Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Ciencias Médicas «Comandante Manuel Fajardo»
Instituto de Medicina Legal
La violencia en salud, como problema médico legal y ético
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Violence as a topic of health, as a medicolegal and ethic subject
Daisy Virgilí JiménezI, Daisy Ferrer MarreroII, Yadira Leal RiveroIII
IEspecialista Primer Grado de Medicina Legal y Medicina General Integral. Instructora. dvirgili@infomed.sld.cu
IIEspecialista Segundo Grado en Anatomía Patológica. Profesora Auxiliar. dferrer@infomed.sld.cu
IIIEspecialista Primer Grado de Medicina Legal y Medicina General Integral. Instructora. yadiraleal@infomed.sld.cu
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RESUMEN
Introducción: la violencia, como fenómeno histórico, encuentra relación con las condiciones y procesos, conllevando procederes y situaciones específicas.
Objetivo: caracterizar los aspectos éticos y sociales presentes en las actuaciones medicolegales en la violencia, considerada como problema de salud.
Material y Métodos: se emplean métodos teóricos y empíricos, atendiendo a las características de la ética médica durante sus actuaciones.
Resultados: el comportamiento ético de los médicos legistas durante sus actuaciones, le incluye como testigo, certificador y perito. En sujetos vivos, deben respetarse las normas, cuidar las expresiones, escuchar pacientemente, respetando la dignidad. En el levantamiento y la necropsia se recomienda cumplir lo establecido, manteniendo una conducta de respeto al cadáver.
Conclusiones: entre otras, la violencia como un problema de salud, implica actuaciones medicolegales, en vivos y fallecidos, generando relaciones, con fundamentos y características propias; estando presentes, con peculiaridades, los principios éticos y, particularmente, los de la ética médica cubana.
Palabras clave: actuaciones médicolegales, violencia, ética, ética médica.
ABSTRACT ]]>
Introduction: violence, as a historical event, is related to conditions and processes, and establishes specific procedures and different situations.
Key words: medicolegal procedures, violence, ethical, medical ethics.
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INTRODUCCIÓNAnte la escalada mundial de la violencia, los organismos internacionales, incluyendo los vinculados a salud y desarrollo humano, vienen llamando la atención de la comunidad mundial sobre la necesidad de medidas que frenen lo que pudiera ser una epidemia que supere a cualquier otra en cifras concretas y en repercusión subjetiva para la población; 1 ya que se plantea 2 que ningún continente, ningún país y casi ninguna comunidad están a salvo de la violencia y, que 3 el número de muertes relacionadas con ella es inaceptablemente alto y, aunque es ubicua, no forma inevitablemente parte de la condición humana, ni constituye un problema de la «vida moderna» que no pueda ser tratado, aspecto este con el que no todos coinciden, como Thomas Hobbes, 4, 5 quien razonaba lo contrario. Es considerada 6, 7 como el uso deliberado de la fuerza física o el poder, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte y otras consecuencias, como las sociales, destacando en ellas, las relacionadas con el biopoder, sustentadas por Michel Focault. 8, 9
A modo de resumen, la autora coincide con la afirmación 6 de que la violencia es un fenómeno histórico que encuentra relación con las condiciones y procesos económicos, sociales, jurídicos, éticos, políticos, culturales y psicológicos, y que, además, hay procederes y situaciones específicas que crean coyunturas proclives al desencadenamiento y reproducción de hechos violentos.
Contribuir al conocimiento del tema e investigar esta problemática, permite no sólo una aproximación a su comprensión, sino también a reconocer su existencia, contribuyendo al conocimiento del tema y la formulación de estrategias de intervención encaminadas a la promoción y prevención de la salud.
Se plantea como Objetivo caracterizar los aspectos éticos y sociales presentes en las actuaciones medicolegales durante la prevención, ocurrencia y consecuencias de la violencia, considerada como problema de salud.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se emplean métodos teóricos y empíricos. Para las indagaciones teóricas se utilizan en primer lugar el análisis y la síntesis; la inducción y la deducción y la concreción y la abstracción; no sólo en la simple descripción de los hechos vinculados al objeto de investigación durante el proceso de realización de la fundamentación teórica, sino también en su análisis crítico. Dentro de los métodos empleados se encuentran el enfoque de sistema, la sistematización, el análisis documental y la observación científica.
