Gastropatía por antinflamatorios no esteroideos en pacientes con enfermedades reumáticas

Gastropatic for no steroidal ant inflammatory in patient with rheumatic illnesses

Mavié Castellanos Gutiérrez ^I, Urbano Solis Cartas ^II, Alvin Faure Bermúdez ^III, Yamila del Carmen Villaurrutia Velazco ^IV

^I Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y Gastroenterología. Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. Facultad  de Ciencias Médicas 10 de Octubre. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
^IIMSc. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y Reumatología. Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. Facultad  de Ciencias Médicas 10 de Octubre. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba. ]]> ^III Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y Gastroenterología. Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. Facultad  de Ciencias Médicas 10 de Octubre. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
^IV Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y Gastroenterología. Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. Facultad  de Ciencias Médicas 10 de Octubre. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: los antinflamatorios  no  esteroideos  constituyen uno de los grupos farmacológicos de uso más frecuente en la medicina actual, siendo la piedra angular  en  el  tratamiento  del  dolor  y  la  inflamación  en  los  pacientes con  enfermedades  musculoesqueléticas. La  actividad  antipirética,  antinflamatoria  y  analgésica que presentan es producida a  través  de  su  capacidad  para inhibir  las  enzimas  cicloxigenasa, que  intervienen  en  la  síntesis  de  prostaglandinas,  tromboxanos  y  leucotrienos.
Objetivo: describir las características de los pacientes con enfermedades reumáticas y gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo en 175 pacientes con diagnóstico de una enfermedad  reumática que acudieron a la consulta externa, en el periodo de Febrero 2013 a Febrero 2014 que mantuvieran tratamiento con ellos al menos en los últimos tres meses, y que presentaron sintomatología digestiva. 
Resultados: predominaron los pacientes con riesgo gastrointestinal alto. Los medicamentos más utilizados fueron  el Piroxicam seguido por la Indometacina y el  mayor número de pacientes se mantenían con la medicación por periodo de tiempo mayor a un año.  Los hallazgos endoscópicos   más frecuentes fueron las  erosiones lineales, seguido del eritema, las lesiones petequiales y úlceras. El mayor por ciento de pacientes fue  negativo para H. pylori.
Conclusiones: el grupo de edad que predominó en los pacientes objeto de estudio fue el de 50 -59 años,  así como el sexo femenino. El medicamento más utilizado fue el Piroxicán y con tiempo de consumo superior a un año. Los hallazgos endoscópicos más frecuentes fueron las erosiones lineales, seguido del eritema y las lesiones petequiales y el mayor por ciento de pacientes fue  negativo para H. pylori en el estudio histológico.

ABSTRACT

Introduction: the  nonsteroidal ant inflammatory they constitute one of the pharmacological groups of more frequent use in the current medicine, being the angular stone in the treatment of the pain and the inflammation in the patients with illnesses muscle esqueletic. The activity antipyretic, anti-inflammatory and analgesic that presents it is produced through their capacity to inhibit the enzymes ciclooxigenasa that intervene in the prostaglandinas synthesis, tromboxanos and leucotrienos. 
Objective: to describe the characteristics of the patients with rheumatic illnesses and gastropatic for nonsteroidal antiinflammatory
Methods: he/she was carried out a descriptive study in 175 patients with diagnostic of a rheumatic illness that went to the external consultation, in the period of February 2013 to February 2014 that maintained treatment at least with them in the last three months, and that they presented digestive symptoms.   
Results: the patients prevailed with high gastrointestinal risk. The used medications were the Piroxicam continued by the Indometacina and the biggest number of patient they stayed with the medication for period of more time to one year.  The discoveries more frequent endoscopic were the lineal erosions, followed by the erytema, the petequial lesions and ulcers. The biggest percent of patients was negative for H. pylori. 
Conclusions: the age group that prevailed in the patients study object was that of 50 -59 years, as well as the feminine sex. The used medication was the Piroxicán and in advance of consumption superior to one year. The discoveries more frequent endoscopic were the lineal erosions, followed by the erytema and the petequial lesions and the biggest percent of patients it was negative for H. pylori in the study histological.

Keywords: gastropatic, erythema, petequial lesions, nonsteroidal antiinflammatory drugs.

