ESTUDIO DE CASOS
Onicólisis en el curso de la artropatía psoriásica. Presentación de un caso
Onycholysis in the course of psoriatic arthropathy. Presentation of a case
Franklin Rigoberto Correa Álvarez I, Adriana Elizabeth Castillo Torres II, Robayo Carrillo Javier Mesías. III, Ana María González Gavilanez IV
I Médico General. Hospital Pediátrico Baca Ortiz. Quito. Pichincha. Ecuador. ]]>
II Médico General. Hospital Pediátrico Baca Ortiz. Quito. Pichincha. Ecuador.
RESUMEN
Las lesiones dermatológicas que se presentan en el curso de la antipatía psoriásica son diversas, entre ellas las manifestaciones ungüeales son características y con frecuencia facilitan el razonamiento médico y ayudan al diagnóstico nosológico de esta entidad; se presenta un paciente que a punto de partida de las lesiones onicolíticas de las uñas de los pie, oriento al estudio de otros elementos de laboratorio concluyendo como una de una artropatía psoriásica con seis puntos de la clasificación de Caspar para el estudio de esta entidad.
Palabras clave: artritis psoriásica, espondiloartropatías, onicólisis ungüeal.
ABSTRACT
The dermatological lesions that occur in the course of psoriatic arthropathy are diverse, among which ungüeal manifestations are characteristic and often facilitate medical reasoning and help nosological diagnosis; a patient is presented who, starting point of the onicolitic lesions of the nails of the foot, is directed to the study of other laboratory elements, concluding as one of a psoriatic arthropathy with six points of the Caspar classification for the study of this entity.
]]> Keywords: psoriatic arthritis, spondyloarthropathies, ungüeal onycholysis.
INTRODUCCIÓN
La artropatía psoriásica es una enfermedad sistémica que se caracteriza por asociar lesiones dérmicas-ungüeales propias de la psoriasis y un síndrome inflamatorio articular crónico, que tiene diferentes formas de expresarse, aunque en su variante más agresiva suele ser poliartícular, severamente erosivo, con afectación de articulaciones interfalángicas de manos y pie, tomando los dedos el aspecto de telescopio, al destruirse las epífisis óseas y disminuir el tamaño de estos, que pueden desplazarse con la tracción longitudinal.1,2
Desde el punto de vista fisiopatológico se considera una enfermedad autoinmune y en su etiopatogenia se encuentran involucrados elementos genéticos que predisponen a estos individuos a padecer la enfermedad, los que son activados por factores ambientales como el estrés o las radiaciones ultravioletas, desarrollando síndrome inflamatorio tanto en la piel como en las articulaciones mediada inmunológicamente por diferentes factores de la respuesta inflamatoria que tienen como órganos diana a los queratinocitos en la piel y los sinoviocitos en las articulaciones.3,4
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino, de 42 años de edad, que es remitido a la consulta de reumatología desde el servicio de dermatología donde había consultado por presentar las uñas de los pie con lesiones queratósicas y dolor con elementos inflamatorios en el 2do dedo del pie derecho. [Figura 1]
]]> Entre los antecedentes familiares presenta por la línea materna a la madre y una tía con diagnóstico de psoriasis dérmica que han llevado tratamiento local y sistémico con esteroides y se radiaciones ultravioletas.Desde el punto de vista personal refiere haber presentado un cuadro similar hace un año en un dedo del pie contralateral que mejoro con reposo y antiinflamatorio oral en el curso de tres meses; además, dolor y rigidez en región lumbosacra después del reposo, más evidente en horario matinal al despertar en la mañana, que dura aproximadamente una hora y mejora, mejorando pero sin llegar a desaparecer después de realizar las actividades diarias.
Al examen físico se observan lesione onicolíticas en varias uñas de ambos pie, lesiones queratósicas en región posterior de ambas orejas, alrededor del ombligo y en el surco interglúteo que se interpretan como psoriasis oculta, el segundo dedo del pie derecho se observa turgente, eritematoso, y el punto sacroiliaco izquierdo doloroso la digitopresión.
