CIENCIAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS
Instituto de Gastroenterología, La Habana, Cuba
Infección por virus de Hepatitis B y C en pacientes hemodializados
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Hepatitis B and C virus’ infection in hemodialysed patients
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Deyanira La Rosa HernándezI, Ricardo Pérez PlasenciaII, Beatriz de la Cruz QuialaIII, Eneyda Suárez CovarrubiaIV, Oniulys Hernández de la RosaV, Prudencia Sayú ChibáVI, Norma Turcaz BochVIIRichard Dueñas RodríguezVIII, Héctor Vega SánchezIX, Niurka Sánchez CastañedaX y Ana Elena Arús FernándezXI
IEspecialista Primer Grado Inmunología Clínica. Máster en Ciencias en Nutrición en Salud Pública. Investigador Agregado. Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. deyani@infomed.sld.cu
IILicenciado Laboratorio Clínico. rpplasen@infomed.sld.cu
IIITécnico Inmunoalergia. sumagastro@infomed.sld.cu
IVTécnico Inmunoalergia. ssumagastro@infomed.sld.cu
VTécnico Laboratorio Químico. sumagastro@infomed.sld.cu
VILicenciado Laboratorio Clínico. ssumagastro@infomed.sld.cu
VIITécnico Microbiología. sumagastro@infomed.sld.cu ]]>
VIIILicenciado Laboratorio Clínico. sumagastro@infomed.sld.cu
IXEspecialista Segundo Grado en Bioquímica Clínica. Investigador Auxiliar. hvega@infomed.sld.cu
XMáster en Educación Médica Superior. Especialista Primer Grado en Inmunología Clínica. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. niurkasc@infomed.sld.cu
XIEspecialista Primer Grado en Genética Clínica. Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. anarus@infomed.sld.cu
RESUMEN
]]>Introducción: Los pacientes en tratamiento con hemodiálisis constituyen un grupo de alto riesgo para la infección por virus de hepatitis B y C.
Objetivo: Identificar marcadores serológicos y moleculares de infección viral de hepatitis B y C en pacientes hemodializados.
Material y métodos: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal que incluyó a 103 pacientes con IRC sometidos a régimen de hemodiálisis de las regiones occidental y central de Cuba. Las muestras fueron recibidas entre enero y abril del 2016 para estudio de marcadores serológicos y moleculares de hepatitis B y C a realizar en el Instituto de Gastroenterología. Se estimó la seroprevalencia de anti HCV, HBsAg y Anti S, además se realizaron determinaciones de carga viral mediante prueba de amplificación de ácidos nucleicos para la cuantificación de ADN y ARN para virus de hepatitis B y C respectivamente. Las asociaciones fueron evaluadas mediante el estadígrafo x2.
Resultados: EL 7.8 % de los hemodializados fueron portadores inactivos de hepatitis B. El 70.8 % de los pacientes poseían marcadores de infección por virus de hepatitis C con viremia oculta en 18.4 % de los mismos.
Conclusiones: Elevada prevalencia de infección y viremia oculta por virus de hepatitis C en los pacientes hemodializados.
Palabras clave: Hemodializados, virus, hepatitis B, hepatitis C, antígeno de superficie, infección oculta.
ABSTRACT
]]> Introduction: Patients subjected to hemodialysis treatment are a high risk group for hepatitis B and C infection.Keywords: Hemodialysis patients, hepatitis B virus, hepatitis C, surface’s antigen, hidden infection.
