Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
Facultad de Estomatología "Raúl González Sánchez"

Modificaciones cefalométricas esqueletales en pacientes Clase II División 1 tratados con Aparatología Bimler

Nurys Mercedes Batista González^I, Maiyelín Llanes Rodríguez^II, Leslie Imara de Armas Gallegos^III, Lisbette Navarro Díaz^IV

^IEspecialista Primer Grado en Ortodoncia. Máster en Odontogeriatría. Profesora  Asistente. nurysbatista@infomed.sld.cu
^IIEspecialista Segundo Grado en Ortodoncia. Máster en Salud Bucal Comunitaria. Profesora Auxiliar. mayelin.llanes@infomed.sld.cu
^IIIEspecialista Primer Grado en Ortodoncia. Máster en  Urgencias Estomatológicas. Profesora Asistente. leslieimara@infomed.sld.cu
^IVEspecialista Primer Grado en Ortodoncia. Máster en Urgencias Estomatológicas. Profesora Asistente. idfernandez@infomed.sld.cu

Introducción: Durante el crecimiento y desarrollo del niño pueden aparecer desarmonías esqueletales a nivel del macizo cráneo-facial. Entre estas se encuentra el Síndrome de Clase ll División 1, siendo el avance mandibular una de las alternativas para su corrección. Con este fin el Dr. Bimler diseñó un aparato que permite una mejor adaptación del paciente.
Objetivo: Describir las modificaciones cefalométricas esqueletales que se producen  con el uso del Modelador Elástico, en el tratamiento del Síndrome de Clase II División 1.
Material y Método: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, el universo quedó constituido por  33 Historias Clínicas de pacientes que presentaban esta maloclusión y que fueron tratados con el Modelador Elástico Tipo A.
Resultados: El ángulo total del Perfil disminuyó su promedio inicial de 14.6  a 11.8 mm y la Profundidad Facial aumentó en 4,3 mm. La  Profundidad maxilar aumentó en 3,2mm; la Diagonal de Mandíbula y la Altura Facial Suborbital en 11.1mm y 4, 3 mm respectivamente, mientras el resalte esquelético se redujo en 1.6 mm. El 80% de los varones y 72.3 % de las hembras habían transformado su perfil a recto.
Conclusiones: Con el uso del Modelador Elástico Tipo A en el tratamiento del Síndrome de Clase II División 1 las variables cefalométricas muestran  cambios favorables hacia la corrección de las desarmonías esqueletales, al producirse unareducción significativa del resalte esquelético, lo cual contribuye a que  el perfil de los pacientes sea más ortognático.

Palabras clave: Síndrome Clase II, maloclusión, Cefalograma, aparatología, Bimler, modificaciones cefalométricas.

Introduction: During children’s growth and development, disharmonies may occur at the level of facial-skull. Among these is Class II Division 1 Syndrome, being mandibular progress one of the alternatives for its correction. With this aim, Dr. Bimler designed a device that allows a better adaptation of the patient.
Objective: Describe the skeletal cephalometric changes that occur with the use of the Elastic Modeling, in the treatment of Class II Division 1 Syndrome.
Materials and Methods: An observational, descriptive and retrospective study were carried out, the work universe was made from 33 clinical records, all of them belong to patient with this anaraxia, treated with Bimler appliance Type A.
Results: The total profile angle diminished its initial average from 14.6 to 11.8 mm., the maxillary depth increased in 3,2mm; the Jaw Diagonal and the Suborbital Facial Height increased too in 11.1mm and 4, 3 mm respectively, whereas the skeletal ledge decreased in 1.6 mm. 80% of the males and 72.3% of the females had transformed their profile to straight.
Conclusions: With the use of Elastic Modeler Type A in the treatment of Class II Division 1 Syndrome, cephalometric variables show favorable changes towards the correction of skeletal disharmonies, resulting in a significant reduction of the skeletal ledge, which contributes to the more orthognathic profile of patients.
 

Keywords: Class II Syndrome, malocclusion, Cephalogram, appliance, Bimler, cefalometrics changes.

