Tumores neuroendocrinos del tracto gastroenteropancreático. Estudio multicéntrico

Neuroendocrine tumors of the gastroenteropancreatic tract. A multicentric study

Nélcido Luis Sánchez García^I, Licet González Fabián^II, Olga Marina Hano García^III, Elsa Francisca García Bacallao^IV, Mirta Infante Velásquez^V, Julio Jesús Jiménez Galainena^VI, Carlos Domínguez Álvarez^VII

^IIEspecialista Segundo Grado en Anatomia Patológica. Máster en Investigaciones en Aterosclerosis. Investigador Auxiliar. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Instituto de Gastroenterología. La Habana, Cuba. lissetglezf@infomed.sld.cu

^IIIEspecialista Segundo Grado en Gastroenterología. Máster en Nutrición Clínica. Investigador Auxiliar. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Instituto de Gastroenterología. La Habana, Cuba. olga.hano@infomed.sld.cu

^IVEspecialista Segundo Grado en Gastroenterología. Máster en Educación Médica Superior. Investigador Auxiliar. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Instituto de Gastroenterología. La Habana, Cuba. egarcia@infomed.sld.cu

^VDoctor en Ciencias. Especialista Segundo Grado en Gastroenterología. Investigador Auxiliar. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.Instituto de Gastroenterología. La Habana, Cuba. minfante@infomed.sld.cu

^VIEspecialista Segundo Grado en Anatomia Patológica. Investigador Agregado. Profesor Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba. julio.jimenez@infomed.sld.cu

^VIIEspecialista Segundo Grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba. telepatol@hha.sld.cu

Introducción: Los tumores neuroendocrinos del tracto gastroenteropancreático constituyen un grupo infrecuente de neoplasias, de diagnóstico tardío y tratamiento complejo.
Objetivo: Caracterizar clínica, macroscópica e histopatológicamente los tumores neuroendocrinos del tracto gastro enteropancreático.
Material y Método: Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal, con 54 pacientes con diagnóstico histopatológico de estas neoplasias, confirmados por inmunohistoquímica, diagnosticados en el Instituto de Gastroenterología, Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología y el Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", en el período 2008-2014.
Resultados: El sexo femenino (66,7%) y el grupo de edad de 50-69 años (48,1%), fueron los más frecuentes. La  manifestación clínica más reportada fue el dolor abdominal (87%), seguido de las diarreas (16.7%), y del íctero (14.8%). Los tumores  fueron más frecuentes en  intestino delgado (31,5%) y páncreas (27,8%). La lesión endoscópica polipoidea se observó en 88,9% de los pacientes. La mayoría de los tumores midieron menos de 2 cm. Los tumores grado 1 y 2 tuvieron igual comportamiento en cuanto a frecuencia (40.7%). No hubo asociación estadísticamente significativa entre la localización del tumor, el tamaño y el grado histológico.
Conclusiones: Predominó el sexo femenino y el grupo de edad de 50-69 años,  el síntoma clínico más frecuente fue el dolor abdominal, las lesiones se localizaron con mayor frecuencia en intestino delgado y páncreas, con un predominio de la forma polipoide como patrón endoscópico y menores de 2 cm. No hubo asociación entre la localización anatómica, el tamaño de la lesión y la clasificación  histopatológica.

Palabras claves: Tumores neuroendocrinos, tracto gastroenteropancreático, manifestaciones clínicas, características de las lesiones, localización, inmunohistoquímica.

Introduction: Neuroendocrine tumors of the gastroenteropancreatic tract is an infrequent group of neoplasias of late diagnosis, and complex treatment.
Objective:To characterize tumors of the gastroenteropancreatic tract clinically, macroscopically, and histopathologically.
Material and method: A cross-sectional descriptive observational study of 54 patients with a histopathological diagnosis of these neoplasias was conducted, confirmed by immunohistochemistry, and diagnosed in the Institute of Gastroenterology, the National Institute of Oncology and Radiobiology, and "Hermanos Ameijeiras" Clinical and Surgical Hospital during the period 2008-2014. ]]> Results: The female sex (66,7%), and the 50-69 age group (48,1%) were the most frequent ones. The most reported clinical manifestation was abdominal pain (87%), followed by diarrheas (16.7%), and icterus (14.8%).  The tumors were more frequently located in the small intestine (31,5%), and the pancreas (27,8%).  Polypoideal endoscopic lesion was observed in 88,9% of the patients.  Most of the tumors were smaller than 2 cm. Degree 1 and 2 tumors had the same behavior with regard to frequency (40.7%).  There was no significant statistical association among localization of the tumor, size, and histological degree.
Conclusions: The female sex, and the 50-69 age group predominated in the study; the most frequent clinical symptom was abdominal pain; the lesions were more frequently localized in the small intestine and the pancreas, with a predominance of polypoid form as endoscopic pattern, and tumors smaller than 2 cm.  There was no association among anatomic localization, size of the lesion, and histopathological classification.

