Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA)
TRATAMIENTO DE LA PROCTITIS ACTINICA CON ARGON PLASMA. PRIMERA EXPERIENCIA EN CUBA
* Dr. Rolando Martínez López. Calle Martí Núm. 630 entre Rubiera y Perdomo. Regla. Ciudad de La Habana. Teléfono: 94-2228. rolando@cce.sld.cu
*Dr. Osvaldo Díaz-Canel Fernández.Calle B Núm. 8302 entre 5ª y 100. Altahabana. Ciudad de La Habana. Teléfono: 832-2958.
**Dr. Julián Ruiz Torres. Calle 28 Núm. 116 entre 1ª y 3ª Miramar. Ciudad de La Habana. Teléfono: 203-1672. julian@cce.sld.cu
***Dra. Vivianne Anido Escobar. Calle F Núm. 158 entre Calzada y 9. El Vedado.Ciudad de La Habana.Teléfono: 832-1418. vivianne@cce.sld.cu
]]> ****Dr. Jorge Luis García-Menocal Hernández. Delicias Núm. 29 apto. 2 entre Pamplona y Madrid. Lawton. 10 de Octubre.Teléfono: 698-3181 menocal@cce.sld.cu*****Dr. Enrique Olazábal.Calle37 núm. 3409 apto. 4 entre 34 y 36. Playa.Teléfono: 205-3379 enrique@cce.sld.cu
****** Lic. Yarileynis Martínez Lamelas. Calle G y 27. El Vedado. Ciudad de La Habana.
*Especialista Primer Grado en MGI y Segundo Grado en Gastroenterología. Asistente. Investigador Auxiliar.
**Especialista Segundo Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar.
***Especialista Segundo Grado en Gastroenterología. Instructora. Investigadora Agregada.
****Especialista Primer Grado en Gastroenterología. Instructor.
*****Especialista Primer Grado en MGI y Anestesiología.
******Licenciada en Enfermería.
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RESUMEN
Se presenta reporte preliminar de una investigación prospectiva con la aplicación de la endoscopia terapéutica en pacientes con Proctitis radiógena procedentes de la consulta externa del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, en los que se aplica Argón Plasma Coagulación (APC) para ablación de las lesiones vasculares, como consecuencia del efecto de las radiaciones en el recto.
Se detallala aplicación del método terapéutico en 20 pacientes, todos del sexo femenino, el síntoma cardinal en todos los casos fue el sangrado rectal, el promedio de sesiones de tratamiento fue de 3 y todos los casos refirieron mejoría evidente por disminución del sangrado desde la primera sesión, con disminución importante o eliminación de las telangiectasias durante el seguimiento y no se presentaron complicaciones mayores con el procedimiento. Se considera que el tratamiento endoscópico constituye un método valioso y una opción factible, segura y eficaz para el tratamiento de la proctitis actínica.
Palabras clave: Proctitis actínica, telangiectasias, Argón plasma coagulación.
INTRODUCCION
La proctitis que se presenta secundaria a radioterapia, es una complicación de esta conducta, que se realiza a pacientes portadores de enfermedades malignas pélvicas como alternativa o complemento del tratamiento,fundamentalmente por neoplasias de cuello, útero y próstata. 1, 2, 3
En estudios realizados se ha encontrado que entre 8 y 12 % de los pacientes sometidos a radiaciones presentan complicaciones de ligeras a moderadas y de estas, hasta 14 % corresponden a proctitis.1, 3
La mucosa del tractus gastrointestinal es muy radio-sensible, por lo que la terapia radiante puede provocar la aparición de ulceraciones y hemorragias severas. El daño significativo se manifiesta por síntomas persistentes como son diarrea, tenesmo, sangrado rectal y dolor;otras complicaciones incluyen estenosis y fistulización a órganos vecinos.4, 5 Los cambios rectales tardíos ocurren dentro del primer año de la radiación, la injuria vascular y el tejido estromal de soporte del intestino es el mecanismo invocado en el daño mucosal.5, 6, 7 Característicamente hay una endarteritis isquémica de las arteriolas submucosas y fibrosis submucosa; endoscópicamente las lesiones comienzan en la línea dentada y consisten en mucosa friable, lesiones de angiodisplasia y pueden existir ulceraciones.8