INTRODUCCIÓN

Durante el crecimiento y desarrollo del niño pueden aparecer desarmonías esqueletales a nivel del macizo cráneo-facial. Entre estas se encuentra el Síndrome de Clase ll División 1. Este suele ocasionar impactos negativos en la esfera emocional debido a la afectación estética a la que conlleva. Es válido aclarar que esta implicación estética es debida a una discrepancia de tamaño entre el maxilar y la mandíbula. Estas razones justifican el tratamiento temprano de dichas alteraciones, siendo el avance mandibular una de las alternativas para su corrección.^1-4 

En sus inicios, los aparatos utilizados para este fin eran de uso nocturno pero al tener un gran volumen, durante el sueño, los pacientes no lograban mantenerlos en boca. Varias modificaciones fueron realizadas por diversos autores hasta que el Dr. Bimler, con el desarrollo del Modelador Elástico, logra un diseño de reducido tamaño. Esto hizo posible su uso durante todo el día. A las ventajas de este diseño, se le agrega su gran elasticidad al estar constituido mayormente por alambre, conocido como Alambre Bimler, otro aporte de este destacado investigador a la Ortodoncia.^5,6

Entre sus aportes también se encuentra el desarrollo de su propio Cefalograma, donde se resumen las medidas cefalométricas básicas angulares y lineales, que permiten a través de un código de colores, una visualización rápida de lo que está ocurriendo en el cráneo y cara del paciente.

A nuestra consulta llega un gran número de pacientes clasificados  como  Síndrome de Clase II División 1; aunque existen muchos aparatos que logran el avance mandibular con buena efectividad, en su mayoría son más rígidos y voluminosos  que el Modelador Elástico y crean mayor incomodidad al paciente que provoca su rechazo. Es además en la esfera cognoscitiva de gran importancia para nuestro Departamento poder analizar las Historias Clínicas de pacientes tratados directamente por el Dr. Bimler, debido a los grandes aportes de tan respetable científico a la Ortodoncia y la Ortopedia, las cuales no han sido utilizadas como objeto de estudio anteriormente y  fueron donadas a nuestra Institución con el fin de realizar trabajos investigativos.

 Entre ellos se destacan los trabajos de Cuéllar Tamargo,^1,2 quien estudia las modificaciones que ocurren en estos pacientes a nivel de tejidos blandos, utilizando el Cefalograma de Holdaway, mientras que en el presente artículo se tienen en cuenta los cambios a nivel de las estructuras óseas que forman parte del cráneo y cara de estos pacientes reflejados a través de su Historia Clínica, en las cuales el Dr. Bimler empleó el Cefalograma creado por él para estos fines, donde no quedan incluidos los tejidos blandos.

OBJETIVO

Teniendo en cuenta las ventajas de la aparatología Bimler, el objetivo de esta investigación es describir las modificaciones cefalométricas esqueletales que se producen con el uso del Modelador Elástico, en el tratamiento del Síndrome de Clase II División 1.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo en el período comprendido desde septiembre de 2013 hasta octubre de 2014.

El Universo estuvo constituido por 33 Historias Clínicas de pacientes  diagnosticados con Síndrome de Clase ll División 1, con una edad comprendida entre los 9 y 12 años al iniciar el tratamiento. Las fichas clínicas de estos pacientes fueron donadas gentilmente por la Dra. Ana Bárbara Bimler, hija del destacado doctor, al Departamento de Ortodoncia de la Facultad de Estomatología "Raúl González Sánchez" de La Habana, para realizar estudios investigativos.

Las Historias Clínicas contenían los siguientes datos, todos de antes y después del tratamiento:

·         Telerradiografía lateral de cráneo.

·         Calcos de las telerradiografías realizadas a estos pacientes.

Todos los pacientes fueron tratados con el Modelador Elástico Tipo A (Figura1), usado para la corrección de este tipo de maloclusión. La parte superior lleva un resorte de coffin, un arco labial que esta combinado con los resortes frontales y la parte inferior  consiste en dos alambres linguolabiales denominados arcos dorsales unidos a un escudo metálico. Este fue indicado de forma continua durante todo el día y la noche, excepto durante las comidas, y los resultados se analizaron a los 18 meses de tratamiento.  

Las variables fueron obtenidas de estas Historias Clínicas, incluyendo las variables cefalométricas, en las que el Dr. Bimler utilizó la versión compacta del cefalograma creado por él. (Tabla1).

La totalidad de la información fue vaciada en una base de datos creada en Excell y procesada de manera automatizada, utilizado el paquete estadístico SPSS Versión 11.0 y fue resumida en promedios y porcentajes. Los resultados fueron  presentados en tablas estadísticas de frecuencia para su mejor interpretación.