Keywords: neuroendocrine tumors, gastroenteropancreatic tract, clinical manifestations, characteristics of the lesions, localization, immunohistochemistry.

INTRODUCCIÓN

Los tumores neuroendocrinos (TNE) del tubo digestivo constituyen un grupo heterogéneo de lesiones que se originan en las células embrionarias del intestino, que comparten un genotipo común e inmunorreactividad para los marcadores neuroendocrinos.¹

Estos tumores eran nombrados anteriormente carcinoides, término que significaba un comportamiento mucho más benigno que los carcinomas. Algunos de ellos producen una variedad de hormonas y aminas que provocan distintos síndromes clínicos (tumores funcionantes).² Constituyen de 2 a 5% de todas las neoplasias del tracto gastrointestinal. La mayoría son asintomáticos y se descubren generalmente durante un estudio endoscópico que se realiza casi siempre por otra causa.³ Su diagnóstico se establece con relativa facilidad mediante microscopia de luz e inmunohistoquímica (IHQ).

De acuerdo con el índice de proliferación celular (Ki-67) y el conteo de mitosis, se puede identificar el potencial maligno de estas lesiones y de producir metástasis.⁴ Estas características, junto a la presencia o no de invasión vascular, cambios biomoleculares tumorales, presencia de receptores de somatostatina y detección de marcadores neuroendocrinos como la cromogranina A (en tejidos y sangre periférica), son variables imprescindibles para su categorización.

En este trabajo se presenta una serie de casos con TNE del tracto gastroenteropancreático que fueron identificados a partir de estudios endoscópicos y/o quirúrgicos con el objetivo de describir sus características demográficas, clínicas, localización y  hallazgos macroscópicos e histopatológicos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivode corte transversal que incluyó los registros de 54 pacientes que fueron diagnosticados con TNE del tracto gastroenteropancreático en tres centros de referencia nacional en La Habana, Cuba: Instituto de Gastroenterología, Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, y Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", en el período de enero de 2008 a diciembre de 2014.

De todos los pacientes estuvo disponible la información clínica, los resultados de los estudios endoscópicos (endoscopía superior, colonoscopía o enteroscopía), de los estudios imagenológicos (ecografía y tomografía multicorte) y la histología.

Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, manifestaciones clínicas que indujeron la realización del proceder endoscópico o quirúrgico. Características endoscópicas de la lesión: polipoide, pliegues engrosados, ulcerados y de crecimiento circunferencial, tamaño de la lesión,  localización anatómica según la región del tracto gastrointestinal (TGI) en que se encontraron ubicadas las lesiones. Se utilizó el diagnóstico histopatológico que se hizo tras la obtención de muestras para biopsias o la resección del tumor (endoscópica o quirúrgica). Se utilizó la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2010,⁵basados en el índice de proliferación (Ki-67) e índice mitótico: grado 1: menos de 2 mitosis por 10 campos de gran aumento (cga) y/o índice de proliferación Ki 67≤ 2% (1cga = 2mm²); grado 2: 2-20 mitosis por 10 cga y/o Ki 67=3-20% y grado 3: más de 20 mitosis por 10 cga y/o Ki 67 mayor del 20%. Los datos obtenidos fueron analizados con técnicas de estadísticas descriptivas.

Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y porcentaje, mientras que para las cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central. Todos los pacientes expresaron su consentimiento para la realización de los estudios endoscópicos respectivos y el protocolo de esta investigación fue revisado y aprobado por el Consejo Científico del Instituto de Gastroenterología.

RESULTADOS

El síntoma más frecuente que llevó a la indicación del estudio endoscópico fue el dolor abdominal (n=47; 87%), seguido de las diarreas (n=9; 16.7 %) y el íctero (n=8; 14.8%). En 6 pacientes (11,1%) se presentaron manifestaciones dependientes de las metástasis.

El mayor número de los tumores neuroendocrinos se observó en intestino delgado (17 pacientes; 31,5%), seguidosde los de páncreas (15 pacientes; 27,8%) y estómago (11 pacientes; 20,4%). Se encontró que en los casos con localización intestinal predominó la presencia de dolor abdominal y diarreas; en los tumores pancreáticos fue más frecuente el dolor abdominal y la presencia de íctero y en estómago predominó el dolor abdominal. En el intestino grueso, el tumor se manifestó con dolor abdominal, diarreas y hemorragia digestiva baja fundamentalmente. Los tumores de apéndice se caracterizaron por el dolor.

A la endoscopía, las lesiones presentaron principalmente un aspecto polipoide (88,9%), seguidas de las que se mostraron como pliegues engrosados (5,56%).

El tumor localizado en esófago tuvo un tamaño de 1-2 cm. En el estómago fueron más frecuente las lesiones menores de 1 cm (54.3%) y en el páncreas predominaron los mayores de 2 cm. En intestino delgado 41,2% fueron menores de 1cm y 47% mayor de 2 cm. En el colon y recto casi la totalidad de los pacientes tuvo lesiones menores de 2 cm.