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INTRODUCCIÓN
Los pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento con hemodiálisis constituyen un grupo de alto riesgo para la infección por virus de hepatitis B (HBV por sus siglas en inglés) y el virus de la hepatitis C (HCV por sus siglas en inglés).1,2 La incidencia de estas enfermedades en pacientes hemodializados ha disminuido tras el advenimiento de la eritropoyetina humana recombinante para el tratamiento de la anemia y el incremento en la seguridad de hemoderivados y transfusiones, no obstante su frecuencia es de 5 a 10 veces superior a la población general.1,3
La infección por HBV en pacientes en diálisis varía de acuerdo con el área geográfica y se correlaciona con la endemicidad de la población general y la región. En Cuba la incidencia y prevalencia de infección HBV en pacientes bajo régimen de hemodiálisis ha disminuido luego de la introducción de la vacuna contra el HBV.4-6. El programa de vacunación contra la hepatitis B se inició en 1992 y este incluye a los pacientes en hemodiálisis, sin embargo la respuesta entre los hemodializados crónicos es inferior que en la población general, con tendencia a la disminución rápida de los niveles de anticuerpos, se considera que esta respuesta inadecuada a la vacuna puede estar relacionada con el grado de insuficiencia renal. 2,7-10 El diagnóstico precoz, la eliminación del reuso de dializadores, el aislamiento de los pacientes en un riñón artificial específico y el estricto cumplimiento de las medidas de precaución universal son factores que contribuyen a la reducción de la frecuencia de infección por HBV en las unidades de diálisis.11,12
La hepatitis C es común en pacientes con enfermedad renal en tratamiento sustitutivo (diálisis y/o trasplante) con frecuencia es asintomática y tiene una grave influencia tanto en la supervivencia de los pacientes en diálisis, como luego del trasplante renal.4,13,14 La tasa de infección por HCV en pacientes hemodializados es superior a la de la población general; la prevalencia de anti-HCV promedia entre 1 a 54% en Europa, de 17 a 51% en Asia, 2 a 10% en Nueva Zelanda y Australia, 8 a 36% en América del Norte, y 39% en América de Sur.6, 15-17 En Cuba, en la mayoría de las unidades de hemodiálisis, se mantiene una alta incidencia y prevalencia del HCV con tendencia al ascenso en los últimos años.6,17
]]> El riesgo de infección por HCV en pacientes en hemodiálisis se incrementa debido a los numerosos procedimientos de accesos vasculares y transfusiones de sangre periódicas. La contaminación interna de las máquinas de hemodiálisis, el reuso de dializadores y la contaminación de las manos de miembros del programa y pacientes son mecanismos que contribuyen a la transmisión nosocomial del HCV en hemodializados. 2,4,10,18,19 Cada día la infección por el HCV adquiere relevancia por su repercusión en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia renal crónica en fase terminal, pues se ha registrado mayor frecuencia de hepatocarcinoma y cirrosis hepática.20
OBJETIVO
Identificar marcadores serológicos y moleculares de infección viral de Hepatitis B y C en pacientes hemodializados.
]]> MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal que incluyó a 103 pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) de las regiones occidental y central de Cuba, pertenecientes a 9 centros de diálisis de las provincias Pinar del Rio, Artemisa, La Habana, Matanzas, Cienfuegos, Villa Clara y Sancti Spiritus. Las muestras fueron recibidas entre enero y abril del 2016 para estudio de marcadores serológicos y moleculares de hepatitis B y C a realizar en el Instituto de Gastroenterología de La Habana.
La recolección de la muestra se realizó en cada uno de los centros de diálisis antes de que el paciente recibiera heparina y fuera conectado al riñón artificial. Se extrajeron 6 mL de sangre periférica en tubos con EDTA, los cuales fueron centrifugados. El suero obtenido se distribuyó en alícuotas de 2 mL, se transportaron hasta el Instituto de Gastroenterología, en recipientes adecuados para garantizar la calidad de las determinaciones. Los datos demográficos fueron recogidos en sus respectivos lugares de atención con previo consentimiento informado del paciente, en planillas que incluían nombre y apellidos, edad, sexo, número de identidad personal. Se realizaron determinaciones de carga viral mediante prueba de amplificación de ácidos nucleicos para la cuantificación de ADN y ARN para virus de hepatitis B y C respectivamente. Se consideraron tres categorías de acuerdo con los rangos de detección:
Las determinaciones serológicas fueron realizadas, utilizando los KIT comercializados por TECNOSUMA tipo ELISA (enzy melinked immunosor bentas say):
UMELISA® HBsAg PLUS (SUMA, CIE) para la detección de antígenos de superficie de hepatitis B (AgsHB) en suero, que se clasificó en: Negativo / Positivo.