]]> Varias modalidades de tratamiento conservador para esta afección se han propuesto yempleado: administración tópica de solución de formaldehído,9 enemas de esteroides,10, 11ácidos grasos de cadena corta, 3 sulfasalazina, 5-aminosalicilatos, 8 pentoxifylina y tocopherol,12 oxigenación hiperbárica, 13, 14 uso de antioxidantes como las vitaminas E y C 15 y soluciones intravenosas como el WF10,16 los cuales se han utilizado con resultados variables. La cirugía también se ha empleado y cuenta con una morbi-mortalidad superior a los métodos conservadores. 17 En los últimos años se han implementado nuevos métodos de tratamiento que incluyen las técnicas de ablación: electrocoagulación bipolar, coagulación con sonda caliente, variantes de láser y argón plasma coagulación (APC); estas modalidades también con resultados variables. 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26La coagulación con plasma de argón es un nuevo método de electrocoagulación sin contacto hístico, el cual es dirigido al tejido a través del gas ionizado. La técnica es bien tolerada para la coagulación de grandes superficies sangrantes y tiene la ventaja de su limitada profundidad de penetración (2 a 3 mms), lo que minimiza el riesgo de necrosis transmural, formación de estenosis, fistulización y perforación.5 Se ha aplicado además para la ablación de grandes adenomas, remanentes de pólipos resecados, masas tumorales que crecen y obstruyen la luz de prótesis metálicas autoexpandibles, condicionamiento del cierre de fístulasy desde 1993 en angiodisplasias y otras displasias. 5
Dado las ventajas demostradas por este método en algunos trabajos preliminares publicados y por el hecho de que la terapéutica convencional no ha reportado una solución adecuada en las proctitis por radiación, nos propusimos evaluar los resultados de esta técnica en nuestro medio.
MATERIAL Y METODO
Se presenta un informe preliminar de los primeros 20 pacientes, incluidos en un estudio prospectivo, que describe la efectividad de la introducción de la técnica de ablación con Argón plasma coagulación en las proctitis por radiación en nuestro medio. Se aplica a los pacientes remitidos de la consulta externa del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología con este diagnóstico y siempre que cumplan con los criterios de inclusión establecidos:
- Pacientes mayores de 18 años
- Antecedentes de haber recibido irradiación pélvica
- Tener diagnóstico endoscópico de Proctitis sangrante
El tratamiento se realiza previo consentimiento del paciente, con anestesia endovenosa, empleando el equipo alemán ERBE APC 300, con flujo de gas argón fijado a 3 L/min y poder eléctrico de 60 W. Se explora meticulosamente la mucosa del recto, clasificando la proctitis en grado A, B o C según score de Saunders, 26 que obedece a 3 parámetros:
Distribución de las telangiectasias
]]> - Recto distal (< 10 cm del borde anal) ------------1 punto- Totalidad del recto (> 10 cm del borde anal) ----2 puntos
Superficie cubierta por telangiectasias
- Menos de 50 % -------------------------------------1 punto
- Más de 50 %---------------------------------------2 puntos
Presencia de sangre fresca:
- No existencia---------------------------------------0 punto
El puntaje acumulativo determina la categoría de severidad endoscópica de la proctitis actínica en 3 grados:
La ablación se realiza mediante una sonda flexible de APC, que se pasa a través del canal operatorio del videocolonoscopio, aplicando corriente monopolar que es transmitida a la superficie mucosa mediante un chorro de gas argón, directamente a laslesiones vasculares visibles (telangectasias) y sin hacer contacto con ellas. De forma práctica, se tratan primeramente las lesiones con sangrado activo, con intervalo de tratamiento entre una sesión y otra de 3 semanas y, en dependencia del grado de lesión, se realiza ablaciónen cada sesión entre ¼ y ½ de la circunferencia del órgano. Durante el proceder, debe evitarse la sobre distensión del colon mediante succión periódica con el objetivo de disminuir molestias al paciente. El seguimiento después del alta se realiza a los 3, 6 meses y al año e incluye consulta clínica, estudio hematológico y exploraciónendoscópica.
RESULTADOS
Todos los pacientes incluidos en el estudio correspondieron al sexo femenino, con promedio de edad de 64.2 años y rango entre 35 y 79 años.
El motivo de la radioterapia fue en 75 % la neoplasia de cuello uterino (15 pacientes), mientras que el cáncer de útero se presentó en 5 casos, lo que representó 25 %.
