CIENCIAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS
Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso La Habana, Cuba
Estudio de la motilidad anorrectal en mujeres, con incontinencia fecal
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Anorectal motility test in older age women, with faecal incontinence
Vivianne Anido Escobar1, Zunilda Díaz Drake2, Rolando Martínez López3. Jorge García Menocal4, Elsy García Jordá5
1Doctora en Medicina. Especialista Segundo Grado en Gastroenterología. Calle Párraga entre San Mariano y Vista Alegre, 10 de Octubre. La Habana, Cuba. Teléfono: 649-5331,32. vivianne@cce.sld.cu
2Licenciada en Enfermería. zunilda@cce.sld.cu
3Especialista Segundo Grado en Gastroenterología. rolando@cce.sld.cu.
4Especialista Primer Grado en Gastroenterología. garciamenocal@cce.sld.cu ]]>
RESUMEN
La Incontinencia Fecal que aparece en las mujeres, en edad media o geriátrica, es una condición que la discapacita y aísla socialmente. En ocasiones, es posible identificar la causa de la misma, como una cirugía del canal anal reciente, pero en la mayoría de las pacientes, no existe una causa inmediata que la relacione. En estos casos, es más difícil elegir la conducta terapéutica. La Manometría Anorrectal permite conocer las características del canal anal y el suelo pélvico, y ofrece los elementos para valorar la elección del tratamiento. En este trabajo, se estudia un grupo de mujeres incontinentes, mayores de 60 años y sin causa conocida de la enfermedad. El canal anal resultó hipotónico, con daño motor de ambos esfínteres y también un grupo importante presentó daño sensitivo.
Palabras clave: Incontinencia fecal, mujeres, Manometría Anorrectal.
ABSTRACT
Faecal Incontinence in women which appears in older age, its a condition that disabled and socially isolated. It is sometimes possible to identify the cause of it, as a recent surgery of the anal canal, but in most patients, there is no immediate cause that relates. In these cases it is more difficult to choose the therapeutic management. Anorectal manometry allows to know the characteristics of the anal canal and pelvic floor, and offers elements for assessing the choice of treatment. In this paper we study a group of incontinent women, aged 60 years and no known cause of the disease. The anal canal was hypotonic, with motility damage both sphincters and also an important group submitted sensory damage. ]]>
Key words: Fecal Incontinence, female, Anorectal Manometry.
INTRODUCCIÓN
La Incontinencia Fecal se define como la imposibilidad de retardar voluntariamente el paso del contenido intestinal a través del ano, hasta el momento en el que pueda efectuarse la evacuación. Las pérdidas pueden variar, desde el simple manchado de la ropa interior, hasta la evacuación completa del recto. No representa un marcador de gravedad de cuadros como la diarrea, sino la alteración de los mecanismos de continencia.1
La verdadera incidencia de la enfermedad sólo se conoce a través de encuestas, en las que hasta 7 % de la población general presenta algún tipo de pérdida de materia fecal, con 0,7 % de incontinencia grave.2 Sin embargo, sólo la mitad de las personas con Incontinencia Fecal consultan por este síntoma y sólo una de cada seis tienen síntomas leves, por lo cual se trata de una patología infradiagnosticada.
En la población de mayores de 50 años, la prevalencia aumenta hasta 15 % en las mujeres, pero siguen siendo tasas subestimadas.3
Se han descrito cincos factores de riesgo asociados con el desarrollo de incontinencia: historia de incontinencia urinaria, enfermedad neurológica, movilidad reducida, daño cognitivo y edad mayor de 70 años.1 En el caso de la mujer resultan, además, relevantes los antecedentes de trauma obstétrico, los traumas quirúrgicos y en un grupo importante no se logra identificar la causa, que se debe probablemente a la denervación de la musculatura del suelo pélvico por daño en los nervios pudendos y sacros a consecuencia de partos vaginales y anismo.4,5,6,7 ]]>
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudian todas la mujeres enviadas, por Incontinencia Fecal, al Laboratorio de Motilidad, del Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, en La Habana, entre los meses de marzo y agosto del 2009. Se incluyen en este estudio, las mujeres mayores de 60 años, con incontinencia fecal, sin causa inmediata conocida.
