Mielorradiculopatía espondilótica secundaria a espondilitis anquilopoyética. Presentación de un caso
Myeloradiculopathy spondylotic secondary to ankylosing spondylitis. Report of a case
Yanileydys Hernández Muñiz I, Ricardo Suárez Martín II, Roberto Torres Carballeira III, Ana Marta López Mantecón IV
I Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y 1er Grado en Reumatología. Centro de Reumatología. Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. Facultad de Ciencias Medicas 10 De Octubre, Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, La Habana, Cuba. ]]>
II MSc, Especialista de 1er Grado en Medicina Interna y 2do Grado en Reumatología. Centro de Reumatología. Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. Facultad de Ciencias Medicas 10 De Octubre, Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, La Habana, Cuba.
RESUMEN
La espondiloartritis anquilosante pertenece al grupo de las espondiloartropatías. Se trata de un grupo heterogéneo de enfermedades relacionadas entre sí en vez de una misma enfermedad con diferentes manifestaciones clínicas. Las espondiloartropatías debutan generalmente en la segunda década de la vida, alrededor del 80 % de los pacientes desarrollan los primeros síntomas antes de los 30 años, y menos de un 5 % de los pacientes inician los síntomas después de los 45 años. Se presenta un paciente del sexo masculino de 76 años de edad con manifestaciones neurológicas secundarias a una espondiloartritis anquilosante.
Palabras clave: espondiloartritis anquilosante, espondiloartropatías.
RESUMEN
Ankylosing spondylitis belongs to the spondyloarthropathy group. It is a heterogeneous group of interrelated rather than a single disease with different clinical conditions. Spondyloarthropathies generally debut in the second decade of life, about 80% of patients develop the first symptoms before age 30, and less than 5 % of patients the symptoms begin after age 45. Male patient of 76 years with neurological symptoms secondary to ankylosing spondylitis occurs.
]]> Keywords: ankylosing spondylitis, spondyloarthropathies.
INTRODUCCIÓN
La espondiloartritis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica asociada con el antígeno leucocitario humano (HLA-B27) de etiología desconocida. Generalmente, afecta a las articulaciones sacroilíacas en las primeras fases y, más tarde, puede evolucionar afectando al esqueleto axial.
La afectación de las articulaciones periféricas puede ser también un componente importante de la enfermedad. La espondilitis anquilopoyética puede acompañarse de manifestaciones clínicas extraesqueléticas, como uveítis anterior aguda, in suficiencia valvular aórtica, defectos de la conducción cardíaca, fibrosis de los lóbulos pulmonares superiores, afectación neurológica y amiloidosis (secundaria) renal.
La EA pertenece al grupo de las espondiloartropatías. Se trata de un grupo heterogéneo de enfermedades relacionadas entre sí en vez de una misma enfermedad con diferentes manifestaciones clínicas.1
Las espondiloartropatías debutan generalmente en la segunda década de la vida, alrededor del 80 % de los pacientes desarrollan los primeros síntomas antes de los 30 años, y menos de un 5 % de los pacientes inician los síntomas después de los 45 años.2
Presentación del caso
Se presenta un paciente con manifestaciones neurológicas secundarias a una espondilitis anquilopoyética, en quién, el inicio de los síntomas tardíos, contribuyó al desarrollo de complicaciones neurológicas.3,4
]]> Resumen de historia clínica:Historia de la enfermedad actual
Paciente M, M, 76 años con antecedentes de DM, HTA, bocio multinodular que acude refiriendo trastornos de la marcha de unos 2 años de evolución. En octubre del 2009 el paciente refiere que de forma lenta comienza a instaurarse adormecimiento en ambos miembros inferiores, con sensación quemante en planta de los pies y región tibial posterior, que fue empeorando progresivamente en el transcurso de días y se asoció a sensación opresiva, como si tuviera una banda ajustada en las piernas hasta la raíz de los muslos, así como rigidez y dificultad para la deambulación, quedando casi inválido durante un mes. Simultáneamente presentó sintomatología sensitiva similar en miembros superiores pero más débiles, con parestesias en pulpejos de los dedos, lo que provocaba que se le cayeran objetos de las manos al paciente.
Estos síntomas fueron mejorando con recaídas más menos cada 1 ó 2 meses. Se recoge el antecedente de cervicalgia con irradiación a columna dorsal.
