Infecciones asociadas a la Asistencia Sanitaria en un Hospital especializado en el paciente nefro-urológico

Infections associated with Health Care in a Hospital specialized in the nephro-urological patient

Irene Fiterre Lancis^I, Nancy L. Sabournín Castelnau^II, Osladis Bandera Sánchez^III, Rosa Lidia Sarduy Chapis^IV, Bárbara Castillo Rodríguez^V, Vivian S. Fernández Salazar^VI

^IEspecialista Segundo Grado en Medicina Interna. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Investigador Auxiliar. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Instituto Nacional de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López", La Habana, Cuba. epinefro@infomed.sld.cu
^IILicenciada en Enfermería. Enfermera Vigilante Epidemiológica. Instituto Nacional de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López", La Habana, Cuba. nls@infomed.sld.cu ]]> ^IIILicenciada en Enfermería. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Instituto Nacional de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López", La Habana, Cuba. osladis@infomed.sld.cu
^IVLicenciada en Microbiología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Instituto Nacional de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López", La Habana, Cuba. rosasarduy@infomed.sld.cu
^VLicenciada en Enfermería. Enfermera Vigilante Epidemiológica. Instituto Nacional de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López", La Habana, Cuba. bcrdguez@infomed.sld.cu
^VILicenciada en Enfermería. Instituto Nacional de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López", La Habana, Cuba. vfe@infomed.sld.cu

Introducción: Las Infecciones asociadas a la Asistencia Sanitaria constituyen un evento negativo para el paciente al determinar aumento de la morbilidad y mortalidad y gastos hospitalarios, comportándose como indicador de la calidad asistencial.
Objetivo: Describir las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria que ocurrieron durante 2013 y 2014 en un hospital especializado en la atención del paciente nefrológico.
Material y Métodos: Los datos se recolectaron mediante pesquisa activa, revisión de historias clínicas y registro de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria en cada servicio del hospital. En el análisis estadístico se utilizaron distribuciones de frecuencias, y como medidas de resumen, las tasas y porcentajes.
Resultados: La frecuencia de infección asociada a la asistencia sanitaria fue 8 y 7,5% en cada año de estudio, con predominio de infecciones relacionadas con el acceso vascular en pacientes en hemodiálisis, y la infección del tracto urinario en pacientes instrumentados y cirugía endo-urológica. Los microorganismos más reportados fueron Estafilococcco aureus, Estafilococo aureus meticilino resistente y Escherichia coli.  La mortalidad asociada a la IAAS fue de 5,1%, en los 2 años de estudio. ]]> Conclusiones: Las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria son las esperadas por la complejidad de los procesos que se realizan en el centro, donde se destacan las infecciones asociadas al acceso vascular y el reporte de microorganismos Gram positivos.

Palabras claves: Infecciones, asistencia sanitaria, acceso vascular, paciente nefrológico, microorganismos, Gram positivo, Gram negativo.

Introduction: Infections associated with healthcare are a negative event for the patient when determining morbidity and mortality and hospital expenses, behaving as an indicator of the quality of care.
Objective: To describe the healthcare-associated infections that occurred during 2013 and 2014 in a hospital specialized in nephrological patient care.
Material and Methods: The data were collected through active research, review of medical records and records of infections associated with health care in each hospital service. In the statistical analysis we used frequency distributions, and as summary measures, rates and percentages.
Results: The frequency of infection associated with health care was 8 and 7.5% in each year of study, with a prevalence of infections related to vascular access in hemodialysis patients, and urinary tract infection in instrumented patients and endo-urological surgery. The most reported microorganisms were Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus methicillin resistant and Escherichia coli. The mortality associated with IAAS was 5.1%, in the 2 years of study.
Conclusions: Infections associated with health care are expected due to the complexity of the processes carried out in the center, in which infections associated with vascular access and reporting of Gram positive microorganisms are highlighted.

Keywords: Infections, health care, vascular access, nephrological patient, microorganisms, Gram positive, Gram negative.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades infecciosas son causa frecuente de morbilidad y mortalidad en todos los ámbitos de la asistencia sanitaria y la frecuencia de las Infecciones Asociadas a la Asistencia Sanitaria (IAAS) las ubica dentro de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los hospitales. La vigilancia epidemiológica es un método eficaz para la prevención, y los resultados son importantes para la evaluación de la calidad asistencial, puesto que son indicadores del proceso, organización y actividad del Centro.