Se excluyen pacientes que refieren eventos quirúrgicos en un período menor de un año, diagnóstico de procesos anarcoproliferativos de recto o genito-urinario, radioterapia pélvica, prolapso rectal o proscidencia de la mucosa del recto.
El grupo de estudio se conforma con 28 mujeres, cuyas edades fluctúan entre 60 y 79 años de edad.
Se registra edad de estas pacientes, endocrinopatías, cirugías del aparato genitourinario y recto, realizadas más de un año antes de aparición de los síntomas, número de embarazos, número de partos naturales, historia de partos distócicos, tiempo de evolución de la enfermedad, presencia de incontinencia urinaria, incontinencia fecal pasiva y de urgencia.
Las Manometrías Anorrectales se realizan en el Laboratorio de Motilidad, con el Programa Polygram.Net. Se registraron la presión basal de Esfínter Anal Externo
(EAE), Esfínter Anal Interno (EAI), presencia de Reflejo Recto Anal Inhibitorio del EAI, si es normal o no, presencia de sensibilidad rectal, reflejo de contracción del EAE y presión alcanzada en el esfuerzo máximo voluntario del EAE.
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RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La media de edad en las mujeres estudiadas fue de 75,5 años, lo que se corresponde con los grupos de edad en que aparece con mayor frecuencia la enfermedad, pero la mayoría de estas pacientes tenían un promedio de 2,78 años padeciendo de incontinencia, sin estudio o tratamiento adecuado. Solamente 6 de ellas (21,4%), llevaban menos de un año padeciendo de esta situación. Al menos habían tenido un mínimo de 2 hijos, con 25,8 % de partos distócicos (Tabla 1).
Este antecedente de partos distócicos, pone en relevancia, la sensibilidad del suelo pélvico a labores de parto, e inclusive al antecedente de embarazos. Los daños a este nivel no se evidencian de inmediato, sino con la acumulación de estos factores, sobre todo, después de los cambios hormonales de la menopausia. La Incontinencia Fecal puede presentarse muchos años después del parto, causada por el daño del esfínter, partos instrumentales, trabajos de parto prolongados, tamaño aumentado del feto y presentación occitoposterior del mismo. Estudios prospectivos han demostrado que cerca de 35 % de las primíparas tenían evidencia de daño del esfínter, seguido a un parto vaginal. 7,8,9 Muchos autores consideran que la episiotomía no reduce la severidad del daño en el canal esfinteriano o el riesgo a desarrollar Incontinencia Fecal, sino que al contrario, lo aumenta, si se realiza en la línea media.10,11
Antecedentes de otras cirugías también resultaron de importancia (Gráfico 1).
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La histerectomía es también un factor de riesgo, sobre todo, si se asocia con ooforectomía.12 El mecanismo es desconocido, no parece debido a la pérdida de estrógenos, ya que no se han encontrado diferencias entre grupos con ooforectomía asociada y otros no.
También cirugías locales, como la hemorroidectomía son un factor importante en la génesis de la incontinencia. En una serie de casos, Nyam describe como la esfinterotomía lateral izquierda, en la fisura anal, se asoció con 25 % de mujeres con Incontinencia Fecal postoperatoria.13
Más de 80 % presentaban antecedentes de endocrinopatías (en nuestra muestra, se trataba de Diabetes Mellitus), o alguna cirugía ginecológica o recto-urinaria. La Diabetes Mellitus puede provocar un descenso en la presión de reposo del Esfínter Anal Interno, o diarrea secundaria a Neuropatía autonómica, que puede contribuir a la aparición de la Incontinencia Fecal. Sin embargo, en pacientes diabéticas, con hipotonía del esfínter, pero con sensibilidad rectal conservada, así como la conservación de los reflejos, es menos probable que la Incontinencia sea secundaria a la Endocrinopatía, y la Diabetes no sea más que una asociación, ya que no se observan otros elementos que mantengan el diagnóstico de Neuropatía.
Desde el punto de vista clínico, existe una ligera prevalencia de la Incontinencia Fecal pasiva, sobre la Incontinencia de urgencia, con una importante asociación con la Incontinencia urinaria (Gráfico 2).
La Incontinencia Fecal Espontánea o Pasiva se presenta generalmente cuando está dañado el Esfínter Anal Interno, y en los prolapsos rectales.14 Mientras que la Incontinencia de Urgencia o al Esfuerzo, se relaciona con lesiones del EAE y alteraciones de la distensibilidad rectal.15
Los valores registrados en la Manometría Anorrectal, se presentan en la Tabla 2.
