Las úlceras cutáneas no sólo constituyen un serio problema físico, sino también psicológico, ya que merman considerablemente la calidad de vida de los enfermos.¹ Su etiología es múltiple, en dependencia de la localización se clasifican en úlceras de miembros o del resto del cuerpo; el mayor porcentaje se presenta en los miembros, de las cuales el 80–90 % tienen origen venoso. Según la evolución, pueden ser agudas o crónicas.²

En la patogenia se citan incompetencia del sistema valvular venoso, obstrucción (trombosis), disfunción muscular (fallo de bomba); según la fisiopatología se presentan insuficiencia venosa crónica, esclerosis, reflujo, producción de colágeno, hipertensión venosa, coraza de fibrina, anoxia, permeabilidad para moléculas de alto peso molecular y púrpura e hiperpigmentación. Como síntoma principal, se refiere “pesadez” que se alivia con la elevación de los miembros inferiores; los pulsos se mantienen conservados; entre los signos cutáneos de la fase inicial, se observan edema al final del día y várices. En la fase avanzada, la úlcera es perimaleolar, superficial, de fondo fibrinoso, con tejido de granulación, en la piel circundante se observa eccema de estasis, várices, edema firme, lipodermatoesclerosis y deformidad del miembro afecto (botella de champán invertida/pata de piano).²

La enfermedad ulcerosa crónica de miembros inferiores (EUCMI) comprende un grupo de enfermedades que, como consecuencia de diferentes mecanismos fisiopatológicos (que alteran el proceso fisiológico de cicatrización normal), comparten como desenlace el desarrollo y tendencia a la progresión de una solución de continuidad por debajo de las rodillas en un periodo igual o mayor a las seis semanas. El tratamiento de la EUCMI, sea cual sea su etiología, consiste básicamente en el tratamiento de la causa primaria desencadenante (arterial, venosa, neuropática, etcétera) y simultáneamente el tratamiento local de la úlcera, con la aplicación de apósitos, medicamentos, o factores que en conjunto favorezcan el restablecimiento de los procesos fisiológicos de cicatrización normal.³

Una de las técnicas de tratamiento más interesantes, es el uso de gel de plaquetas, componente de sangre para uso externo obtenido de las plaquetas que se concentra y es activado por una preparación de trombina humana en presencia de calcio. Este se ha utilizado durante varios años en el tratamiento de úlceras superficiales, con reconocidos efectos de regeneración del tejido mesenquimatoso, tejido conectivo, tendones, hueso y vasos.⁴

La presentación de este caso tiene como objetivo mostrar los beneficios del plasma rico en plaquetas como adyuvante cicatrizal.

Durante años le acompañaron regímenes terapéuticos a continuación relacionados: compresión elástica junto al reposo elevado de miembros para evitar la estasis venosa; flebotónicos; curas seriadas por largos periodos de tiempo, con exposición prolongada a medicamentos que ya no podía utilizar; tratamiento quirúrgico de la afectación vascular existente; secuencia de ozonoterapia local y sistémica; tratamiento antimicrobiano por años, con efectos adversos (gastrointestinales), presentes en ese momento.

Considerando todo esto, se solicitó valoración de la lesión por el Servicio de Cirugía Plástica y Caumatología. Fueron identificados los siguientes factores agravantes:

Generales: edad, procedencia rural, insuficiencia venosa periférica (IVP), vitiligo, localización distal de la lesión e hipersensibilidad a medicación mencionada.

Al analizar dichos factores y la imposibilidad de lograr una cicatrización efectiva en el menor tiempo posible para evitar la prolongación de la hospitalización, se propuso la aplicación de plasma rico en plaquetas (PRP) autólogo en forma de gel lisado y posteriormente autoinjerto libre de piel; previo estudio químico, hematológico y bacteriológico, se realizó la autodonación por predepósito, realizándose luego el procedimiento de obtención del PRP. (Figuras 2, 3, 4, 5, y 6).

Al día siguiente (29 de abril de 2014) se llevó a cabo la cura y primera aplicación del preparado de plaquetas en forma de gel, reconstituido con Gluconato de Calcio 10 % en el área cruenta, de manera que ocupara la totalidad de la superficie afectada, posteriormente se ocluyó con material estéril hasta la siguiente curación, (Figura 7); pasadas 24 horas, se aplicó nueva cura y segunda aplicación (30 de abril de 2014), tiempo en que se favorece el íntimo contacto de los factores de crecimiento con el lecho cruento, además de servir como apósito biológico transitorio hasta la nueva curación. (Figura 8). Una tercera cura y autoinjerto libre de piel de grosor mediano, se realizó el 2 de mayo de 2014. (Figura 9). Pasados tres días (5 de mayo de 2014) el área injertada fue descubierta y curada por primera vez; mostraba exudación característica de coloración verdosa y olor sui géneris. (Figuras 10 y 11). Se utilizó la gentamicina en crema como protector local. Se realizaron curas alternas de forma ambulatoria hasta el día del alta, el 26 de mayo de 2014. (Figura 12). Al valorar el resultado final, se constató cicatrización efectiva y de características duraderas en más del 70 % del área afectada inicialmente. (Figura 13).