Las IAAS son aquellas infecciones que no estaban presentes o incubándose al momento del ingreso en el hospital, incluyendo las que por su periodo de incubación se evidencien posteriormente al alta del paciente y se relacionen con los procederes realizados. Según datos de prevalencia, hasta 5% de los pacientes ingresados en los hospitales, contraen una infección, esto produce aumento del costo por la estadía, los medicamentos y los exámenes médicos.^1-3

En Cuba, por concepto de IAAS se invierten más de 3 millones de pesos al año.⁴ Reportes de los Estados Unidos plantean entre 25 a 100 000 muertes por año.⁴  En adultos, se ha encontrado una mortalidad entre 28-50%. Se estima que en el mundo se producen unos 18 000 000 casos/año de sepsis grave con 1 400 muertos al día.^5-7

Los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) presentan alto riesgo de infección; son inmunodeprimidos asociados con otras enfermedades crónicas, con tratamientos inmunosupresores y una amplia gama de procederes invasivos terapéuticos y de investigación. Las infecciones son causa importante de morbilidad y mortalidad en estos pacientes; estudios epidemiológicos reportan que en la ERC las infecciones ocurren tres veces más que en la población general.⁸

OBJETIVO

Se realizó este estudio con el objetivo de describir las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria que ocurrieron durante 2013 y 2014 en un hospital especializado en la atención del paciente nefrológico.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo que incluyó a los pacientes hospitalizados en el Instituto de Nefrología en el período de enero de 2013 a diciembre de 2014. La vigilancia fue activa y se incluyeron los pacientes con diagnóstico de IAAS en todas las áreas del hospital.

La información se obtuvo de los reportes de la vigilancia epidemiológica activa a pacientes hospitalizados, del Departamento de Estadística y Registros Médicos, y Departamento de Microbiología, y sediseñó una base de datos por parte de los autores de esta investigación para la recogida de la misma.

Los pacientes egresados fueron pesquisados mediante la revisión de las historias clínicas de seguimiento luego del alta y el chequeo de los resultados de los estudios microbiológicos indicados.

Se definió IAAS a aquella infección detectada 48 horas después del ingreso, no presente ni incubándose al momento del ingreso, que se manifieste clínicamente, o sea, descubierta por la observación directa, por procederes o pruebas diagnósticas, o que sea basada en el criterio clínico. Se incluyen aquellas que por su período de incubación se manifiestan posteriormente al alta del paciente y se relacionen con los procederes o la actividad hospitalaria, según pauta el Programa Nacional cubano de prevención y control de las IAAS y Centro de Control de Enfermedades de Atlanta, Estados Unidos (CDC).^1,9   

Las variables estudiadas fueron la frecuencia de IAAS por cada año de estudio, el tipo de infección por cada uno de los servicios de hospitalización del hospital, la localización de la infección, estudios microbiológicos realizados a los pacientes con IAAS.

Para el análisis se utilizó la estadística descriptiva y los resultados se presentaron en tablas de frecuencias  y gráficos.

El presente estudio se realizó acorde a lo establecido en Guías Internacionales, a fin de preservar la dignidad, los derechos y la seguridad de los participantes; se garantiza la confidencialidad y no incurrió en daños a los pacientes. El componente observacional del estudio no genera conflictos éticos dado que se registran los datos generados durante el proceso de atención a los pacientes hospitalizados.

Durante el periodo de estudio fueron egresados 2 240 pacientes, 1 028 y 1 212 en 2013 y 2014, de los cuales 174 (7,7%) presentaron IAAS, con 8,0 y 7,5% en 2013 y 2014, respectivamente.

Los mayores reportes de IAAS fueron en los servicios de Crónicos, Hemodiálisis (HD) y Urología. (Tabla 1).

Las infecciones asociadas a los accesos vasculares en pacientes en HD seguidas de las infecciones del tracto urinario (ITU) en pacientes sometidos a procesos quirúrgicos endo-urológicos fueron las infecciones más frecuentes con reporte similar en ambos años. (Tabla 2). Las infecciones de los catéteres vasculares están íntimamente relacionadas con las bacteriemias, su complicación más importante.

Las infecciones relacionadas con el acceso vascular temporal para HD fueron mayores en comparación a las reportadas en pacientes con acceso vascular permanente mediante fístula arteriovenosa (FAV); 71 vs 10 infecciones respectivamente. La enfermedad litiásica es el antecedente patológico más reportado entre los pacientes con ITU; el proceso obstructivo crónico determinado por la litiasis condiciona una mayor frecuencia de la infección urinaria y la cirugía endourológica fue la más relacionada con las ITU como manifestación de IAAS.

Los estudios microbiológicos fueron realizados a 65,5% de los pacientes, con una positividad de 74,5%. (Tabla 3).

El 60% de los crecimientos correspondió a microorganismos Gram + Estafilocco aureus y Estafilococo aureus meticilino resistente, asociados a las infecciones del acceso vascular y bacteriemias. Los microorganismos Gram negativos Escherichia coli, Enterobacter y Pseudomona representaron 37,6%. Referido a las ITU los principales microorganismos aislados fueron Escherichia coli y Enterobacter sp.