Se registró un descenso importante de la Presión basal del Esfínter Anal Externo y el Interno, con mayor afectación del primero, aunque la diferencia no es significativa entre los dos. Aunque el daño aislado de cada esfínter está en correspondencia con el tipo de Incontinencia que presenta el paciente, lo más común es que ambos esfínteres estén dañados, y la presencia de Incontinencia de Urgencia o al Esfuerzo, se relacione mucho con el estado en que se encuentra el resto de los músculos del suelo pélvico.1
No se halló relación entre la afectación del Reflejo Recto Anal Inhibitorio con la presencia de endocrinopatías, pero se relacionó con la afectación de la sensibilidad rectal. Llama la atención la mayor prevalencia de afectación de la Sensibilidad rectal en pacientes con valores más altos de presión en el canal anal, lo que podría explicar que este grupo de pacientes, presentara incontinencia. La conservación de la sensibilidad rectal es un elemento de gran importancia a la hora de valorar la conducta terapéutica, ya que su mejor conservación es un buen factor pronóstico para obtener buenos resultados en el Biofeedback, cualquiera que sea el método que se use para este. Cuando la sensibilidad rectal está afectada, lo más probable es que la Fisioterapia tenga pobres resultados y se pueda valorar con mayor fuerza, la cirugía. ]]>
El Reflejo de Contracción del Esfínter Anal Externo resultó más afectado en aquellas pacientes, con más bajos valores de presión en el Esfínter Anal Externo, correspondiendo a un mayor daño de esta estructura. La ausencia de este reflejo se observa con frecuencia en pacientes incontinentes.16El esfuerzo máximo voluntario del Esfínter Anal Externo, que registra el trabajo conjunto del suelo pélvico, resultó normal en este grupo de pacientes, pero con fatiga rápida en más de 70 %, lo que explica la presencia de Incontinencia de Urgencia, en más de 25 % de las pacientes estudiadas. Algunos estudios han demostrado que las presiones anales en reposo disminuyen con el envejecimiento, pero que las presiones de contracción no disminuyen con la edad en mujeres asintomáticas.17 Pero también se ha demostrado que en todos los grupos de edad la presión de contracción es significativamente menor en mujeres que en hombres, con una disminución aparentemente rápida después de la menopausia.18 El hecho de que se hayan aislado receptores estrogénicos en el músculo estriado del esfínter anal, permite considerar que la fuerza de la musculatura del suelo pélvico, puede estar bajo la influencia de algunas hormonas.19
CONCLUSIONES
Fue significativo que este grupo de pacientes, tuvieran una media de más de 2 años padeciendo la enfermedad, sin buscar ayuda profesional, lo que llama la atención sobre el PROBLEMA SOCIAL QUE ES LA INCONTINENCIA EN LA MUJER, que la discapacita y la aísla. La labor de diagnóstico y pesquisaje de la enfermedad debe orientarse hacia el Área de Salud, preferentemente mediante el Método de Encuestas, que ha demostrado ser adecuado a nivel internacional. Estas pacientes hay que ir a buscarlas, no esperar a que acudan a un especialista.
Los antecedentes de cirugía genito-urinaria o rectal, del tipo que sea, es un antecedente importante y a tener en cuenta, al buscar la enfermedad, sobre todo, si ya la paciente presentó su menopausia. No necesariamente tienen que haber sido iatrogénicos estos procedimientos, su asociación a los cambios hormonales de la mujer son elementos importantes para desarrollar la enfermedad.
Se deterioran por igual los Esfínteres Anal Externo e Interno, aunque a mejor conservación del tono muscular del suelo pélvico, dado por el esfuerzo máximo voluntario del esfínter Anal Externo, ayuda a que sea menor la Incontinencia al esfuerzo.
Cuando se registran daños sensitivos, puede aparecer la incontinencia, aunque el propio daño motor de ambos esfínteres no sea tan importante. También la aparición del daño sensitivo pronostica una pobre evolución en el Biofeedback.
En nuestras pacientes con Incontinencia Fecal, todas tuvieron hipotonía del canal anal, con afectación de ambos esfínteres. ]]>
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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