Síndrome de Sjögren juvenil primario: Estudio de cohorte
Juvenile primary Sjögren's Syndrome: Cohort study
Blanca Elena Ríos Gomes Bica I, Lina Maria Saldarriaga Rivera II, Helena de Almeida Tupinambá III, Mario Newton Leitão de Azevedo IV
I MSc. PhD. Especialista en Reumatología Pediátrica. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Clementino Fraga Filho. Universidad Federal de Rio de Janeiro. (HUCFF-UFRJ) Rio de Janeiro, Brasil.
II Especialista en Medicina Interna y Reumatología. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Clementino Fraga Filho. Universidad Federal de Rio de Janeiro. (HUCFF-UFRJ) Rio de Janeiro, Brasil.
III Médico Rotante del Servicio de Reumatología. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Clementino Fraga Filho. Universidad Federal de Rio de Janeiro. (HUCFF-UFRJ) Rio de Janeiro, Brasil.
IV MSc. PhD. Especialista en Reumatología. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Clementino Fraga Filho. Universidad Federal de Rio de Janeiro. (HUCFF-UFRJ) Rio de Janeiro, Brasil.
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RESUMEN
Objetivo: describir las características demográficas, clínicas, de laboratorio y manejo de los pacientes con síndrome de Sjögren juvenil primario.
Métodos: análisis retrospectivo de una cohorte de 26 pacientes por medio de la revisión de las historias clínicas durante el periodo de febrero de 2002 a diciembre del 2012.
Resultados: fueron seleccionados 26 pacientes: 20 niñas (76 %) y 6 niños (23 %) con una edad promedio de 12 años. Las características clínicas fueron parotiditis como manifestación inicial de la enfermedad en 8 pacientes (30.7 %), siendo episodio recurrente en 2 pacientes (7.6 %). 10 pacientes (38 %) presentaron xerostomía y 16 (61 %) xeroftalmia. El test de Schirmer estaba alterado en 9 pacientes (34 %), Rosa Bengala en 10 (38 %). 73 % de los pacientes presentaron una gammagrafía alterada. En 8 pacientes (30 %) la biopsia de la glándula salivar evidenció síndrome de Sjögren. 8 pacientes (30 %) positivos para FR, 10 pacientes (38 %) Anti-Ro/SSA, 9 pacientes (34 %) Anti-La/SSB, 18 pacientes (69 %) ANA. 50 % recibieron glucocorticoide. La hidroxicloroquina fue el medicamento más usado en 25 pacientes (96 %), seguido por el metotrexato y ácido fólico en 12 pacientes (46 %), azatioprina 4 pacientes (15.3 %) y ciclofosfamida 2 pacientes (7.6 %). Un paciente requirió el uso de inmunoglobulina humana y otro leflunomida (3.8 %). Dos pacientes (7.6 %) recibieron rituximab.
Conclusiones: el presente estudio demostró el perfil demográfico, clínico y terapéutico de una casuística de pacientes con síndrome de Sjögren juvenil primario, condición relativamente rara, presentando, así una visión general de esta población en nuestro medio.
Palabras clave: síndrome de Sjögren, enfermedad autoinmune, glándulas salivares.
ABSTRACT
Objective: to describe the demographic, clinical, and laboratory characteristics and management of patients with primary Sjögren syndrome.
Methods: retrospective analysis of a cohort of 26 patients through review of medical records during the period February 2002 to December 2012.
Results: 26 patients diagnosed with juvenile SS were selected: 20 girls (76 %) and 6 children (23 %) with an average of 12 years. The clinical characteristics were mumps as the initial manifestation of the disease in 8 patients (30.7 %), and recurrent episode in 2 patients (7.6 %). 10 patients (38 %) had xerostomia and 16 (61 %) xerophthalmia. The Schirmer test was altered in 9 patients (34 %), Rose Bengal in 10 (38 %). 73 % of patients had altered scintigraphy. In 8 patients (30 %) the salivary gland biopsy revealed Sjögren syndrome. 8 patients (30 %) FR-positive, 10 patients (38 %) anti-Ro/SSA, 9 patients (34 %) anti-La/SSB,18 patients (69 %) ANA. 50% received glucocorticoid. Hydroxychloroquine was the drug most often used in 25 patients (96 %), followed by methotrexate and folic acid in 12 patients (46 %), azathioprine 4 patients (15.3 %) and cyclophosphamide in 2 patients (7.6 %). Only one patient required the use of human immunoglobulin and one leflunomide (3.8 %). Two patients (7.6 %) received rituximab.
