CIENCIAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS
Hospital General Docente "Dr. Enrique Cabrera"
Estudio de pacientes relaparotomizados en el Hospital General Docente "Dr. Enrique Cabrera". 2006-2010
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Study of relaparotomied patients at University Hospital "Dr. Enrique Cabrera". 2006 - 2010
Leonardo Concepción QuiñonesI, Oramis Sosa PalaciosII
IEspecialista Primer grado en Cirugía General. Master en Urgencias Médicas. Instructor. lconcepcion@infomed.sld.cu
IIEspecialista Primer Grado en Bioestadística. Master en Informática en Salud. sosa@infomed.sld.cu
RESUMEN ]]>
Introducción: persisten las discrepancias sobre la reintervención quirúrgica o relaparotomías en pacientes con peritonitis.
Palabras clave: relaparotomías, peritonitis, relaparotomía a demanda, relaparotomía programada, abdomen abierto.
ABSTRACT
Introducción: discrepancies about surgical reinterventions in patients with peritonitis still persist at present. ]]>
Objective: Characterize the relaparatomy in a patient who entered with peritonitis in the intensive care unit at "Enrique Cabrera" Hospital.
Material and Methods: it was carried out a retrospective and descriptive study in patients who were practice a second laparatomy for peritonitis from January 2006 to December 2010. Some variables were analyzed such as: type of relaparatomy performed, indications and complications. Information was taken from the clinical records of the patients.
Results: from a total of 44 patients who were relaparatomied 27 of them demanded laparatomies (RD)15 programmed relaparatomies and 2 open abdomen techniques. The principal indications of relaparatomy were: fecal peritonitis, intraabdominal abscesses and fibrinopurulent peritonitis. The most frequent complications were septic shock and infection of the surgical place.
Conclusions: relaparatomy is usually carried out for fecal and fibrinopurulent peritonitis. Relaparatomy was frequently demanded arising serious complications.
Key words: relaparatomy, peritonitis, programmed relaparatomy, re- laparotomy on demand, open abdomen technique.
INTRODUCCIÓN ]]>
Las peritonitis constituyen una de las primeras diez causas de ingreso en las unidades de atención a pacientes graves.1 La peritonitis es un evento mórbido que no se limita al abdomen, pues tiene una alta probabilidad de presentación de sepsis severa; es decir, el riesgo de bacteriemia es máximo y en muchos casos irreversible, con disfunción múltiple de órganos y sistemas (DMOS). 1,2La relaparotomía es la operación quirúrgica que implica la reapertura de la cavidad abdominal (reintervención) en el transcurso del postoperatorio inmediato, mediato y hasta un período no mayor de 60 días de la primera intervención, porque se sospeche de una complicación quirúrgica o porque se programe por necesidad del paciente. 3 La relaparotomía a demanda (RD) es la intervención quirúrgica que se indica por decisión clínica, cuando la evolución del paciente no ha sido satisfactoria después de una primera cirugía. La relaparotomía programada (RP) es la intervención que se planifica desde el momento de la primera intervención quirúrgica, cuando el cirujano ha encontrado en el acto quirúrgico sepsis intrabdominal severa, y habitualmente se realiza en el período de 24 a 48 horas después del acto quirúrgico inicial. En el abdomen abierto (AA), el cirujano deja "abierta" la cavidad abdominal con los mismos fines anteriores, pero con el objetivo de un fácil acceso a la misma posteriormente. 4
Las relaparotomías ocupan un escaño significativo en la morbilidad y la mortalidad de los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), pero aún existen las interrogantes por parte de cirujanos e intensivistas sobre cuándo relaparotomizar y qué tipo de estrategia quirúrgica emplear, que aporte más beneficios para el paciente y mayor reducción de costos. 5 El presente trabajo pretende caracterizar las relaparotomías en pacientes con peritonitis, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente "Dr. Enrique Cabrera".