La totalidad de las pacientes tratadas presentaron sangrado rectal de diferente magnitud, espontáneo en 40% (8 pacientes) o relacionado con la defecación en el resto (60 %). La mitad de los casos refirieron otros síntomas asociados al sangrado, 2 presentaron diarreas, 4 expulsión de flemas con las deposiciones, 3 aquejaron rectodinia y tenesmo y 1 caso refirió tenesmo con expulsión de flemas sanguinolentas no asociado con la defecación.
El sangrado rectal como síntoma cardinal apareció antes de los 6 meses de concluida las sesiones de radiaciones en solo 10 % (2 pacientes); la mayoría (14 - 70 %) comenzó a sangrar entre los 6 y 12 meses, mientras 5 casos iniciaron la rectorragia después del año.
Según el score de Saunders para la clasificación endoscópica de la proctitis, que fue el utilizado en este estudio, el grado A se presentó en 2 casos (10.3 %), el B en 10 (51.7) y 8 (38 %) correspondieron al C. (Figura 1).
]]> En relación con las sesiones de tratamiento (Tabla 1), 2 pacientes recibieron 1 sesión; 4, recibieron 2 sesiones; 7, recibieron 3; 5, recibieron 4 y 2, recibieron 5. El promedio fue de 3.05 sesiones. (Tabla 1).Todas las pacientes refirieron disminución importante o desaparición del sangrado y en ningún caso fue necesario transfundir sangre después de comenzada la terapéutica con APC.
No se han presentado complicaciones mayores en el estudio, como reacciones adversas una paciente refirió rectodinia post tratamiento que desapareció después del quinto día.
DISCUSION
La proctitis inducida por radiación es una seria complicación de la radioterapia pélvica. El sangrado rectal ocurre entre 6 y 8% de estos pacientes, es extremadamente difícilde manejar y ocurre de forma espontánea o asociado a la defecación, es el síntoma más importante en esta entidad.2, 4 La anemia por déficit de hierro necesita múltiples ingresos hospitalarios y transfusiones de sangre, otros síntomas molestos son la diarrea, tenesmo y el dolor.6 La farmacoterapia es generalmente inefectiva, mientras que el tratamiento quirúrgico es asociado con alta morbilidad y mortalidad; 17 por esta causa se han propuesto los tratamientos endoscópicos como una alternativa aún en estudio, donde se vislumbran mejores resultados en su manejo.10, 25
Por la frecuencia que se presenta la neoplasia de cervix en relación con la de endometrio, en la mayoría de los casos, el motivo de la terapia radiante lo constituye la primera de ellas, como ocurrió en nuestra serie; no recibimos pacientes masculinos tratados por cáncer de próstata como también reporta la literatura, 4 posiblemente relacionado con una limitada difusión y/o desconocimiento de la técnica que proponemos.
La coagulación con Argón plasma es un nuevo método de electrocoagulación sin contacto hístico, que consiste en la aplicación de corriente monopolar a través de un chorro de gas argón, el cual provoca ablación del tejido que no excede los 3 mms de profundidad por lo que el riesgo de necrosis transmural, formación de estenosis, fistulización y perforación es mínimo y es precisamente éstauna de susprincipales ventajas. 5, 18, 26
Su aplicación ha sido bien documentada para la hemostasis de amplias áreas sangrantes, así como en úlceras con sangrado activo, aunque son múltiples los usos que en la actualidad se le atribuyen.21
Desde la primera experiencia clínica con endoscopio flexible, descrita por Grund, en 1994, esta técnica ha ganado popularidad y se incrementa el número de reportes con resultados exitosos en suaplicación.11
]]> En nuestro estudio todos los pacientes fueron remitidos con rectorragia como síntoma primordial y el valor promedio de Hb en el momento de la recepción fue de 89 g/L, mientras que al final del tratamiento ascendió a 113 g/L. Todos los pacientes refirieron disminución evidente del sangrado a partir de la primera sesión de tratamiento.La aparición del sangramiento rectal apareció en 70 % después de los 6 meses de concluida la radioterapia e incluso 5 pacientes comenzaron a sangrar después del año, lo que coincide con los estudios revisados que plantean el inicio de este síntomas incluso varios años después del tratamiento.1, 2
Teniendo en cuenta la clasificación endoscópica de la proctitis, la mayoría de los pacientes correspondió al grado B y C del store de Saunders; es decir, los casos más serios con cuantías importantes de sangrado y repercusión en los parámetros hematológicos, esto corresponde con lo consultado en la bibliografía.3 Probablemente, la mayoría de los casos que acude a recibir asistencia médica son los que más sangran y no necesariamente son los más frecuentes; en nuestro medio, estamos seguros de que existen muchos casos en los que se utiliza el tradicional y en estos momentos muchos servicios no conocen de esta variante, ni tienen posibilidades de emplear el Argón en sus hospitales de base, por lo que la difusión de esta técnica resulta de vital importancia para aumentar el arsenal terapéutico, en una afección que hasta estos momentos no cuenta con un tratamiento que ofrezca una solución definitiva.
