudios realizados en Gambia coinciden con un predominio de los defectos del Sistema Cardiovascular al analizar los sistemas afectados; también en otras regiones de nuestro país, resultaron ser las cardiopatías congénitas las malformaciones más frecuentes seguidas de las alteraciones de Sistema Nervioso Central.^9-11 Ramírez y Martínez no coinciden con este hallazgo, encontrando mayor prevalencia de las enfermedades del Sistema Nervioso Central en Guantánamo durante el 2010.¹² Por su parte las alteraciones renales y digestivas siguen en orden de frecuencia a las malformaciones antes mencionadas.¹³

Aunque algunos autores^6,15 han concluido que las mujeres añosas y adolescentes corren mayor riesgo de tener un niño con MC, en esta investigación la mayoría de las madres de los niños pertenecían al grupo de edades de 20-35 años. Estudios como el de Herrera García et al,¹⁶ coinciden con este hallazgo, al encontrar en la Isla de la Juventud durante un período de seis años, que el 74 % de las madres de niños malformados pertenecían al grupo de edades de 20-35 años. Igual resultado obtuvieron en ciudad de La Habana los autores Acosta y Mullings en el año 2011.¹⁷ Las edades maternas avanzadas se relacionan especialmente con malformaciones de origen cromosómico producidas por no disyunción, entre las que se destacan las trisomías 13, 18 y 21. Pero también se ha comunicado mayor riesgo para defectos de tubo neural, especialmente anencefalia y espina bífida. Las edades maternas menores, se han relacionado con malformaciones no cromosómicas, de origen disruptivo, como gastrosquisis y de otro tipo como estenosis pilórica, hidrocefalia, polidactilia, persistencia del ductus arterioso y displasia septo-óptica. Se ha especulado sobre los factores que pudieran influir en este grupo etario y se ha mencionado la alimentación, el consumo de tabaco, el alcohol y las drogas. La asociación entre adolescencia y riesgo de malformación puede deberse al alto número de jóvenes que se embarazan precozmente, la mayoría de estas adolescentes arriba a esta condición sin proponérselo, como consecuencia de una experiencia sexual no planificada y sin protección, por desconocimiento sobre los diversos métodos de control de la natalidad, este hecho y la no planificación familiar dificulta la atención prenatal que reciben, así como su asesoramiento genético, lo que incrementa la posibilidad de fallas en el programa de diagnóstico precoz de las malformaciones congénitas.^17,18

Muchas malformaciones, en especial las que poseen base genética, se observan con mayor frecuencia en ciertos grupos familiares, sobre todo si existe algún grado de consanguinidad en los matrimonios a lo largo de generaciones. Un buen ejemplo es la mayor incidencia de dedos supernumerarios en algunas familias de la comunidad Amish en EUA.¹⁹ Es conocido el riesgo de la consanguinidad como causa de transmisión de patologías de herencia autosómica recesiva, enfermedades como el síndrome de Meckel y Roberts se asocian en un 25 % a historia familiar entre los padres,¹⁰ Canals y Cavada por su parte asocian este estado con un incremento del riesgo de poseer algún tipo de defecto congénito y la gravedad del mismo en un estudio realizado en Chile. Contrariamente otros estudiosos del tema, no muestran relación entre estas variables.^10,20

Está bien documentado que hay afecciones que aparecen según aumenta el número de gestaciones, algunas relacionadas con la edad y otras con las enfermedades que se asocian a la multiparidad de las gestantes. Ejemplo de ello lo constituyen patologías de tipo digestivo como el onfalocele, donde la historia gestacional en ascenso, se ha asociado con esta afección.²¹ Por su parte Canals y Cavada incluyen entre los factores asociados a los defectos congénitos el número de embarazos maternos; en su estudio, las gestantes con historia obstétrica mayor a dos gestaciones se vieron más afectadas que las de menor número de embarazos.²⁰ Un aspecto que pudiera influenciar este resultado sería que el aumento de la paridad materna va en relación con la edad, es difícil discernir si realmente lo que está influyendo es la paridad o que los últimos nacimientos coinciden con madres de mayor edad.