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de los pacientes relaparotomizados, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente "Dr. Enrique Cabrera", en el período de enero de 2006 a diciembre de 2010. Se revisaron 286 historias clínicas que correspondieron al total de pacientes operados con diagnóstico de peritonitis en ese período. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas del archivo del hospital y los informes operatorios del salón de operaciones del mismo Centro. Los datos fueron resumidos por medio de frecuencias absolutas y relativas.
RESULTADOS
Fueron relaparotomizados 44 pacientes; 15, por la técnica de relaparotomía programada (RP); 27, por relaparotomía a demanda (RD) y 2, por abdomen abierto (AA), como se muestra en la Tabla 1. ]]>
Se operaron 20 pacientes con diagnóstico preoperatorio de síndrome peritoneal; 18 casos, por un síndrome perforativo y 2 casos, por síndrome inflamatorio visceral. De los síndromes peritoneales, en 8 casos se realizó RP (18,2%); en 11 (25%), se procedió como RD y en un caso se realizó técnica de AA (2,3%). Otros diagnósticos preoperatorios se muestran en la Tabla 2.
Los procederes quirúrgicos sobre las asas intestinales delgadas y sobre órganos como estómago y duodeno fueron los más frecuentes en los pacientes relaparotomizados. Los procederes no son excluyentes como se observa en el Gráfico.
De las RP las indicaciones que llevaron a los cirujanos a relaparotomizar fueron: peritonitis fecaloidea en 5 casos (33,3%), abscesos intrabdominales y peritonitis fibrinopurulenta en 4 casos cada uno (14,8%). Las RD fueron realizadas por abscesos intrabdominales, en 7 casos (25,9%) sepsis severa e íleo paralítico prolongado (14,8% ambos). En los dos relaparotomizados por AA, esta técnica fue indicada por abscesos intrabdominales y peritonitis fibrinopurulenta (6,7% cada uno). (Tabla 3).
Se presentaron complicaciones sistémicas en 35 relaparotomizados (79,5%) y hubo complicaciones locales en 20 casos (45,5%). El shock séptico y la sepsis de la herida quirúrgica fueron las complicaciones más frecuentes. Las complicaciones más graves como la disfunción múltiple de órganos (DMO), el shock hipovolémico y el shock séptico fueron más frecuentes en las RD.(Tabla 4).
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DISCUSIÓNLa reintervención quirúrgica o relaparotomía tiene mala reputación, pues el cirujano piensa, en muchas ocasiones, que significa un fracaso de su trabajo, lo cual no es cierto. Implica decirle al paciente y a los familiares, que debe ir de nuevo al quirófano y esto es, sin dudas, muy desagradable y produce rechazo aún de forma no consciente. Comienzan entonces las "justificaciones": "vamos a cambiar el antibiótico", "vamos a dar un compás de espera" y otras, que en definitiva lo único que hacen es demorar cada vez más lo que debe hacerse.
La literatura revisada sobre las indicaciones sobre tipos de relaparotomías refleja variados criterios.6-10 La técnica de AA es la menos practicada y está indicada cuando se perpetúa la infección abdominal, hay pérdida de tejidos en la pared abdominal anterior y en los casos con pancreatitis aguda necrotizante. 4,5,8 Es por ello que en nuestro estudio se decidió en pocos casos.