Los antinflamatorios  no  esteroideos  (AINE)  constituyen uno de los grupos farmacológicos de uso más frecuente en la medicina actual, siendo la piedra angular  en  el  tratamiento  del  dolor  y  la  inflamación  en  los  pacientes con  enfermedades  musculoesqueléticas. La  actividad  antipirética,  antinflamatoria  y  analgésica que presentan es producida a  través  de  su  capacidad  para inhibir  las  enzimas  cicloxigenasa  (COX),  que  intervienen  en  la  síntesis  de  prostaglandinas,  tromboxanos  y  leucotrienos.¹

Felix Hoffmanen el año 1899, trabajando en los laboratorios Bayer, sintetiza la primera droga antiinflamatoria no esteroidea, el ácido acetil-salicílico (AAS),  el cual fue llamado Aspirina por

sugerencia del jefe de farmacología, siendo indicado para  el tratamiento de enfermedades reumáticas y fiebre.  En el año 1938, A. Douthwaite y G.Lintott  demostraron mediante gastroscopía el daño provocado por  la Aspirina sobre la mucosa gástrica.^2,3

En 1971, Sir. J. Vane plantea que el mecanismo de acción de los Aines podría ser a través de la inhibición de las prostaglandinas (PG). Posteriormente se supo que las PG actúan inhibiendo la enzima cicloxigenasa (COX). En la actualidad se conoce que esta enzima tiene por lo menos 3 isoformas diferentes.⁴

Las prostaglandinas se producen a partir de  una  ruta  oxidativa del  ácido  araquidónico  y  las  enzimas  COX (COX-1,  COX-2  y  COX-3),  siendo  más  relevantes  las  2  primeras.  LaCOX-3  es  una  isoforma  de  la  COX-1,  que  solo  difiere  en  la  estructura de  un  aminoácido,  y  su  función,  aunque  se  cree  que  es  antipirética, continúa  siendo  incierta.⁴

Los AINE no selectivos inhiben ambas isoformas y, por lo tanto, su efecto beneficioso ha ido siempre asociado en uno u otro grado a la inducción de lesiones del tracto digestivo, cuando la capacidad de defensa de la mucosa no es compensada por otros mecanismos responsables de la defensa mucosa a la agresión repetida. La  introducción  de  fármacos  inhibidores  selectivos  de  la  COX-2 abrió una nueva línea en el tratamiento de los procesos reumatológicos y de los procesos dolorosos e inflamatorios en general, además de la posibilidad de utilizarlos en la prevención del cáncer de colon y tratamiento de síndromes polipósicos, ya que presentan una  eficacia  igual  a  la  de  los AINES  no  selectivos  pero  con  un  perfil  de  toxicidad  gastrointestinal  más  seguro.

Estas expectativas,  se han visto reducidas ante la evidencia de desarrollo de efectos secundarios de tipo cardiovascular (CV) graves con estos fármacos.⁵

El término gastropatía por antinflamatorios  no  esteroideos  (AINES) fue introducido en 1987 con la finalidad de diferenciar a la úlcera  producida por estos agentes de la úlcera péptica clásica, así como para distinguirla de otras gastropatías como la hipertensiva que se presenta en el cirrótico y de las alteraciones de las gastritis comunes en donde predomina el componente inflamatorio y no el que caracteriza al producido por los AINE.⁵

La única forma posible de evaluar la presencia/ausencia de lesiones gastroduodenales es mediante la práctica de una endoscopia del tracto digestivo superior.

En la mucosa gastroduodenal, se producen petequias, equimosis, erosiones, ulceras, y eventualmente complicaciones como hemorragia, perforación o estenosis.

Las petequias, equimosis y erosiones aparecen en las primeras horas del comienzo del tratamiento, estas lesiones pasan inadvertidas, ya que son asintomáticas en la mayoría de los pacientes y desaparecen con el uso continuado, en un proceso de adaptación de la mucosa. La aparición de una ulcera, supone el fracaso de los mecanismos de adaptación y pueden comprometer la vida del paciente por el riesgo de complicación.⁶

Las lesiones duodenales son menos frecuentes que las gástricas; no obstante las complicaciones se presentan con igual frecuencia en ambas localizaciones.⁷

No todas las personas que consumen AINES presentan efectos secundarios gastrointestinales. Solamente una pequeña proporción de ellos desarrolla úlceras y otra más pequeña todavía presenta complicaciones.