DISCUSIÓN

La tasa de IAAS hospital se comportó acorde a lo esperado en centros especializados como el INEF, dada la complejidad de los procesos que se realizan y el estado de los pacientes que atiende; la observación mostró poco diferencia con un estudio multicéntrico nacional de 1997 que incluyó 28 hospitales, en quienes se halló una tasa general de prevalencia de 8,2 por cada 100 pacientes encuestados, e inferior a la observada en los servicios nefrológicos (20,8).¹⁰

Los procedimientos médicos y quirúrgicos recibidos por los pacientes nefro-urológicos determinan en algunos casos, maniobras de riesgo para adquirir infecciones asociadas a los servicios sanitarios, y coincidimos con que a pesar de las medidas que se adopten siempre existirá un reporte, consecuencia de las características del propio paciente y a las condiciones en que se le atiende en el ámbito hospitalario, las IAAS son un problema frecuente, multifactorial y un buen indicador de calidad asistencial. La relevancia sanitaria de estas infecciones está determinada por su incidencia, la elevación de la mortalidad y los costos de los servicios de salud.¹¹

En Brasil, la prevalencia de las infecciones hospitalarias identificada en 99 hospitales terciarios por un período de un año fue de 15,5% superior a este reporte. Sin embargo, en el Centro brasileño de Oncología, en 2 años presentó una media de 6,6.^12,13 La Unión Europea suma unas 37 000 muertes al año por infecciones contraídas en centros sanitarios y reporta que entre  8% y 12% de los ciudadanos aseguran haber sufrido algún efecto adverso relacionado con la atención sanitaria.¹⁴

Las IAAS según el sitio de infección muestra un reporte similar a otros trabajos¹⁵ que plantean que los principales tipos de infección relacionada con el sistema sanitario están relacionados con procedimientos invasivos y son la infección respiratoria, la quirúrgica, la urinaria y la bacteriemia relacionada por el catéter vascular; no obstante la infección de las vías respiratorias ocupó el quinto lugar en esta observación y el primer lugar lo ocupa la sepsis del acceso vascular  para HD, condicionado ello por el paciente con ERC y los procesos que se realizan.

La literatura médica cuenta con trabajos y consensos que alertan sobre las complicaciones de las vías centrales (CVC) y su mejor manejo preventivo, diagnóstico y terapéutico. ^16,17 Este estudio coincide con otro trabajo, en el que los catéteres se asocian con mayor riesgo de infecciones. En comparación con los individuos con FAV, los pacientes con catéter presentaron más del doble de infecciones.¹⁸

En los Estados Unidos y algunos países en desarrollo, son preferidas las FAV como acceso vascular en HD; sin embargo, algunos estudios cuestionan el uso de las FAV en pacientes ancianos en quienes la expectativa de vida es menor y mayor el riesgo de fallo de la maduración.^19-22

Con la utilización generalizada de catéteres se ha asistido a la aparición de un número importante de complicaciones, principalmente infecciosas; relevantes por su morbilidad y mortalidad y por ser potencialmente evitable.²³  Y existen reportes que en comparación con los individuos con FAV, aquellos que utilizaron catéteres tuvieron 38% más de riesgo de experimentar eventos cardiacos mayores, 53% más de riesgo de muerte y más del doble de riesgo de desarrollar infecciones mortales.^24,25

Coincidimos con otros estudios, en los que los pacientes en HD muestran alto riesgo de infección, causadas en orden decreciente de frecuencia por S.aureus, S. coagulasa negativo, bacilos Gram negativos y hongos, y como otros,  la proporción de infecciones por S. aureus fue mayor en pacientes dializados mediante catéter en relación con los de FAV.²⁶ Otro reporte presenta al S. aureus como el responsable de 75% de las infecciones en pacientes con ERC, y el S. epidermidis implicado en la mayoría de los casos (50%). Los microorganismos Gram negativos fueron responsables solo de 23 % de las infecciones, observando también que las tasas de infección fueron también mayores en pacientes con acceso vascular temporal.²⁷ Respecto a las ITU, los microorganismos más frecuentemente aislados fueron los Gram negativos, predominando las enterobacterias.  Los resultados del estudio coinciden con autores que refieren que las infecciones reportadas son producidas con mayor frecuencia por Escherichia coli.²⁸

La mortalidad asociada a la IAAS fue de 5,1%, en los 2 años de estudio. Este resultado es similar a las cifras de infección intrahospitalaria a nivel mundial, (3 a 5%), llega a mayores en algunos países en desarrollo como México con reportes de 5%. Colombia reportó en 2008 una tasa cruda de mortalidad asociada a la infección intrahospitalaria de 4,3%.²⁹ La mortalidad de un estudio en el Instituto Jaliscience de Cancerología, ³⁰ realizada durante una observación de aproximadamente 2 años, fue de 27%, cifra superior a la de este estudio, en el que también se trata de pacientes inmunocomprometidos.

Se declaran como limitaciones del estudio las inherentes a la vigilancia de las IAAS post alta

CONCLUSIONES

Los resultados Máster muestran cifras similares a estudios nacionales e internacionales, dados por la complejidad de los procesos que se realizan en el centro objeto de estudio, con reportes superiores de infecciones asociadas al acceso vascular y predominio de reportes microbiológicos de microorganismos Gram positivos.

Tanto las Infecciones asociadas a la asistencia sanitaria como la letalidad asociada a ellas existirán como consecuencia de las características del propio paciente y a las condiciones y la calidad de los procesos de la atención sanitaria que reciben, por lo que la información obtenida mediante la vigilancia epidemiológica permitirá la aplicación adecuada de acciones de prevención y control.

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Recibido: 11 de Noviembre de 2016. ]]> Aprobado: 21 de abril de 2017.