Conclusions: the present study demonstrated the demographic, clinical and therapeutic in a series of patients with primary Sjögren's syndrome youth, a relatively rare condition, presenting an overview of this population in our hospital.
Keywords: Sjögren syndrome, autoimmune disease, salivary glands.
INTRODUCCIÓN
]]> El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune que compromete las glándulas exocrinas provocando una respuesta inflamatoria que conduce a una hiposecreción de las mismas.1,2 Clínicamente se manifiesta con xerostomía y xeroftalmia, asociados a una gran variedad de síntomas que pueden simular otras enfermedades autoinmunes.3Mientras que en la población adulta se considera una enfermedad prevalente, es rara la ocurrencia en la edad pediátrica, por lo general en este grupo étareo, el SS es primario pero puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes, tales como: artritis idiopática juvenil, lupus eritematoso sistémico y dermatomiositis juvenil entre otras.4,5
Se observa un franco predominio del sexo femenino sobre el masculino y la mayoría de los pacientes inician sus síntomas en la pre adolescencia y/o adolescencia, pero su real incidencia y prevalencia en la población pediátrica es aún desconocida.6
En cuanto a su etiopatogenia, se han identificado factores de predisposición genética. Se ha reportado una frecuencia aumentada de HLA B8, DR3, pero no parece que exista asociación entre su presencia y la edad de inicio o severidad de las manifestaciones clínicas.7,8
La parotiditis es la manifestación clínica más frecuente del SS juvenil, pero la xerostomía y la xeroftalmia son indispensables para realizar el diagnóstico.9 Otras manifestaciones como las artralgias, fenómeno de Raynaud y fotosensibilidad también se presentan en estos pacientes. Las artralgias son más frecuentes que la artritis y tienden a comprometer manos y rodillas, cuando se asocian a artritis persistente debe considerarse un SS secundario.10
Los pacientes con SS juvenil pueden desarrollar fenómenos vasculiticos.11 A nivel cutáneo la xerodermia es rara, pero la vasculitis leucocitoclástica crónica es relativamente común.12
Las manifestaciones hematológicas más frecuentes son anemia y leucopenia, Pueden detectarse linfadenopatias y esplenomegalia.13 En pacientes adultos se ha descrito una mayor frecuencia de linfomas, pero esto no se ha reportado en niños.14,15
Entre los examenes de laboratorio que tienen mayor valor diagnóstico se incluye los anticuerpos antinucleares (ANA), Anti Ro/SSA, Anti La/SSB y factor reumatoide (FR).16,17 Son también frecuentes la hipergammaglobulinemia policlonal y el incremento de reactantes de fase aguda en la población juvenil.18
En la población adulta se dispone de criterios internacionales para la clasificación del SS modificados por el Consenso Europeo-Americano (Vitali et al, 2002) que incluyen: síntomas oculares, síntomas orales, signos oculares (hiposecreción lacrimal documentada por test de Schirmer < 5 mm en 5 min y/o test de Rosa Bengala > 4 puntos en la escala de Bijsterveld), características histopatológicas (Biopsia de glándulas salivares accesorias que demuestran focos linfociticos adyacentes a acinos mucosos que contienen > 50 linfocitos por 4 mm2 de tejido glandular), evidencia objetiva de compromiso salivar dada por resultado positivo de al menos una de tres de las siguientes pruebas: hipocaptación en gammagrafía salivar, sialografía de parótida y disminución del flujo salivar (< 1.5 cc en 15 min), y detección de autoanticuerpos Anti Ro/SSA, Anti La/SSB, ANA y FR.19
Se realiza el diagnóstico con cuatro de los seis criterios que incluyan histopatología y/o serologías positivas o con cuatro de los seis criterios que incluyan signos oculares, signos de compromiso de glándulas salivares, histopatología o serología.19,20
]]> Los criterios diagnósticos de Vitali y sus colaboradores no han sido validados en la población pediátrica. Es importante tener en cuenta que ante la presencia de parotiditis crónica, debe ser investigado el Síndrome de Sjögren, aún en ausencia de síntomas oculares y bucales.21La terapia de reemplazo para suplir el déficit de producción de lágrimas y saliva constituye el pilar central del tratamiento.22 Los corticoides sistémicos y antimaláricos están indicados para el manejo de los problemas hematológicos y el compromiso sintomático de órganos blanco.23 Los inmunosupresores como azatioprina y ciclofosfamida se reservan para el manejo de las complicaciones extraglandulares de la enfermedad.24
En el presente estudio se pretende describir las características demográficas, clínicas, de laboratorio y manejo de los pacientes con síndrome de Sjögren juvenil primario, que consultan regularmente el servicio de Reumatología del Hospital Universitario Clementino Fraga Filho de la Universidad Federal de Rio de Janeiro, Brasil (HUCFF-UFRJ), diagnosticados según los criterios modificados por el Consenso Europeo-Americano (Vitali et al, 2002).20
MÉTODOS
Analizamos las historias clínicas de 26 pacientes con diagnóstico de SS juvenil primario, con seguimiento regular en el servicio de Reumatología del HUCFF-UFRJ, durante el periodo de febrero de 2002 a diciembre del 2012, con la metodología de cohorte retrospectiva.