Cuando relacionamos las sesiones de tratamiento con APC, vemos que elmayor volumen de pacientes recibió entre 3 y 4 sesiones (12 casos – 60 %), algo similar a lo publicado por algunos grupos; 20 otros reportan rangos algo menores con promedio por debajo de 2 sesiones.26 En nuestro estudio preferimos comenzar la introducción de la técnica sin pretender realizar ablación de grandes superficies en una sola sesión, para estudiar el comportamiento de la mucosa y la sintomatología del paciente en el post proceder, teniendo en cuenta que no habíamos manejado casos similares con anterioridad, aunque ya teníamos cierta experiencia con el empleo del APC en otras indicaciones.
Refiriéndonos al resultado de la terapéutica de ablación con argón, desde la primera sesión de tratamiento, todas las pacientes refirieron mejoría sustancial en relación con la cuantía y frecuencia del sangrado rectal y en ningún caso fue necesario transfundir sangre después de ser incluidas en el protocolo de tratamiento y comenzar la terapia; este comportamiento es también el reportado por la mayoría de los autores consultados.26, 27
Algo que hemos precisado en los pacientes durante el seguimiento, es que en 3 casos nos llamó la atención que después de haber realizado la ablación en la totalidad de telangiectasias visibles en elrecto y estar el paciente de alta, cuando se ha realizado el chequeo endoscópico a los 3 y 6 meses, hemos observado nuevas lesiones aisladas, lo que nos hace pensar que en estos casos se mantiene activo el efecto de las radiaciones sobre la mucosa rectal; no obstante el tratamiento ha cumplido su objetivo, puesel sangradoha desaparecido y con ello sus consecuencias, a estas nuevas lesiones se les aplica ablación con APC.
En nuestra casuística no se han presentado complicaciones; otras series han reportado necrosis transmural, perforación, fistulización a órganos vecinos y estenosis, sobre todo cuando se realiza ablación en forma de barrido de grandes superficies que toman toda la circunferencia del recto.5 En una paciente se reportó rectodinia que fue disminuyendo con el tiempo y después del quinto día refirió solo ligera molestia, síntoma que reporta la literatura como reacción adversa; 28 este caso presentaba múltiples telangiectasias confluentes, que se extendían hasta la línea pectínea, por lo que fue necesario trabajar muy próximo al canal anal y el proceso inflamatorio que se deriva de la ablación de la zona, justifica el dolor referido.
CONCLUSIONES
--La terapéutica con APC es una opción válida para el tratamiento de la proctitis actínica, al eliminar o reducir el sangrado y, por consiguiente, las necesidades de transfusiones.
]]> --La ablación cuidadosa de las lesiones vasculares de la mucosa rectal reduce el riesgo de complicaciones durante el tratamiento con APC.
ABSTRACT: Actinic Proctitis treatment with Argon Plasma Coagulation.
We performed a prospective research applying therapeutic endoscopy in patients suffering of Actinic Proctitis, after radiation for pelvic cancer. We used Argon Plasma Coagulation to remove vascular lesions in these patients.
We described the application of this therapeutic in 20 patients, all of them female, with rectal bleeding. Patients received as average, 3 sessions of treatment, and all of the them get better since the first session, with importantreduction of the bleeding and the number of telangiectasias. There were no complications with this technique.
We consider that therapeutic endoscopic treatment with APC is a valuable and safe treatment for patients, suffering with Actinic Proctitis.
Key words: Actinic Proctitis, telangiectasias, Argon Plasma Coagulation.
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ANEXOS
Aplicación de APC en recto que muestra estenosis
a 15 cm del ano y numerosas telangiectasias sangrantes.
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]]> Clasificación de la Proctitis actínica según score de Saunders.
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Tabla 1.Sesiones de APC por pacientes
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