Anamnesis remota:
El paciente refiere que antes de jubilarse trabajó durante muchos años como albañil. Refiere que alrededor de los 48 años inicia con dolor lumbar de carácter inflamatorio, pero que en varias ocasiones fue valorado por ortopedia como una radiculitis lumbar secundaria a oficio desempeñado por el paciente.
Interrogatorio por aparatos:
Genitourinario: incontinencia urinaria de unos 2 años de evolución.
Digestivo: constipación de unos 2 años de evolución.
Examen físico (datos positivos):
]]> Sistema Nervioso Central: Fuerza muscular: disminuida en miembros inferiores proximal 3-4/5, disminuida en miembros superiores distal (dedos de las manos).Trofismo: atrofia de fibras posteriores del deltoides, bíceps y tríceps a predominio izquierdo, interóseos donde se aprecian fasciculaciones
Tono: aumentado en miembros inferiores (espasticidad grado II).
Reflejos: hiperreflexia OT con reflejos policinéticos en 4 extremidades, Hoffman bilateral asimétrico derecho, clonus a la supinación del brazo derecho, no Babinski. Reflejos aquilianos disminuidos respecto al resto.
Sensibilidad superficial: disminuida en bota y en guante simétrica.
Sensibilidad profunda: apalestesia en dedos de los pies con nivel de hipopalestesia maleolar. Apalestesia de espinas iliacas que se recupera D8.
Sistema osteomíoarticular (SOMA)
Columna vertebral: cifosis dorsal alta armónica. Lordosis cervical compensatoria. Expansibilidad torácica: 2 cm. Schober: 2 cm. Occipucio pared: 2 cm.
Tomografía axial computarizada (TAC) de columna cervical: marcados cambios degenerativos osteoartrósicos con signos de osteoporosis, osificación del ligamento anterior y posterior, osteofitos anteriores y posteriores, erosión y esclerosis de las plataformas articulares con signos degenerativos discales que producen estenosis marcada del canal. Además se observa protrusión discal C6-C7.
TAC de columna dorsal, dorsolumbar y lumbar: marcados cambios degenerativos con sindesmofitos y osificación del ligamento anterior y posterior, a predominio dorsal. Disminución de los espacios lumbares con osteofitos anteriores y posteriores. Marcada estenosis del canal medular. Cambios sugestivos de espondilitis anquilopoyética. [Figura 1 , Figura 2 y Figura 3]
]]> US del tiroides: aumento de tamaño a predominio de LD con múltiples imágenes nodulares isoecoicos bien definidos, halo hipercoico, algunos con degeneración quística, la mayor mide 17-20-23 mm, a unos 2 cm de piel. LI de características similares. No adenopatías. ID: bocio adenomatoso con degeneración quística.Figura 1. TAC de columna dorsal: cifosis dorsal alta armónica, puentes óseos anteriores.
EMG: evidencia de cambios neurógenos crónicos avanzados, patrones intermedios, lo cual sugiere cambios reinervativos lentamente progresivos, que pueden guardar relación con el envejecimiento y el entrenamiento físico, pero en los miotomas C6 izquierdo y C8/Th1 derecho, son más pronunciados, tal vez en relación con compresión radicular, pero sin otra evidencia más objetiva de daño actual o reciente de raíces en dichos segmentos.
Existe déficit de activación sobretodo en músculos dependientes de segmentos medulares cervicales bajos del lado derecho, lo cual puede estar en relación con déficit en SNC. También se encuentran incrementos de la excitabilidad motoneuro axonal en ambos miembros superiores.
Figura 2. TAC de columna dorsolumbar: marcados cambios degenerativos con sindesmofitos y osificación del ligamento anterior y posterior, a predominio dorsal.
ECN: ausencia de respuestas en miembros inferiores. Cubital disminución PAS y disminución de la amplitud PP, cubital con prolongación del LMA.
Conclusión: lesión axonal sensitiva distoproximal (m inf) por DM, con lesión distal axonomielínica del cubital (probable neuropatía lunar en muñeca).
TAC de cráneo: signos de atrofia cortical difusa y cerebelosa. No otras alteraciones en el estudio.