Todos los pacientes analizados eran menores de 16 años y fueron evaluados según los criterios de clasificación modificados por el Consenso Europeo-Americano (Vitali et al, 2002). Realizando el diagnóstico con 4 de los 6 criterios formulados.
Se analizaron también BUT: tiempo de ruptura de la película lagrimal < 10seg, ultrasonografía y resonancia magnética de glándula parótidas, no incluidos dentro de los criterios de Vitali y sus colaboradores.
RESULTADOS
]]> Durante el periodo de estudio, fueron seleccionados 26 pacientes: 20 niñas (76 %) y 6 niños (23 %) con una edad promedio al diagnóstico de 12 años en un rango de 3 a 16.Manifestaciones clínicas
Enfermedades como diabetes mellitus tipo I e hipotiroidismo estaban presentes en 2 pacientes (7.6 %). 8 pacientes (30.7 %) presentaron parotiditis como manifestación inicial de la enfermedad, siendo episodio recurrente en 2 pacientes (7.6 %).
De los 26 pacientes analizados, 10 (38 %) presentaron xerostomía y 16 (61 %) manifestaron xeroftalmia. En cuanto a los signos oculares: el test de Schirmer estaba alterado en 9 pacientes (34 %), Rosa de bengala en 10 (38 %) y BUT reducido en 14 pacientes (53 %). Estos hallazgos se encuentran descritos en la tabla 1.
Estudio de Imagen e histopatológico
En cuanto al compromiso de la glándula salivar, se identificó que el 73 % de los pacientes presentaron una gammagrafía de la glándula salivar alterada, seguida de 18 pacientes (69 %) y 6 pacientes (23 %) con alteración en la ultrasonografía y resonancia magnética de la glándula parótida.
En 8 pacientes (30 %) la biopsia de la glándula salivar evidenció sialadenitis crónica compatible con síndrome de Sjögren.
Características de laboratorio
La hipergammaglobulinemia fue la alteración predominante en 30 % de los casos, seguida por leucopenia en 7.6 %.
]]> La hipogamaglobulinemia se presentó en un paciente (3.8 %), registrados en la tabla 2.El estudio de autoanticuerpos séricos, evidenció 8 pacientes (30 %) positivos para FR, 10 pacientes (38 %) para Anti-Ro/SSA, 9 pacientes (34 %) para Anti-La/SSB, 9 pacientes (34.6 %) Anti-Ro/SSA y Anti-la/SSB y 18 pacientes (69 %) para ANA.
Manifestaciones Extra-glandulares
Se encontró compromiso del SNC en 7 pacientes (26 %), de los cuales 1 paciente (3.8 %), presentó sincope, 3 pacientes (11.5 %) presentaron convulsiones, 1 paciente (3.8 %) presentó polineuropatia sensitiva axonal, 1 paciente (3.8 %) presentó angioma cerebral y 1 paciente (3.8 %) evidenció manifestaciones disautonómicas.
El compromiso vascular fue común en 3 pacientes (11.5 %), de los cuales 2 pacientes (7.6 %) presentaron vasculitis del miembro inferior, y 1 paciente (3.8 %) presentó livedo reticularis.
Otras manifestaciones encontradas fueron artritis en 12 pacientes (46 %) sin criterios para artritis idiopática juvenil. 1 paciente (3.8 %) presentó taquiarritmia.
Tratamiento
En relación al tratamiento, la mitad de la población estudiada (50 %) recibieron glucocorticoides y 15 pacientes (57 %) recibieron omega 3.