Para determinar si los resultados obtenidos fueron significativos, se utilizó la prueba de comparación de medias o porcentajes, según el caso para muestras no independientes y pareadas, con un nivel de significación  de 5 %, para lo cual cada sujeto sirvió como su propio control.

Consideraciones Éticas

Esta investigación forma parte de un proyecto investigativo de la Facultad de Estomatología, avalado por el Consejo Científico del Centro y su Comité de Ética Médica. En ella, se trabajó con información correspondiente al estudio de otro investigador, ya fallecido, reconocido por la fiabilidad de la información emitida; por tanto, se asumió el respeto de todos los aspectos éticos correspondientes a la investigación en humanos.

RESULTADOS

La Tabla2 muestra los cambios cefalométricos esqueletales más importantes después de 18 meses de tratamiento con el Modelador Elástico de Bimler. Las modificaciones logradas fueron significativas (p < 0.05), pues el Ángulo Superior del Perfil redujo su promedio inicial de -1.1º  a  -1.4º, mientras que el inferior también redujo su promedio inicial de 15.8º a 13.1º, lo que contribuyó a una reducción de los promedios iniciales del Ángulo Total del Perfil de 14.6º a 11.8º siendo mayor en el sexo masculino con una disminución de 3.5º.

El promedio inicial de la Profundidad Facial aumentó significativamente (p < 0.05) siendo superior en el sexo masculino. Los cambios en la inclinación del plano mandibular, inclinación de la rama mandibular y ángulo gonial,  fueron tan ligeros que no se consideraron significativos. En el caso de la inclinación maxilar aumentó ligeramente (-0.9⁰ a 0.2⁰) y se hizo más positiva. La inclinación de la línea NS disminuyó pero no fue estadísticamente significativa (de 8.8^o a 8.5^o), se acercó más a 7^o, valor considerado por Bimler como normal.

La Tabla3 muestra otros parámetros cefalométricos esqueletales que tiene en cuenta Bimler para su análisis. Todos los pacientes iniciaron el tratamiento con un promedio de Profundidad Maxilar de 49.2 mm, considerado según Bimler como tamaño medio, y mostraron un aumento significativo del promedio de 3.2 mm al finalizar el tratamiento (p< 0.05). Los cambios fueron muy similares para hembras y varones. La Posición Temporal sufrió incrementos insignificantes. El  promedio de la Diagonal de Mandíbula de los niños tratados aumentó significativamente a los 18 meses de tratamiento en 11.1 mm, siendo muy superior este aumento en los varones. Por otra parte, el Resalte de Hueso Basal o Resalte Esquelético mostró una reducción significativa de 1.6 mm y la Altura facial Suborbital mostró un incremento significativo de los promedios iniciales de 4.3 mm, siendo mayor también en los varones con 5.7 mm (p < 0.05).

La Figura3 muestra los porcentajes de los tipos faciales de los pacientes al inicio y después de tratados con el Modelador de Bimler. En los inicios los porcentajes para cada Tipo Facial eran similares, 33.3% eran mesofacial, 39.4% eran leptofacial y 27.3% eran dólicofacial, y a los 18 meses de tratamiento, el grupo leptofacial aumentó significativamente (p< 0.05) a 60.6%. 

DISCUSIÓN

Los funcionalistas generalmente plantean que el Ángulo Superior del Perfil disminuye por retracción del maxilar, criterios con los cuales coinciden nuestros resultados; sin embargo, Bimler⁵  plantea que no siempre ocurre así, ya que el crecimiento del punto N hacia arriba y hacia adelante provoca también la disminución de este ángulo. Según Gregoret⁷  la relación de crecimiento entre el punto N y el punto A  por año es de 1:1, y como  durante el tratamiento Ortopédico Funcional solo podemos influir sobre el punto A, entonces es válido plantear que los resultados obtenidos responden a los cambios que esta terapéutica  ha ocasionado sobre el maxilar. Proffit⁸ en sus estudios apoya estos planteamientos. Alencar y Palomino-Gómez⁹  en su evaluación del Aparato de Herbst, encuentran que los cambios eran discretos sobre el maxilar, al igual que Assian y Silva-Esteves.¹⁰ Con los Bloques Gemelos, Fernández Ysla¹¹  demuestra una retracción del punto A.