UMELISA ®anti-HBs (SUMA, CIE) (Anti S) para la detección del anticuerpo contra AgsHB en suero, que se clasificó en: No Protegido / Protegido / Hiperrespondedor.
UMELISA ®HCV (SUMA, CIE) para la detección de anticuerpos contra el virus de la Hepatitis C (Anti HCV), que se clasificó en: Negativo / Positivo.
]]>Se utilizaron estadísticas descriptivas, expresando los resultados en tablas de distribución de frecuencias y gráficos. Para la comparación entre los grupos se utilizó la prueba del X2.
Se consideró significativo una p < 0,05.
Para el desarrollo de la investigación se cumplieron los principios enunciados en la Declaración de Helsinki. 21
RESULTADOS
]]>Se incluyeron un total de 103 pacientes, con un predominio del sexo masculino para 63.1 %, el rango de edad estuvo entre 28 a 77 años con un promedio de 56 años, la frecuencia más alta se registró en el grupo etario de 40-54 años, seguida por los de 55-69 años. (Tabla)
El 100 % de los pacientes no tenía carga viral detectable para virus de hepatitis B. Existió un predominio de AgsHB negativos para 92.24%, la manifestación serológica de coinfección viral se registró en un solo caso para 0.97%, los siete pacientes restantes con antígeno de superficie positivo sugestivos de infección crónica en fase de portador inactivo, no poseían anticuerpos contra el virus de hepatitis C con una prueba Chi-cuadrado X 2 = 5.544, p=0.019. (Gráfico 1).
]]>Cerca de 73 % de los hemodializados (n=75) tenía algún grado de protección frente al virus de la hepatitis B, 81% de los pacientes no protegidos fueron negativos para HCV y AgsHB. Se registraron diferencias entre la presencia de anticuerpos contra el virus de hepatitis C y los niveles de protección frente a la hepatitis B, 87,03% de los pacientes Anti HCV positivo se encontraban protegidos para la hepatitis B, lo cual reduce la posibilidad de coinfección viral, con una prueba Chi-cuadrado X 2 =16.55, p=0.032 (Gráfico 2).
Más de la mitad de los pacientes (n=54) poseían anticuerpos contra el virus de la hepatitis C para 52.4% sugestivo de infección viral, de ellos (n=12) no poseían carga viral cuantificable, en el resto existió un predominio de las cargas virales altas correspondientes a 68.5 %. De los 49 pacientes sin anticuerpos contra el virus de la hepatitis C a 38.8% se le cuantifico carga viral, sugestivo de viremia oculta, con un predominio de los rangos por encima de las 40 000 UI/mL esto se corresponde con 18.4 % del total de pacientes, la presencia de anticuerpos contra el virus de hepatitis C se asoció con altos títulos de carga viral, la mayoría de los pacientes con carga viral no detectable correspondieron a aquellos con ausencia de anticuerpos al virus de hepatitis C, con una prueba Chi-cuadrado X 2 = 19.12, p=0.023 (Gráfico 3).