Dentro de las drogas modificadoras, fueron utilizados como monoterapia o en combinación. La hidroxicloroquina fue el medicamento más usado en 25 pacientes (96 %), seguido por el metotrexato y ácido fólico en 12 pacientes (46 %), azatioprina en 4 pacientes (15.3 %) y ciclofosfamida en 2 pacientes (7.6 %). Solo 1 paciente requirió el uso de inmunoglobulina humana y leflunomida (3.8 %) respectivamente. 2 pacientes (7.6 %) recibieron rituximab para el tratamiento del cuadro neurológico.
]]>DISCUSIÓN
Describimos 26 pacientes con SS juvenil y encontramos una alta frecuencia de parotiditis como manifestación inicial de la enfermedad. Solo dos pacientes presentaron episodio recurrente, lo que coincide con la literatura que reporta la parotiditis crónica como la primera manifestación del SS.25,26
También encontramos una alta incidencia de SS juvenil en la población femenina. Los niveles de autoanticuerpos séricos Anti-Ro/SSA y Anti-la/SSB fueron positivos en 34.6 % y ANA en 69 % de los pacientes respectivamente.
Cimaz R. et al, evaluó 40 pacientes con SS juvenil primario, donde se observó un marcado predominio del sexo femenino 35:40 y la edad promedio de inicio fue 10.7 años (9.3-12.4 años). Los síntomas de presentación más comunes fueron: parotiditis recurrente, artralgias y artritis, fiebre, fatiga e inflamación submandibular. La xerostomía y xeroftlamia fue evidenciada durante el transcurso de la enfermedad y en el 85 % de los casos se detectaron ANA, FR, Anti-Ro/SSA y Anti-la/SSB.27
En el mismo estudio italiano se reportan también 22 pacientes tratados con corticosteroides orales, 5 con hidroxicloroquina, y 2 pacientes que usaron ciclosporina y ciclofosfamida. Algo muy similar a nuestra población estudiada donde el 50 % recibieron glucocorticoides seguido de hidroxicloroquina como los medicamentos más utilizados.
El SS juvenil se caracteriza por un curso crónico con reactivaciones episódicas de los síntomas. Las complicaciones glandulares y extraglandulares observadas en adultos con SS, también han sido reportadas en pacientes pediátricos con SS.28,29
Se han identificado complicaciones renales, tales como acidosis tubular renal distal y nefritis intersticial y complicaciones neurológicas como la meningitis aséptica y angeítis del SNC.30
En el presente estudio encontramos una alta frecuencia de manifestaciones extra-galndulares severas y poco comunes. Entre ellas complicaciones neurológicas como convulsiones, polineuropatia sensitiva axonal, angioma cerebral y manifestaciones disautonómicas. Dentro de las complicaciones vasculares fueron identificados dos pacientes con vasculitis del miembro inferior, y uno con livedo reticularis. No fueron identificadas complicaciones renales.
Hasta el momento no se ha validado un protocolo para el seguimiento del SS pediátrico. Además del cuidado ocular y oral, el reumatólogo tiene que estar alerta a las complicaciones exocrinas que aunque son muy raras, en nuestra población estudiada se presentaron complicaciones neurológicas en el 26 % y vasculares en el 11.5 % de los casos.
]]> En algunos pacientes se presentó dificultad para la realización de procedimientos como sialografía de parótida, sialometría (disminución del flujo salivar < 1.5 cc en 15 min) y algunas pruebas oftalmológicas tales como Test Schirmer, Rosa de Bengala y BUT, debido a que son métodos difíciles de aplicar en la población infantil.Se ha reportado una limitación en la aplicabilidad de los criterios diagnósticos en edades tempranas y aún no han sido validados en la población pediátrica, por lo que se requiere un alto índice de sospecha diagnóstica para la identificación de casos de SS juvenil.31,32
CONCLUSIONES
El presente estudio demostró el perfil demográfico, clínico y terapéutico de una casuística de pacientes con síndrome de Sjögren juvenil primario, condición relativamente rara, presentando, así una visión general de esta población en nuestro medio.
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Declaración de fuentes de financiación y posible conflicto de intereses. No hay conflicto de intereses.
Fuente de financiación: ninguna.
Recibido: 25 de noviembre de 2014
Aprobado: 26 de diciembre de 2104
Publicado: 31 de diciembre de 2014
Contacto para la correspondencia: Dra. Lina Maria Saldarriaga Rivera. E-mail: linamarias7@hotmail.com
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