El aumento de la Profundidad Facial puede asumirse como consecuencia del tratamiento con el Modelador  Elástico de Bimler y está dado fundamentalmente por el aumento de la Profundidad del Maxilar. Resultados que coinciden con los de Koretsi.¹²

En las investigaciones de Fernández Ysla,¹¹ Cruz Rivas¹³  la Inclinación del Plano Mandibular permanece prácticamente igual al finalizar el tratamiento con Bloques Gemelos y Pistas Planas, respectivamente. Coincidiendo con los resultados de este trabajo donde los cambios fueron ligeros.

La variación en la Inclinación del Plano Maxilar, a pesar de no ser estadísticamente  significativa evidencia una discreta paralelización del mismo, lo que constituye según Bimler⁵  un síntoma de armonía facial.

Los resultados en los valores de la Diagonal de Mandíbula de los niños tratados en este estudio, son muy similares a los resultados obtenidos en pacientes tratados con otro tipo de Aparatología Ortopédica Funcional como el Aparato de Herbs, Bionator, Twin Block y  Pistas Planas.^{9 -13} La cantidad de crecimiento a pesar de estar genéticamente predeterminada, también puede ser afectada por factores ambientales, tales como el tratamiento aunque en una pequeña proporción y a largo plazo.

Los valores de la posición temporal se explican a través de los estudios del Dr. Bimler⁵ sobre la matriz esquelética. En ellos concluye que tras el tratamiento con aparatos bimaxilares la Articulación Témporo-Mandibular no es aproximada al maxilar superior, sino que permanece a la misma distancia o más frecuentemente es trasladada hacia atrás. Resultados similares obtiene Gomes Camardella¹⁴  quien reporta un desplazamiento de la Posición Temporal  1,5mm hacia atrás.

Al provocar este avance de la mandíbula, se produce un aumento de la  altura facial suborbital lo cual tiene una importante repercusión en el tipo facial, es por ello que al finalizar el tratamiento el grupo más representado es el leptofacial. Estos resultados coinciden con investigaciones realizadas por De Armas⁶ y Cruz Rivas.¹³ Fernández Ysla¹¹  al analizar esta variable, encuentra que después de 6 meses de tratamiento la mayoría de los mismos permanecen en el grupo de los mesofaciales.

En cuanto a los cambios en el  perfil, podemos observar que se hizo más recto al final del tratamiento; esto una apreciación reportada directamente por el Dr. Bimler en sus Historias Clínicas, al realizar el examen físico de sus pacientes. Los mismos coinciden con los resultados obtenidos por de Armas, Burboni y Saldarriaga. ^6,15,16 Estos cambios están avalados por los efectos ortopédicos que ocurren al producirse una retracción del maxilar y un avance de la mandíbula en el plano horizontal.

Mientras que Cuéllar Tamargo²  al analizar la convexidad del perfil esquelético lo realiza a través  del análisis del Cefalograma de Holdaway, y según este aunque no se logra una convexidad ideal, sí se reduce la severidad de la relación.   

Como limitaciones se puede decir que este estudio solo hace referencia al perfil que brindan las estructuras óseas de la cara sin tener en cuenta el perfil blando del paciente. Estos son analizados por Cuéllar Tamayo.^{1, 2} quien reporta que el perfil mejora por el aumento del ángulo facial de tejido blando y el grosor del mentón de tejido blando, unido a una reducción del perfil esquelético y del ángulo H. No se tuvieron en cuenta los cambios dentoalveolares que pudieron ocurrir.

CONCLUSIONES

Con el uso del Modelador Elástico Tipo A en el tratamiento del Síndrome de Clase II   División 1, las variables cefalométricas muestran cambios favorables hacia la corrección de las desarmonías cefalométricas esqueletales, al producirse unareducción significativa del resalte esquelético, lo cual contribuye a que el perfil de los pacientes sea más ortognático.

RECOMENDACIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.  Cuéllar Tamargo Y, Cruz Rivas Y, Llanes Rodríguez M, Suárez Bosch F, Perdomo Rodríguez M. Modificaciones labiales en Pacientes Clase II División 1 tratados con Modelador Elástico de Bimler. Rev haban cienc méd  [Internet]. 2015  Feb; 14(1):33-42.  Consultado: 2015  Abr 14. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2015000100006&lng=es

2.  Cuéllar Tamargo Y, Cruz Rivas Y, Llanes Rodríguez M, Suárez Bosch F, Santos Hernández O. Modificaciones del perfil facial en pacientes Clase II División 1 tratados con Modelador Elástico de Bimler. Rev haban cienc méd  [Internet]. 2014  Dic; 13(6):845-54.  Consultado: 2015  Abr  14. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2014000600005&lng=es.5//