Durante el análisis documental de la literatura científica especializada se precisan elementos que aportan información acerca de cómo se manifiestan y permiten analizar críticamente la sustentación teórico-metodológica sobre la violencia y sus formas de presentación; así como su carácter multifactorial, profundizándose en ella como un problema de salud, enfocado a las características éticas y bioéticas de las actuaciones medicolegales que le son inherentes. ]]>
DESARROLLO
Se plantea que en el sector salud, siendo el gran receptor de las víctimas directas e indirectas de este fenómeno, en los últimos años, aparecen tendencias encaminadas a un papel más activo en su investigación y prevención a distintos niveles, a lo cual la Medicina Legal no puede resultar ajena, por su relación con las consecuencias jurídicas, que también influyen en la salud, entendiéndose esta como el perfecto equilibrio biopsicosocial.
Téngase presente que, en el trabajo pericial, se manifiesta, abiertamente, la conciencia social considerada 10 como una categoría filosófica que designa el conjunto de ideas, teorías, creencias, emociones, tradiciones, juicios, conceptos, sentimientos y demás que expresan la forma en que asumen, valoran, interpretan y reflejan los hombres, en su conciencia, la realidad natural y social en cada época histórico-concreta de su desarrollo.
Y que también refleja la moral y la ética, 11, 12, 13 considerando la primera, como el conjunto de fenómenos objetivos de la vida social y espiritual de los hombres, y la segunda, como la teoría filosófica de tales fenómenos.
A las cuestiones jurídicas de un país, también determinadas por un antecedente histórico y sociocultural que marca su posterior desarrollo, se vincula estrechamente la Medicina Legal, manifestada a través de los procedimientos medicolegales, considerados 14, 15, 16 como todas las reglas y formas de conducta de la actuación del médico pautadas por leyes, reglamento y costumbres, los que se reconoce 17 pueden ser mejorados; siendo evidente que, en la medicina convergen lo ético con lo jurídico, más que en cualquier otro modo de convivencia social.
Como auxiliar de la administración de justicia, el médico puede ser solicitado tanto en la jurisdicción civil, como penal, con carácter de testigo, como certificador o como perito. Se reconoce que para ejercer el papel de perito (profesional con conocimientos científicos que es llamado por la justicia), cualquier médico debe realizar procedimientos y respaldar su labor con un informe pericial consiguiente.
Es afirmado que 18 la peritación médico-legal de la violencia se construye a partir de un conjunto de actos médicos muy singulares que suelen ejercerse desde una fuerte posición de poder, reconociéndose así que, en principio, a los sujetos de la peritación les corresponde los derechos de los pacientes, así como al perito le son exigibles las obligaciones deontológicas de los médicos.
Dentro de las actuaciones médicolegales que se vinculan al trabajo relacionado con la violencia en sujetos vivos, pueden citarse el examen físico y genital a las presuntas víctimas de violencia sexual, el atestado de sanidad de las lesiones a las víctimas del delito de lesiones y el examen físico a lesionados y presuntos victimarios; estableciéndose, en todas estas situaciones, una relación médico- paciente muy particular. El levantamiento de cadáver, el reconocimiento de cadáver, las autopsias o necropsias son actuaciones medicolegales que se realizan a los que resultan víctimas fatales de hechos violentos; también bajo requisitos éticos particulares. ]]>
Profundizar en las conductas éticas, desde las actuaciones médicolegales, en la violencia, considerada como un problema de salud, conduce a una adecuada valoración de su impronta en el enfrentamiento a la violencia y su carácter ético, social y bioético. 19 De hecho, se reconocen las consecuencias de la violencia como dilemas en el campo de la deontología médica.20, 21Al hacer un análisis del comportamiento ético de los médicos legistas durante las actuaciones médicolegales, debe abarcar las esferas del médico como testigo, certificador y perito. La autora obvia el análisis en la condición de testigo y certificador al no ser exclusiva del médico legista y, en las que, al imponérsele la obligación moral de no ocultar la verdad, con la trascendencia jurídica (responsabilidad penal) que conlleva, se encuentra presente, entre otros, la conducta ética de no mentir.
Al ser llamado como perito tiene la obligación de proceder bien y fielmente en el desempeño de sus funciones, sin otro fin que el de descubrir y declarar la verdad. Sus deberes éticos pueden resumirse 22 en veracidad, buen uso de la libertad de profesión, celo y diligencia, moderación, paciencia y urbanidad, imparcialidad, probidad intelectual en la apreciación de los hechos, inclinación al bien en la duda, mesura y prudencia, lealtad y respeto a los juicios ajenos.