Entre los completaros llaman la atención en velocidad de sedimentación globular en 78 mm/1h, proteína C reactiva positiva, factor reumatoide negativo, rayos x de región sacroiliaca con sacroiliaca izquierda ensanchada y erosiones en la carilla iliaca, [Figura 2] resto de los complementarios normales.
Se interpreta como una artritis psoriásica al puntuar 6 puntos de los criterios de CASPAR [Tabla 1] para esta entidad y se comienza tratamiento con metotrexate.
CONCLUSIONES
Hasta mediados del siglo pasado, la artropatía psoriásica se consideraba una variante de la artritis reumatoide, la presencia de lesiones psoriásicas, el factor reumatoideo persistentemente negativo y la ausencia de desmineralización ósea yuxtaarticular en las articulaciones afectadas, la delimitaron como una enfermedad distinta de la poliartritis crónica. Observaciones sistemáticas posteriores demostraron diferentes formas en su evolución, definiéndola como una entidad con carácter propio.6,7
]]> Esta entidad tiene diferentes formas de expresión clínica, [Tabla 2] se extiende en un rango que va desde discretos signos inflamatorios articulares o de entesitis acompañada de poca expresión dermo-ungüeal, hasta severas lesiones osteolíticas con destrucción de las epífisis óseas afectadas y una psoriasis universal intensa, incluyendo una variante poliarticular simétrica que remeda la artritis reumatoide, y hace difícil su diagnóstico, sobre todo cuando no se presenta simultáneamente con las lesiones psoriásicas.8
Como se observó en el caso presentado, las alteraciones encontradas en las imágenes de la sacroilíacas y la entesitis del dedo del pie, la clasifica dentro de las artropatía psoriásica pauciarticular y asimétrica, con una evolución hasta el momento del diagnóstico poco agresivo.
No obstante, no se puede perder de vista que esta enfermedad puede llegar a ser en extremo discapacitante, sobre todo si las lesiones psoriásicas son intensas y la lesión articular erosiva, tanto por su limitante psicosocial, como las dificultades económicas relacionadas con los periodos de internamiento hospitalario como los subsidios sanitarios a los que en ocasiones hay que recurrir.
Resulta importante resaltar que las manifestaciones osteoarticulares en el dedo del pie y los antecedentes de dolor inflamatorio lumbar no fue el motivo inicial de consulta, preocupando más al paciente desde un punto de vista estético las lesiones que presentaba en las uñas; la observación clínico analítica de los antecedentes familiares, y las manifestaciones clínicas encontradas al examen físico y el interrogatorio del paciente oriento a encauzar el diagnóstico de artropatía psoriásica, al presentar la entesopatía descrita en el del dedo del pie más seis puntos de los tres necesario para el diagnóstico de esta entidad nosológica utilizando los criterios de CASPAR.
Al paciente se le indico 1200 mg de ibuprofeno diario repartido en tres dosis, y 7.5 mg de metotrexate una vez a la semana obteniendo una respuesta favorable tanto de las lesiones psoriásicas ungüeales y dérmicas, al atenuarse estas, como de la entesitis que presentaba en el segundo dedo del pie.
En la actualidad existen variados tratamientos biológicos indicados en los casos de psoriasis graves o inflamación articular mantenida y erosiva, entre ellos se encuentran los inhibidores del factor de necrosis tumoral: el adalimumab y el el infliximab, los inibidores de diferentes citosinas como el ustekinumab que impide la diferenciación de linfocitos T a linfocitos altamente especializados en sintetizar citoquinas pro inflamatorias y la proliferación de los queratinocitos, el secukinumab anticuerpo monoclonal recombinante antagonista de los receptores de la IL-17, y el tofacitinib inhibidor selectivo de JAK1 y JAK3 evitando la acción de las citoquinas pro inflamatorias IL2, IL4, IL7, IL9, IL15 e IL21.9-10
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Los autores refieren no tener conflicto de intereses.
Recibido: 4 de Diciembre de 2017
Aprobado: 7 de Enero de 2018
Autor para la correspondencia: Dr. Franklin Rigoberto Correa. Correo electrónico: frca88_@hotmail.com
Hospital Pediátrico Baca Ortiz. Quito. Pichincha. Ecuador.