3.  Cueto Salas A, Fernández Ysla R. Efectividad del Equiplán en el tratamiento del Síndrome de Clase II División 1. Rev haban cienc méd  [Internet]. 2014  Oct; 13(5):742-50. Consultado: 2015  Abr  14. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2014000500011&lng=es

4.  Mora Pérez C, Cruz Caballero R, Martínez Santos S, Rivas Pérez G. Maduración ósea en pacientes con maloclusión Clase II división 1 de Angle a partir del desarrollo dental. Medisur  [Internet]. 2012  Ago; 10(4): 279-85.  Consultado: 2016  Dic  20. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2012000400002&lng=es

5.  Bimler HP.  Los modeladores elásticos y  análisis cefalométrico compacto. Análisis cefalométrico compacto.  Caracas: Actualidades Médico- Odontológicas. Latinoamérica,  C. A.; 1993, p. 129-97.

6.  De Armas Gallegos LI, Llanes Rodríquez M. Modificaciones esqueletales en pacientes con Clase ll división 2 tratados con el modelador elástico de Bimler [Internet]. Geneva: WHO. 2011. Consultado: 2011 Feb 2. Disponible en: http://www.who.int/oral_health/publications/CDOE05-uger/en/index.html

7.  Gregoret J, Tuber E. Ortodoncia y cirugía ortognática. Diagnóstico y planificación. Barcelona: ESPAXS, S.A. Publicaciones Médicas; 1997. Consultado: 2016 nov 15. p. 520. Disponible en: https//books.google.com.cu/books/about/Ortodoncia_y_cirugia_ortogn%C3%A1tica.html?id=gvUoAAAACAAJ&redir_esc=y

8.  Proffit WR, Fields HW. Ortodoncia contemporánea: teoría y práctica. 3 ed. Madrid: Harcourt  S.A.; 2001.

9.  Alencar Maia S, Palomino-Gómez SP, Sampaio Dib L, Boamorte Raveli  T. Tratamiento de Maloclusión Clase II división 1 con el aparato de Herbst tipo férula, después del pico de crecimiento puberal. Acta odontol venez [Internet]. 2011;49(2): 1-10.  Consultado: 2014  Abr  30. Disponible en: http://www.actaodontologica.com/ediciones/2011/2/art17.asp

10. Assian Nomberto DJ, Silva-Esteves Raffo F. Efectividad del uso del Bionator en la maloclusión de Clase II división 1- Reporte de un caso. Odontología Pediátrica [Internet]. 2011;10(1):62-9. Consultado: 2014 Abr 29. Disponible en: http://www.spo.com.pe/publicaciones/odontologia_pediatrica/Rev%20SPO%202011%20-%201.pdf

11. Fernández Ysla R, Pérez López M, Otaño Laffitte G, Delgado Carrera Lucía. Cambios faciales y de tejidos blandos en pacientes con síndrome de Clase II división 1 tratados con bloques gemelos. Rev Cubana Estomatol  [Internet]. 2005 Ago; 42(2):[aprox. 10 p.  Consultado: 2016 Dic 20. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072005000200004&lng=es

12.    Koretsi V, Zymperdikas VF, Papageorgiou SN, Papadopoulos MA. Treatment effects of removable functional appliances in patients with Class II maloclusion: a systematic review and metaanalysis.   Eur J Orthod [Internet].  2015 Aug; 37(4):418-34.  Consultado: 2015  Abr  17. Disponible en: http://ejo.oxfordjournals.org/content/37/4/418.long

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15. Borbón-Esquer CL, Gutiérrez-Villaseñor J, Díaz-Peña R. Empleo del aparato funcional Bionator para el tratamiento de clase ll esqueletal. Rev Tamé [Internet]. 2013; 2(5):159-64.  Consultado: 2014  Abr  30. Disponible en: http://www.uan.edu.mx/d/a/publicaciones/revista_tame/numero_5/Tam135-07.pdf

16. Saldarriaga-Valencia JA, Álvarez-Varela E, Botero-Mariaca PM. Tratamientos para la maloclusión Clase II esquelética combinada. CES odontol.  [Internet]. 2013 July;26(2):145-59.  Consultado: 2016  Dec  20. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-971X2013000200013&lng=en

Recibido: 25 de mayo de 2016.