Esta relación debe establecerse con todo el rigor que requieren todas las actuaciones medicolegales en sujetos vivos respetando las normas como la explicación a la persona en cuestión, que se trata de un peritaje solicitado por las autoridades competentes, con fines judiciales, que el resultado se le expresa a las autoridades y se entregará cumpliendo con las formalidades establecidas por la ley, mediante un dictamen pericial. Debe guardarse silencio y cuidar las expresiones en relación con lo que se ha visto o conocido, así como escuchar a la víctima, ser pacientes y, respetando, al examinar, el decoro, el pudor y la dignidad de quien tenemos delante.
Debe tenerse presente que 18, 23, 24 la confidencialidad no es de carácter absoluto, sino que está limitada específicamente con la autoridad judicial que ordenó la elaboración del informe pericial. A ninguna otra persona, institución o autoridad correspondería ofrecer información obtenida en el contexto de un examen pericial.
En el caso del levantamiento y la necropsia se recomienda cumplir con las formalidades establecidas, mantener una conducta de respeto al cadáver, sin emitir criterios precipitados en el lugar.
Puede afirmarse que en todos estos procederes se hacen manifiestos los principios éticos o valores de la honestidad, la sencillez, el respeto, el pudor, el humanismo, la honradez y la discreción, entre otros; sin discriminar entre unas u otras actuaciones. En ocasiones, con más significación e impacto que en cualquier otra actuación médica por la repercusión social del hecho que motiva la actuación y sus consecuencias.
En el caso de los principios cubanos de la ética médica, 25 también se hacen manifiestos, fundamentalmente en los vinculados con las relaciones entre trabajadores. En el caso de las relaciones del médico con el paciente y sus familiares y, en su actuar, como parte de la sociedad, se imponen límites vinculados a la existencia de un proceso judicial en investigación, la entrega de los resultados a la autoridad actuante y no al peritado o su familia y la realización de los exámenes en presencia de terceros (la autoridad actuante), entre otros. A ellos pudieran añadirse 26 objetividad, prudencia, reflexión, juicio, imparcialidad, veracidad 27, 28 y honestidad. No obstante, existen principios basados en esta relación que no se modifican, tales como el empleo de un lenguaje claro, el respeto a la víctima y la no realización de acciones que resulten perjudiciales, que hacen manifiesta la importancia de considerar los aspectos éticos en esta relación.
No resulta diferente el comportamiento del médico legista cuando, al final del proceso, tiene que establecer una nueva y particular relación médico-paciente con el objetivo de hacer una calificación de una lesión o comparecer en un juicio, lo cual tiene influencia en la trascendencia jurídica del hecho investigado.
La necesidad del análisis bioético es indiscutible cuando se precisa determinar la cientificidad de los hechos y analizar el papel de los valores humanos en el acto médico, reconocido en ocasión de haberse adoptado, por la UNESCO, una nueva Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, 29, 30 que define como bioética al estudio sistemático, pluralista e interdisciplinario para la resolución de los problemas éticos planteados por la Medicina, las ciencias de la vida y las Ciencias Sociales cuando se aplican a los seres humanos y su relación con la biosfera, comprendidas las cuestiones relativas a la disponibilidad y accesibilidad de los adelantos científicos y tecnológicos, y sus aplicaciones. En el campo de las actuaciones médicolegales, debe hacerse una salvedad en el caso del principio de la autonomía, por cuanto el sujeto examinado está bajo un proceso judicial y tendría una particular connotación el consentimiento informado al ser advertido del examen al que va a ser sometido al cual no puede negarse por su basamento legal, a pesar de que no resulten invasivos, reafirmando lo planteado en relación con los dilemas en el campo deontológico.20 ]]>
CONCLUSIONES
Se corrobora que la violencia, en todas sus manifestaciones, es también un problema de salud, al generar no sólo demanda de acciones de prevención sino también de atención de urgencia y especializada, en forma de actuaciones médicolegales, ante las consecuencias del hecho violento y sus secuelas de discapacidad y muerte, tanto en sujetos vivos como fallecidos.
Las actuaciones médicolegales, ante la violencia y sus consecuencias, generan relaciones peculiares con las víctimas y victimarios e investigadores, con fundamentos y características propias, que hacen manifiesta, aunque con peculiaridades vinculadas a las funciones del médico legista y sus actuaciones, la conducta social y ética y, muy especialmente, los principios de la ética médica cubana.
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Recibido: 1 de julio de 2012.