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DISCUSIÓN
La enfermedad hepática de origen viral constituye una importante causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con IRC en diálisis o trasplantados.6,14,22
Los pacientes con IRC en diálisis crónica poseen características inmunológicas que facilitan la infección por virus de hepatitis B y su transmisión nosocomial.1,8,9,23 en las últimas décadas la incidencia y prevalencia de hepatitis B en estos pacientes ha disminuido,11,24 los resultados de esta investigación coinciden con los hallazgos reportados en estudios realizados en provincias del Occidente y Oriente de Cuba. 5,6,17 Países con baja endemicidad que mantienen la pesquisa rutinaria de donantes y hemoderivados y un programa de vacunación contra la hepatitis B muestran resultados similares. 12,22,24 La utilización de la eritropoyetina recombinante, el control riguroso de los bancos de sangre y el advenimiento del programa de vacunación han sido determinantes en el comportamiento epidemiológico de este padecimiento en las últimas décadas.2,12,19,25
]]> Es conocido que la respuesta entre los hemodializados crónicos es inferior que en la población general, reportes internacionales estiman que menos de 60% de los pacientes hemodializados están protegidos.8,11,23,25-28 Un estudio longitudinal de 8 años realizado en Brasil estableció que el grado de protección se incrementaba tras la seroconversión alcanzada en pacientes hemodializados inicialmente no respondientes, que recibían dosis de refuerzo con la vacuna contra la hepatitis B.25 Los resultados registrados en la presente investigación son alentadores con más de 70 % de pacientes protegidos contra la hepatitis B pero la ausencia de información epidemiológica acerca de los aspectos relacionados con la vacunación limita el alcance de los resultados en cuanto a durabilidad y magnitud de la respuesta, vinculo con el tiempo de diálisis y grado de insuficiencia renal, aspectos que pudieran constituir puntos de comparación con otros estudios. 25,29,30 Los pacientes no protegidos constituyen un grupo vulnerable de infección por HBV esta es la base de investigaciones que evalúan la eficacia de la vacunación en la seroconversión de los no respondedores. Al igual que describe Pereira y Mendoza-Sassi, la infección por hepatitis C no se relacionó con una respuesta inadecuada a la vacuna contra la hepatitis B; sin embargo, otras investigaciones han encontrado mala respuesta a la vacunación en pacientes diabéticos o con hepatitis C.13,25,28,30Los pacientes en hemodiálisis tienen una alta prevalencia de infección por HCV en comparación con la población general, varía entre 1% a 54% según la localización geográfica de la población. 4,7,10,18,31 Los registros detectados en el presente estudio con una frecuencia cercana a 52% confirman similares hallazgos reportados en investigaciones realizadas en algunas provincias de Cuba, que muestran prevalencias entre 41,6% a 64%.5,6,17,32 En países de Suramérica como Perú y Argentina se reportan tasas un tanto mayores que fluctúan entre 60 y 90 % 32,33-35 Estudios recientes realizados en Argentina demuestran una correlación estadísticamente significativa entre el tiempo de hemodiálisis y la presencia de Anti HCV.16 Se considera la transmisión cruzada como la principal vía de contaminación de hepatopatía entre los pacientes.4 Hasta el momento en Cuba se reportan pocos estudios que muestren asociaciones significativas entre el tiempo de diálisis y la infección por HCV.36,37
Las características especiales con que cursa la infección por HCV como leves incrementos de los niveles de aminotransferasas, viremia intermitente y serología anti-HCV negativa por largos periodos, aumenta el riesgo de transmisión nosocomial entre los pacientes, por lo que no pocos autores recalcan la importancia de la detección del RNA-HCV como factor preventivo de la expansión del HCV sobre todo, en centros de hemodiálisis con altas tasas de infección 1,18,31,36 la viremia oculta definida como infección seronegativa o serosilente, donde hay ausencia de anti-HCV y presencia de RNA-HCV es un tema de interés actual en la comunidad científica ya que incrementa la posibilidad de transmisión nosocomial y hepatopatía silente en pacientes tratados en centros de hemodiálisis que no realizan pesquisa rutinaria de RNA-HCV. 2,10,15,16,38 Si bien no existe consenso acerca del aislamiento de pacientes hemodializados infectados por HCV, 18,36 el cumplimiento estricto de de las medidas de seguridad y el pesquisaje sistemático es importante para detectar las transmisiones dentro de un centro.3,10,33,39,40
Como limitación del estudio se declara la ausencia de información epidemiológica acerca de los aspectos relacionados con la vacunación contra el virus de la hepatitis B.
]]> CONCLUSIONES
La frecuencia de pacientes no protegidos frente a la hepatitis B no es baja, existe una elevada prevalencia de infección y viremia oculta por HCV en los pacientes hemodializados evaluados.
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