Los factores que pueden predisponer a un sujeto a padecer una complicación asociada a la utilización de AINE están en general bien definidos y son un elemento clave a la hora de planificar estrategias de tratamiento y profilaxis.

Se  debe  realizar  una  evaluación  personalizada  del  perfil  de riesgo gastrointestinal basal de cada paciente y del AINE a utilizar a partir de los factores de riesgo.⁸ [Anexo 1]

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo en 175 pacientes con diagnóstico de una enfermedad reumática que acudieron a la consulta externa, en el periodo de Febrero 2013 a Febrero 2014 que mantuvieran tratamiento con AINES y que presentaran sintomatología digestiva aceptando participar en el estudio. 

Con los datos recogidos se realizó la evaluación  del  riesgo  gastrointestinal que presentaba cada paciente. [Tabla 7]

También se incluyeron las comorbilidades importantes como insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial, accidente cerebrovascular, diabetes o dislipidemia.

El diagnostico de gastropatía por AINES se realizó mediante la realización de una endoscopia digestiva superior a todos los pacientes incluidos en el estudio. Existen varias clasificaciones endoscópicas, variaciones todas de la clasificación de Lanza. [Anexo 1]

A todos los pacientes se les realizó toma de muestra para estudio histológico y se determinó la presencia o no de Helicobacter Pylori (H. Pylori) por  histología. Una vez obtenido el diagnóstico se les indicó tratamiento a los pacientes. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el programa informático SPSS 11.0

RESULTADOS

Al analizar las variables sociodemográficas obtuvimos que el grupo de edades más significativo fue el de 50 a 59 años. [Tabla 1]

El 73.71 % de los pacientes corresponden al sexo femenino y que en el grupo estudiado predominaron los pacientes con más de 10 años de evolución de su enfermedad de base. [Tabla 1]

Al estudiar el tipo de enfermedad reumática destacan 72 pacientes con artritis reumatoide, seguida de 57 pacientes con lupus eritematoso sistémico y 38 pacientes con espondiloartropatías. [Tabla 2]

Predominó el riesgo gastrointestinal alto. [Tabla 3]

En cuanto a la distribución de pacientes según medicamentos utilizados y tiempo de consumo de estos observamos que el AINE más utilizado es el piroxicam seguido por la indometacina y el  mayor número de pacientes se mantenían con la medicación por periodo de tiempo mayor a un año. [Tabla 4]

Al observar el comportamiento de los hallazgos endoscópicos observamos que el mayor número de pacientes  presentaba erosiones lineales, seguido del eritema, las lesiones petequiales y úlceras, tanto gástricas como duodenales. [Tabla 5]

En relación con la presencia de H.  Pylori  en los pacientes con gastropatía por AINES observamos que el mayor por ciento de pacientes fue  negativo para este microorganismo. [Tabla 6]

DISCUSIÓN

Los AINES son unos de los medicamentos más usados a nivel mundial, estimándose que más de 30 de millones de personas los consumen diariamente.

Una de las mayores limitaciones en cuanto al uso de los mismos es el riesgo de eventos gastrointestinales severos, incluyendo sangrado, perforación y obstrucción, lo que ocurre en  1 a 2 % de los individuos consumidores.

Aunque los eventos gastrointestinales graves no son comunes, continúan siendo un problema de salud debido al gran número de pacientes que consumen estos medicamentos.²

En este estudio se incluyeron 175 pacientes con diagnóstico de alguna patología reumática, que mantuvieran tratamiento con AINES con sintomatología digestiva, encontrándose que predominaron los pacientes de 50 a 59 años, y  el 73.71 % de los pacientes corresponden al sexo femenino, predominando los pacientes con más de 10 años de evolución de su enfermedad de base.