Desde el punto de vista histopatológico, se observó similitud en la totalidad de casos con lesiones grado 1 y grado 2 (22 pacientes, 40,7%). En el intestino delgado fueron más frecuentes las grado 2 (47,1%), seguidas de las de grado 1 (35,3%). En el estómago y el páncreas tuvieron una distribución similar, mientras que en colon y recto la mayoría de las lesiones fueron grado 1. Esta información se presenta en la Tabla.

DISCUSIÓN

Los resultados de estas observaciones sugieren que este tipo de lesiones no son tan infrecuentes en nuestro medio, donde se muestran con un patrón epidemiológico y clínico similar a los descritos en otras partes del mundo. La literatura internacional los señala con una frecuencia de aparición mayor en la adultez, con un máximo de incidencia posterior a los 50 años y predominio en el sexo femenino, tal como se observó en esta serie.^6-8

Estas lesiones pueden pasar inadvertidas durante largos períodos de tiempo o expresarse por diversos síntomas. Su aparición guarda relación con el sitio en que se encuentren, el carácter funcionante del tumor o la presencia de metástasis. En esta serie se observó esa correspondencia, sobre todo con la localización anatómica de la lesión. Existen reportes en la literatura de casos que se presentan como hemorragia digestiva,^9,10 diarreas o síntomas bajos,¹¹ masas palpables al examen físico,¹² íctero obstructivo¹³ o por síntomas de las metástasis.¹⁴

Se ha podido precisar que la apariencia endoscópica más frecuente de estos tumores en la luz intestinal es la polipoidea.¹⁹ Se han reportado casos con engrosamiento difuso de los pliegues gástricos, múltiples erosiones y ulceraciones.²⁰

El tamaño de los TNE constituye un elemento que se ha relacionado con su posible potencial de malignidad, pero no constituye por sí solo un factor pronóstico en la evolución de estos pacientes. En la presente investigación fueron ligeramente más frecuentes los tumores mayores de 2 cm, lo que podría explicarse porque la sensibilidad de la TAC para detectar pequeñas tumoraciones pancreáticas es de 70-80%, y se reduce para tumores de menos de 1 cm.

En una investigación realizada por García-Carbonero y otros en España se reporta que 15,8% de los pacientes estudiados pertenecían al grado 1, según la clasificación de la OMS, seguido de 13,5% de pacientes en un grado 2, teniendo en cuenta que dicho estudio utilizó el índice de proliferación celular Ki-67.²¹ Win, por su parte,²² reporta casos en los grados 1 y 2.

Yang y otros refieren que a nivel del páncreas los tumores neuroendocrinos suelen ser de grados 1 y 2, y que los carcinomas neuroendocrinos grado 3 de la OMS son muy infrecuentes, similar a lo observado en este estudio. Este autor comprobó su repercusión sobre el pronóstico.^23,24

A nivel de duodeno los tumores neuroendocrinos suelen presentar manifestaciones precoces por la infiltración local, y en menor número de casos por los péptidos secretados. De estos últimos destacan los gastrinomas, que suelen ser grado 2 (entre 2 y 20% de índice proliferativo Ki 67), lo cual coincide con la presente investigación.^13,25,26

En el esófago, los tumores neuroendocrinos grado 1 (TNE G1) son infrecuentes, representando 0,02% de todos los cánceres de esófago. Es en esta zona proximal del tubo digestivo donde se dan con mayor frecuencia las formas de carcinoma neuroendocrino, (TNE G3) sobre todo el carcinoma neuroendocrino de células pequeñas.²⁷

Los tumores neuroendocrinos de colon son infrecuentes, aunque está aumentando la incidencia en el ciego. No suelen dar síntomas precoces, por lo que 50% se diagnostican en estadio avanzado (grado 2-3).¹¹

Es importante en pacientes con diagnóstico de estas neoplasias, la actuación según protocolos²⁴ y conocer que existen indicaciones terapéuticas que deben decidirse más allá de la conducta quirúrgica.^28,29

Limitaciones del Estudio

CONCLUSIONES

En el presente estudio, el sexo femenino y el grupo de edad de 50-69 años fueron los más frecuentes, siendo el síntoma clínico predominante el dolor abdominal, laslesiones se localizaron con mayor frecuencia en intestino delgado y páncreas, con un predominio de la forma polipoide como patrón endoscópico. La mayoría de las lesiones fue menor de 2 cm de tamaño. Se observó similar comportamiento entre los tumores neuroendocrinos  grado 1 y 2 desde el punto de vista histopatológico. No hubo asociación entre la localización anatómica, el tamaño de la lesión y la clasificación histopatológica.

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Recibido: 22 de mayo de 2017.
Aprobado: 30 de octubre de 2017.