La RP permite revisar, en períodos de 24 a 48 horas, la cavidad abdominal, previniendo complicaciones fatales; pero tiene como inconvenientes la posibilidad de una reexploración innecesaria o el surgimiento de fístulas intestinales.11,12
Con las RD, se corre el riesgo de actuar tarde, cuando varios sistemas están en fallo o a punto de hacerlo, por lo que el enfermo va al salón de operaciones en condiciones más desfavorables. Este tipo de relaparotomía exige un estrecho seguimiento clínico, humoral e imagenológico del paciente y muchas veces depende de los criterios personales de cirujanos e intensivistas.13,14
Los métodos de relaparotomía no son excluyentes y la decisión de la elección de uno u otro debe estar basada en el análisis minucioso de varios factores, entre ellos lo que el cirujano encuentra en la cavidad peritoneal. 14 El éxito del tratamiento estará dado por la revisión exhaustiva de la cavidad peritoneal, la evacuación de cualquier colección líquida y se debe además realizar un lavado peritoneal estandarizado.15, 16 El tratamiento de la cavidad abdominal durante una intervención quirúrgica por peritonitis es de vital importancia para evitar la aparición de complicaciones. 9.10,13
Se plantea que el fracaso en el tratamiento del paciente con peritonitis severa puede ser debido a errores al inicio del tratamiento quirúrgico, entre los cuales los más frecuentes son: retardar la intervención quirúrgica inicial o la reintervención quirúrgica; dejar un foco séptico abandonado a su evolución natural que pudo haber sido tratado; intentar resuturar y no exteriorizar el intestino; realizar una mala selección o una técnica quirúrgica que resulte en la ocurrencia de lesiones iatrogénicas; o falta de apoyo nutricional adecuado. 10-16 En varios estudios se han constatado que los síndromes peritoneales son causa de 60% de las reintervenciones quirúrgicas, similar a lo encontrado en nuestro trabajo donde los más frecuentes fueron los síndromes peritoneales perforativos del tracto digestivo superior. 2,4,5,12
En toda peritonitis la calidad del líquido peritoneal encontrado tiene importancia pero, aun sin haber pus libre en cavidad, existen placas de fibrina que al cerrar la cavidad se convertirán en detritus celulares y esto favorece la posterior colonización bacteriana. Así tendremos que a las 72 horas ya existen colecciones purulentas, que pueden no ser detectadas por ecografía debido al edema interasas y se activan los mecanismos de respuesta inflamatoria sistémica que pueden dar al traste con la vida el enfermo. 17,18 Por tanto, las características de los exudados encontrados durante la primera intervención quirúrgica, genera una situación clímax en la conducta del cirujano para decidir el tipo de estrategia quirúrgica que seguirá con los enfermos. 19,20,21
Varios estudios reportaron que la presencia de exudado fibrinopurulento en la cavidad abdominal fue la causa más frecuente de relaparotomía, observado en 48% y 52% de los pacientes respectivamente. 2,5 Los abscesos intra- abdominales, la peritonitis fecaloidea y la fibrinopurulenta fueron las causas más frecuente de indicación de relaparotomía lo que es coincidente con lo referido en la literatura revisada. 2-5, 8, 10, 13 Se considera que esperar por la aparición de signos infecciosos o fallo de órganos como indicación de reexploración (RD) no es aconsejable. En este sentido, la RP aparece como opción más prometedora.4-11,13
Es una necesidad la reintervención lo más temprano posible, sin el temor de las consecuencias que pudiera traerle al paciente el acto quirúrgico, per se el proceso que está ocasionando la disfunción dentro de la cavidad peritoneal. 22,23 En trabajos realizados en Cuba, se ha planteado que, si bien es verdad que en los casos reintervenidos la mortalidad fue alta, en los no reintervenidos fue de 100%.24 ]]>
Son innumerables los órganos y sistemas que están expuestos al riesgo de fallar en individuos en estado crítico. En varios trabajos revisados, el síndrome de disfunción orgánica múltiple constituyó la principal complicación en los pacientes reintervenidos.8-14
CONCLUSIONES
La relaparotomía a demanda fue la técnica quirúrgica más practicada, fundamentalmente por abscesos intrabdominales, sepsis severa e íleo paralítico prolongado. Las relaparotomías programadas se indicaron en peritonitis fecaloidea, abscesos intrabdominales y peritonitis fibrinopurulenta. Las complicaciones más graves se presentaron en la RD.
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Recibido: 15 de noviembre de 2011.
Aprobado: 28 de septiembre de 2012. ]]>