]]> Impresión diagnóstica:Mielorradiculopatía espondilótica secundaria a espondilitis anquilopoyética.
Polineuropatía sensitiva crónica del diabético.
Mononeuropatía axonomielínica lunar en muñeca.
Figura 3. TAC de columna lumbar: Disminución de los espacios lumbares con osteofitos anteriores y posteriores. Marcada estenosis del canal medular. Cambios sugestivos de espondilitis anquilopoyética.
DISCUSIÓN
El diagnostico oportuno de los pacientes depende de un buen interrogatorio y examen físico. La EA casi nunca aparece después de los 40 años.
Sin embargo, hay casos de EA de inicio tardío. En estos casos, puede haber poca o ninguna afectación clínica del esqueleto axial, pero el paciente puede presentar oligoartritis moderada con recuento celular bajo en el líquido sinovial y edema con fóvea en las extremidades inferiores.3
]]> En la práctica clínica, es importante tener en cuenta que los criterios de clasificación de la EA, [Tabla 1] no funcionan bien cuando se utilizan para el diagnóstico precoz.4-6Las limitaciones funcionales aumentan con la duración de la enfermedad. El daño estructural que se observa en las radiografías no está directamente relacionado con la función física, ni con la movilidad vertebral. Incluso cuando las radiografías no muestran ninguna alteración de la columna, puede haber una reducción importante en la movilidad de ésta, y, por el contrario, los pacientes que presentan alteraciones radiográficas graves pueden funcionar bastante bien en las actividades de la vida diaria.5-7
Tabla 1. Criterios diagnósticos para la espondiloartritis anquilosante
Los datos recientes indican que el pronóstico funcional de la EA puede ser peor de lo que se ha venido pensando durante muchos años. Las tasas de invalidez laboral permanente en los pacientes que tenían un trabajo remunerado oscilan el 10 % después de 20 años de duración de la EA hasta el 30 % a los 10 años, dependiendo de las características de los pacientes incluidos y del sistema de seguridad social considerado.8
La afectación neurológica en la EA puede deberse a fracturas, inestabilidad, compresión o inflamación. Los accidentes de tráfico o los traumatismos de poca importancia pueden provocar fracturas de la columna vertebral. Los niveles C5-C6 y C6-C7 son los afectados con más frecuencia.8
Al igual que ocurre en la artritis reumatoide, en la espondilitis anquilopoyética puede observarse subluxación de la articulación atloaxoidea, subluxación atlooccipital y subluxación superior del axis como consecuencia de la inestabilidad provocada por el proceso inflamatorio. La subluxación atloaxoidea anterior espontánea es una complicación bien conocida que se produce en, aproximadamente, el 2 % de los pacientes y se manifiesta clínicamente con o sin signos de compresión de la médula espinal. Se observa con más frecuencia en los pacientes con espondilitis y artritis periférica que en los que sólo tienen afectación axial.8.9
Las complicaciones neurológicas secundarias a compresión son la osificación del ligamento longitudinal posterior (que puede provocar mielopatía compresiva), las lesiones destructivas de los discos intervertebrales y la estenosis de la columna vertebral.
El síndrome de la cola de caballo es una complicación rara pero grave de la espondilitis anquilopoyética de larga evolución. Afecta a las raíces de los nervios lumbosacros, y produce dolor y pérdida de la sensibilidad, pero, en muchos casos, se observa también sintomatología vesical e intestinal. Se produce incontinencia fecal y vesical, impotencia eréctil y anestesia en silla de montar de inicio gradual y, en algunos casos, abolición del reflejo miotáctico del tobillo. Los síntomas motores, cuan do se presentan, son de naturaleza leve.9
Las técnicas de imagen modernas, tales como la TAC y la resonancia magnética, posibilitan el diagnóstico preciso y no invasivo de esta complicación.10-11
]]>REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Los autores refieren no tener conflicto de intereses
Recibido: 6 de marzo de 2015
Aprobado: 24 de abril de 2015
Publicado: 31 de mayo de 2015
Contacto para la correspondencia: Dra. Yanileydys Hernández Muñiz. E-mail: Yanileydys@infomed.sld.cu
Centro de Reumatología. Avenida 10 de Octubre No 122, esquina Buenos Aires, Cerro. La Habana, Cuba.