Estos datos se relacionan con la mayor prevalencia de enfermedades reumáticas en pacientes del sexo femenino y entre los 50 a 60 años, no así con estudios como  el realizado en Perú por Salvatierra donde  el mayor por ciento pertenecía a pacientes del sexo masculino, al igual que otros estudios realizados.^9,10

En el estudio el 41.14 % de los pacientes fueron considerados de alto riesgo, cifra superior a la reportada por el estudio español LOGICA realizado en pacientes con osteoartritis, en el cual fue de 22,3 %, lo cual se debe a que todos los pacientes del presente estudio padecen una enfermedad reumática.¹¹

Los resultados mostraron que la mayoría de los pacientes de alto riesgo (75 %) tomaban inhibidores de la bomba de protones (IBP)  y también el 50 % de los pacientes con riesgo moderado, cifras que son superiores a las encontradas en investigaciones internacionales, en los cuales la gastroprotección se hace en un por ciento menor de pacientes . En el presente estudio se evidencia una alta frecuencia de gastroprotección en los pacientes de alto riesgo, aunque lo ideal es que el 100 % de los pacientes con riesgo alto y riesgo moderado reciban gastroprotección.^8,12,13

En cuanto a los hallazgos endoscópicos más frecuentes encontramos predominaron las erosiones lineales en 94 pacientes, lo cual representa el 53.71 % del total, seguido por el eritema en 71 pacientes, lo cual representa el 40.57 %. Las úlceras, en cambio, obtuvieron un valor muy bajo. Coinciden estos hallazgos totalmente con la literatura revisada,  donde se plantea que es la endoscopia la prueba de oro para el diagnóstico, pues se evidencian lesiones típicas de esta entidad clínica que consisten en erosiones puntiformes o lineales, eritema y hemorragias submucosas.^7,13

En cuanto a la presencia de H.  Pylori se encontró presente en solo 28 pacientes, lo cual representa un 16 %. La literatura plantea que AINES y H. Pylori funcionan como factores independientes para el riesgo de complicaciones y  la erradicación no ofrece ventajas en cicatrización si ésta se efectúa con omeprazol u otros IBP. Tras la cicatrización, tampoco la erradicación es superior a la no erradicación en cuanto a evitar recurrencia de úlcera péptica o dispepsia, si se sigue utilizando AINES, por lo que el uso de la profilaxis es necesario si existen factores de riesgo. La erradicación no evita una alta tasa de recurrencia de complicaciones en el paciente con historia previa de hemorragia digestiva por úlcera que ha seguido tomando AINES tras la cicatrización. Por lo tanto, en los pacientes con infección por H. Pylori a pesar de la erradicación del mismo, debe tenerse presente que esta actuación no es suficiente para reducir los efectos secundarios y se debe efectuar profilaxis en el paciente con riesgo.¹⁴

CONCLUSIONES

. El grupo de edad que predominó en los pacientes objeto de estudio fue el de 50 -59 años,  así como el sexo femenino.

. El medicamento más utilizado fue el Piroxicán y con tiempo de consumo superior a un año.

. Los hallazgos endoscópicos más frecuentes fueron las erosiones lineales, seguido del eritema y las lesiones petequiales.

. El mayor por ciento de pacientes fue  negativo para H. pylori en el estudio histológico.

Anexo 1. Perfil de riesgo gastrointestinal

Factores  de  riesgo  aceptados: ⁸

Historia previa ulcerosa

Historia de hemorragia digestiva previa

Edad > 60 años

Dosis altas de AINE

Utilización concomitante de 2 AINE, incluida dosis bajas de AAS

Utilización conjunta de corticosteroides

Utilización concomitante de anticoagulantes

Evaluación  del  riesgo  gastrointestinal⁸

Alto: Antecedente  de  úlcera  péptica  complicada, empleo  de  anticoagulantes,  o combinación  de  >  2  factores  de  riesgo restantes
Medio:  Pacientes  no  anticoagulados  ni  con  antecedentes  de  úlcera  complicada pero  que  presentan  algún  factor  de  riesgo aislado
Bajo: Pacientes sin  factores  de  riesgo.  No  toma: ácido  acetilsalicílico.