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Las úlceras de miembros son relativamente frecuentes, específicamente las úlceras venosas son estimadas con una prevalencia aproximada del 1 %, que aumenta con la edad, la obesidad, lesiones anteriores (fracturas) y flebitis. La base normalmente se cubre por fibrina y material necrótico y hay siempre colonización bacteriana secundaria.⁵

Una vez iniciado el tratamiento, es importante documentarse acerca del tamaño de esta a través del dibujo y la fotografía. Lo más sencillo es medir la úlcera, calcar en un papel y calcular la superficie; también se puede llevar la medida a un papel de peso constante, lo ideal sería usar una sustancia no irritante para rellenar la úlcera y pesarla, haciendo controles periódicos.⁶

El tratamiento de las úlceras posflebíticas guarda relación estrecha con el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica (IVC), e incluye tratamiento médico dirigido al edema (medidas de orden general, elevación de los pies, drenaje linfático manual, presoterapia, tratamiento farmacológico, uso de soportes elásticos, tratamiento de las infecciones) y tratamiento quirúrgico, dirigido idealmente a restaurar el estado anatómico de las vías y de las válvulas del sistema venoso de las extremidades inferiores.⁷

En la primera fase de cicatrización (infiltrativa), serán más efectivos los siguientes tratamientos: interleuquinas, colágeno, presión negativa, ozonoterapia, vendas inteligentes, colagenasa, Travase o Drebrisan, homeopatía, sábila (no si existe infección), magnetoterapia, azúcar y miel de abejas. En la segunda fase (fibroplasia) lo serán el colágeno, las interleuquinas, factores de crecimiento, presión negativa-quitina, ozonoterapia, apósitos interactivos, cremas ricas en vitaminas, bálsamo de Schostakovsky, centella asiática, medicamentos ricos en zinc y magnesio, homeopatía, sábila o áloe, oligoterapia, magnetoterapia, azúcar, miel de abejas y terapia génica.^8,9

En el caso presentado se manifiestan las características propias de esta afección, la lesión transcurrió con la historia natural y evolución descrita; se presentan una serie de factores agravantes que ensombrecen aún más la evolución de la enfermedad; cabe destacar que debido a la patogenia del proceso, se desarrolla un círculo vicioso que nunca permite la cicatrización; la especialidad encargada del tratamiento de estos trastornos, se perfila en el tratamiento sistémico y local por diversas vías, pero el proceso de cicatrización por más que se estimule casi nunca se efectúa; además, no se cuenta con todo el arsenal de productos y medios necesarios para el óptimo abordaje del problema resultante: la úlcera.

En muchas ocasiones hay que recurrir a técnicas de cubierta, como son los injertos de piel, pero existen obstáculos en el lecho cruento que se oponen a una buena evolución, tales como: las dimensiones de la lesión, las características del fondo desnudo, su aspecto seco, pálido, o cianótico, la presencia casi constante de un sello de fibrina antigua y permanente que crea aún más hipoxia, favorece la colonización y la infección; en lesiones de más de 5 cm de diámetro, en teoría nunca se logra obtener epitelización, existe carencia de elementos centrales que induzcan a que esta se desarrolle, y en tal caso el proceso de cierre solo puede efectuarse de forma concéntrica desde los bordes, y es así que nunca llega a efectuarse.

Como alternativa a este tipo de afecciones, se presenta la aplicación de factores de crecimiento plaquetarios en forma de gel, por la necesidad de garantizar mínima mejoría al lecho ulceroso antes de colocar un injerto libre de piel. La morbilidad presente en esta paciente condicionó una mala evolución del injerto, sin embargo, el entorno favorecedor condicionado por el coágulo plaquetario permitió la siembra de células epidérmicas capaces de garantizar una nueva cubierta aproximadamente en un 70 %, al compararse con la lesión inicial.

Pérez Vega y colaboradores¹⁰ obtuvieron resultados similares en un estudio cuasi-experimental, al observar el cierre completo de las heridas en el 93,3 % de una serie de 15 casos, utilizando PRP unido a injertos de Reverdin; además, coincide este caso respecto a la mejoría temprana del lecho con aparición de granulaciones útiles, así como respecto a la disminución del dolor.

Desde hace casi una década, en Cuba tiene lugar una verdadera revolución regenerativa, que ha ido desde la simplificación de los métodos tradicionales de obtención de progenitores hematopoyéticos para su aplicación en múltiples enfermedades, hasta, en la etapa más reciente, la incorporación del uso de las plaquetas bien lisadas o como PRP.^11-13

Otros autores¹⁵ también han evaluado la eficacia de la aplicación de injertos de piel y PRP en pacientes diabéticos con úlceras recalcitrantes (media del área 50 cm²), obteniendo resultados óptimos en la evolución de ocho injertos de piel realizados, sin efectos adversos, y sin recurrencias en las áreas tratadas entre los dos y 19 meses siguientes.

Teodoreanu y colaboradores¹⁶ también tuvieron buenos resultados con el uso de PRP en siete pacientes con úlceras por electrocución 24 horas posteriores al accidente, ya que la granulación presentó mejoría significativa a las 48 horas; al realizar biopsias en las áreas tratadas, se evidenció la intensa proliferación de elementos inflamatorios, aumento de la vascularización y aglomeración celular.

El procedimiento planteado e ilustrado mediante imágenes, puede ser el punto de partida para estandarizar en el medio un protocolo de tratamiento adyuvante a este tipo de lesiones. Los resultados obtenidos evidencian los beneficios de los preparados plaquetarios en la reparación y aceleración de los procesos cicatrizales; en esta paciente se lograron transformaciones favorecedoras (antes ausentes) en el lecho cruento, previo al recibimiento del injerto de piel; finalmente, al valorar la lesión resultante se obtuvo la epitelización en cerca del 70 % de esta. Esto permite aseverar el efecto positivo de la utilización de PRP en heridas difíciles.