Acosta y Mullings en su estudio “Caracterización de malformaciones congénitas en recién nacidos vivos”, encontraron predominio de la diabetes mellitus y el asma bronquial en la población materna.¹⁷ Resultados que coinciden con otros estudios nacionales que relacionan además a la hipertensión arterial.^6,5 Las enfermedades maternas y los medicamentos que se ingieren para su control pueden tener efectos directos en el feto, dado que se comportan como posibles alteradores del ambiente intrauterino fetal. De importancia en esta categoría tenemos la diabetes mellitus, la epilepsia y la fenilcetonuria. La diabetes produce alteraciones cerebrales, el mecanismo teratogénico es aún desconocido, pero interviene la alta concentración de radicales libres, alteración en el metabolismo de las prostaglandinas, glicosilación de proteínas y múltiples mutaciones en el ADN.^22-24

En los últimos años, numerosos autores han examinado los posibles efectos teratogénicos del consumo de tabaco durante el embarazo. El cigarrillo específicamente, contiene al menos 55 elementos carcinogénicos, esto resulta de la formación de epóxidos reactivos químicos, que tienen el potencial de iniciar o promover la mutagénesis, carcinogénesis, o teratogénesis. La nicotina produce constricción de los vasos sanguíneos materno-fetales por tanto conduce a una hipoxia crónica que afecta el crecimiento celular adecuado y puede influir negativamente en el desarrollo mental. Varios autores reportan disminución del volumen del encéfalo en lactantes prematuros hijos de madres fumadoras.¹⁹

Existe una asociación bien documentada entre la ingestión de alcohol durante el embarazo y la aparición del síndrome alcohólico fetal (SAF), caracterizado por alteraciones faciales y en el comportamiento, así como retraso mental. Se ha determinado que el incremento en la producción de radicales libres, procesos de lipoperoxidación y estrés oxidativo están implicados en los mecanismos de la toxicidad del etanol, asimismo, trabajos de laboratorio han demostrado que la exposición al alcohol durante el desarrollo del cerebro daña los astrocitos corticales, tanto funcional como estructuralmente; las mismas son responsables de guiar la migración neuronal, promover el crecimiento de las neuritas y regular la captura e inactivación de ciertos neurotransmisores e iones. Otras irregularidades donde se incluyen defectos cardíacos, genitourinarios, hemangiomas, defectos nerviosos y cráneo-faciales también se han asociado con el consumo de alcohol.^19,24,25

El consumo de medicamentos en el primer trimestre del embarazo es uno de los criterios a tener en cuenta por los asesores genéticos, al clasificar el riesgo prenatal en la mujer embarazada. En este período el embrión es especialmente sensible a sus efectos, siendo conveniente tomar precauciones contraceptivas en mujeres de edad fértil, que estén siguiendo tratamiento con determinado fármaco que tienen posible efecto teratogénico. Esos mecanismos posiblemente incluyen desorden en el crecimiento celular, control de muerte celular señalización celular y alteraciones en otros procesos morfogénéticos básicos. Muchos de ellos pudieran actuar mediante la destrucción de tejidos o la muerte celular.^26-28 Se ha podido conocer que además de las embrio-fetopatías la medicación administrada a la gestante puede provocar trastornos funcionales en el producto de la concepción luego de su nacimiento, tales como trastornos del sueño, intranquilidad como también la aparición de la depresión respiratoria y sedación.²⁹ González y Rodríguez en un estudio en Las Tunas sobre asociación entre defectos congénitos y el consumo de medicamentos obtuvieron semejanza con nuestra investigación, donde el uso de anti-infecciosos resultó ser el grupo más frecuente utilizado en el primer trimestre; ³⁰ igual hallazgo se reporta en nuestro territorio en el 2013.

La probabilidad de desarrollar una malformación congénita en la población investigada está significativamente influida por la edad materna adolescente, paridad mayor de dos, consanguinidad, antecedentes familiares de malformación, enfermedades crónicas maternas, hábito de fumar, consumo de alcohol y de medicamentos durante el primer trimestre del embarazo. La curva ROC de evaluación del método aplicado en la regresión logística se ubica en el 75 % lo que valida el ajuste del modelo utilizado en la determinación de los factores de mayor relevancia en la génesis de las malformaciones congénitas en el territorio.

Se puede concluir que los factores de riesgo relevantes identificados fueron la edad materna adolescente, paridad mayor a dos, enfermedades crónicas de la madre, hábito de fumar y ingestión de medicamentos durante el primer trimestre del embarazo; y con mayor fuerza la consanguinidad, los antecedentes familiares de malformación y el consumo de alcohol durante el primer trimestre de la gestación. Todos denotan que aún existe falta de percepción del riesgo y que es necesario dotar aún más a las personas de conocimientos, que permitan tener una maternidad saludable.