Riesgo  gastrointestinal⁸

Estratificación  de  riesgo  digestivo.  Se  debe  realizar  una  evaluación  personalizada  del  perfil  de  riesgo  gastrointestinal  basal  de  cada  paciente  y  del  AINE  a  utilizar.  La edad  superior  a  60  a˜ nos  es  factor  de  riesgo  por  sí  solo  para  la  aparición  de  complicaciones  gastrointestinales  en  pacientes  que  toman  AINE,  y  este  riesgo  aumenta  de forma  progresiva  con  la  edad.  La  presencia  de  antecedentes  de  úlcera  péptica  gastroduodenal,  complicada  o  no  complicada,  es  factor  de  riesgo  para  el  desarrollo de  complicaciones  gastrointestinales  en  pacientes  que  toman  AINE.

Complicaciones  gastrointestinales  asociadas  al  uso  de  AINE.  No  se  recomienda  usar  2  o  más  AINE  de  manera  simultánea,  ya  que  no  se  incrementa  la  eficacia  y  en  cambio sí  aumenta  la  toxicidad.  El  riesgo  de  complicaciones  gastrointestinales  aumenta  si  se  usan  dosis  altas  de  AINE  de  forma  mantenida.  Este  riesgo  es  constante, independientemente  de  la  dosis,  durante  todo  el  tiempo  que  se  mantiene  el  tratamiento.  El  uso  de  AINE  se  asocia  a  aumento  del  riesgo  de  lesiones  y  complicaciones del  tracto gastrointestinal alto  y  bajo.

Estrategias  de  prevención.  No  se  recomienda  el  uso  de  antagonistas-de  los  receptores  H2  para  la  prevención  de  las  complicaciones  gastrointestinales  de  los  AINE.

El uso  de  inhibidores  de  la  bomba  de  protones  (IBP)  asociado  a  un  AINE  no  selectivo  es  una  estrategia  válida  para  la  prevención  de  las  complicaciones  gastrointestinales de  los  AINE  en  pacientes  de  riesgo,  siendo  los  COXIB  (datos  disponibles  para  celecoxib)  superiores  a  la  combinación  de  un  AINE  no  selectivo  con  un  IBP  en  la  prevención de  lesiones  del  tracto  gastrointestinal  bajo.  El  uso  de  un  COXIB  reduce  las  complicaciones  en  el  tracto  gastrointestinal  alto  y  bajo.  El  uso  de  AAS  a  dosis  bajas  aumenta de  2  a  4  veces  el  riesgo  de  complicaciones,  por  lo  que  a  los  pacientes  con  factores  de  riesgo  gastrointestinal  se  les  debe  prescribir  gastroprotección.

Periodo  de  tiempo  posible.

Dispepsia.  En  los  pacientes  que  presentan  dispepsia  asociada  al  tratamiento  con  AINE  no  selectivos  o  COXIB  se  recomienda  tratamiento  con  un  IBP  como  fármaco de  primera  elección.

Enfermedad  inflamatoria  intestinal.  En  los  pacientes  que  sufren  enfermedad  inflamatoria  intestinal  se  debe  evitar  el  uso  de  AINE,  y  en  caso  de  que  sea  necesario utilizarlos  en  fases  quiescentes  de  la  enfermedad;  se  recomienda  el  uso  de  COXIB  a  dosis  bajas  y  durante  un  tiempo  corto

Anexo 2. Encuesta de Recolección de datos.

Nombre y Apellidos:

Edad:                            Historia Clínica:

Sexo:

Diagnóstico:

Consumo de AINE/aspirina: Si______  No______

Tiempo de consumo: ____________   Dosis de consumo: ____________

Uso concomitante de anticoagulantes_______, esteroides_______ antiagregantes________, IBP__________

Historia de intolerancia a AINE: Si______  No______  Cual: ________

Consumo de dos o más AINE: Si______   No______

Antecedentes  o diagnóstico actual de  ulcera complicadas o no: Si_______   No________

Síntomas actúales o no de: Reflujo gastroesofágico_________, dispepsia_________, otros_________

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Los autores refieren no tener conflicto de intereses.

Recibido: 10 de septiembre  de 2014
Aprobado: 14 de octubre de 2014 ]]> Publicado: 1ro de noviembre de 2014

Contacto para correspondencia. Dra.  Mavié Castellanos Gutiérrez.  E-mail: maviecastellano@infomed.sld.cu
Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. Calzada de 10 de octubre  No 122, esquina Agua Dulce. Cerro. La Habana, Cuba.