Propuesta metodológica para desarrollar correctas prácticas bioéticas en estudiantes de Estomatología
Methodological proposal to develop correct bioethical practices in the Stomatology students
Leticia Espinosa González1, María de Lourdes Sánchez Álvarez2, Jorge Otero Martínez3, Esther Díaz Velis Martínez4, María Elena Pineda Montie5
1Doctora en Estomatología. Especialista de II Grado en Estomatología General Integral. Máster en Urgencias Estomatológicas. Profesora Auxiliar. Facultad de Estomatología. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba. Correo Electrónico: leticiaeg@ucm.vcl.sld.cu
2Especialista de II Grado en Microbiología. Máster en Bioética. Profesora Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba. Correo Electrónico: marialsa@ucm.vcl.sld.cu
3Doctor en Estomatología. Especialista de II Grado en Estomatología General Integral. Máster en Salud Pública. Profesor Auxiliar. Facultad de Estomatología. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba. Correo Electrónico: jorgeom@ucm.vcl.sld.cu ]]>
4Doctora en Medicina. Especialista de II Grado en Psiquiatría Infanto Juvenil. Máster en Educación Médica Superior. Profesora Consultante. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba. Correo Electrónico: estherdm@ucm.vcl.sld.cu
5Doctora en Estomatología. Especialista de I Grado en Estomatología General Integral. Instructora. Facultad de Estomatología. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba. Correo Electrónico: mariapm @ucm.vcl.sld.cu
RESUMEN
El proceso de enseñanza-aprendizaje debe concebirse como un espacio donde los valores, la moral y la ética propios de la profesión se conjugan con los aspectos técnicos académicos. Se realiza un estudio descriptivo de corte transversal sobre el nivel de conocimientos de los estudiantes acerca de los principios bioéticos durante la atención al paciente con VIH/SIDA, y se diseña una propuesta de orientaciones metodológicas para la adquisición de correctas prácticas bioéticas durante su atención ambulatoria. El universo del estudio estuvo conformado por los 203 estudiantes de 3ro, 4to y 5to años de la Facultad de Estomatología del curso 2009-2010. La muestra fue de tipo probabilística estratificada aleatoria constituida por 103 estudiantes. Los resultados demostraron que el nivel de conocimientos con relación a la aplicación de los principios bioéticos fue bajo y se elabora una propuesta que intenciona la formación de correctas prácticas bioéticas en los egresados de Estomatología.
Palabras clave: propuesta metodológica, prácticas bioéticas, atención ambulatoria, estudiantes de Estomatología, síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
ABSTRACT
The teaching-learning process should be conceived as a space where the values, moral and ethics which are proper of the profession should be linked with the technical and academic aspects. A cross-sectional descriptive study is carried out on the student´s knowledge about the bioethical principles during the attention to patients with AIDS. A proposal of methodological guidelines is designed for the acquisition of correct bioethical practices during the outpatient's attention. The universe was composed by 103 students of the 3rd, 4th, and 5th years of the Stomatology Faculty in the academic year 2009-2010. A randomize, strata, and probabilistic sampling was composed by 103 students. The results showed low levels of knowledge in relation to the application of bioethical principles. A proposal is elaborated to form proper bioethical practices in the Stomatology students.
Key words: methodological proposal, bioethical practices, ambulatory attention, stomatology students, acquired immunodeficiency syndrome.
INTRODUCCIÓN
El SIDA es una ruptura más a los macrodesórdenes éticos que interpelan la capacidad de respuesta de la conciencia moral del hombre. Este fenómeno es un reto al intelecto científico para sanar las dolencias del cuerpo humano individual y socialmente.1,2
En los últimos años, los estudios del VIH/SIDA se han redimensionado y no solo se presta atención al comportamiento de riesgo del individuo, sino también a los factores ambientales y sociales inmediatos y su influencia.2,3
De la experiencia en el manejo del paciente VIH positivo, se afirma que en ellos las manifestaciones bucales se comportan de manera más compleja, dado que esta dolencia incrementa todas las infecciones bucales. Cuando se tratan de manera convencional, no responden como se espera. En el 90% de los pacientes se presentan manifestaciones de este tipo en el transcurso de la enfermedad.2
En Cuba existen centros de atención médica especializada para estos casos, pero el mayor logro consiste en la plena integración social con todos los derechos y sin discriminación, de las personas afectadas, integrados a la comunidad y atendidos en instituciones de atención primaria.3-6
En el nivel primario de atención, el estomatólogo general en Cuba es el encargado de velar por la salud bucal de la población asignada a él, brinda servicios de urgencia y controla la interrelación de las enfermedades bucales con las generales del individuo, tiene la responsabilidad de prevenir y diagnosticar los distintos padecimientos que afectan la cavidad bucal, y ofrece una atención y tratamiento cualitativamente superiores a los pacientes.7-10
Por lo tanto, es importante que el estomatólogo conozca las manifestaciones bucales de la infección por VIH, ya que puede ser el primer profesional de la salud en sospechar de la enfermedad, porque las lesiones orales son sus primeros signos y tienen relación con el estado inmunitario del paciente.11,12
En el contexto actual es necesario formar profesionales comprometidos, integrales y capaces, sin obviar el rescate de valores y modos de actuación profesional, ellos requieren de una actitud crítica e investigativa, incluso desde el punto de vista pedagógico, hacia la realidad, con vistas a su transformación.12-14 ]]>
Bajo esta visión, el proceso de enseñanza-aprendizaje debe concebirse como un espacio donde los valores, la moral y la ética propios de la profesión deben ir de la mano de los aspectos técnicos académicos para permitir la preparación integral del futuro egresado.13-15La formación de los profesionales se basa en el principio marxista y martiano de integración estudio-trabajo, denominada en la esfera educativa como educación en el trabajo, y es una forma organizativa docente fundamental del ciclo clínico. Ella permite consolidad, ampliar y aplicar los conocimientos adquiridos durante el proceso docente educativo, y aunque cada tipo de actividad tiene características especiales en cuanto a objetivos y organización, cada uno de ellos se basa en el método de solución de problemas y se enmarcan predominantemente actuando en una de las fases que comprenden el método científico.14,16
Una modalidad particular de la educación en el trabajo es la atención ambulatoria; en el caso de la carrera de Estomatología, los estudiantes la desarrollan en las consultas de las clínicas estomatológicas o departamentos vinculados directamente a áreas poblacionales, donde corresponde un determinado número de familias y comunidades a cada estudiante.10-12,14
Existen opiniones que refieren inadecuadas prácticas bioéticas por los estudiantes de Estomatología, en la atención a pacientes portadores de VIH/SIDA, durante la adquisición de hábitos y habilidades en las actividades de la educación en el trabajo, aspectos que además inciden de forma desfavorable en el desarrollo de los modos de actuación de los futuros egresados de la carrera. Estos antecedentes provienen de observaciones e intercambios con colegas y estudiantes sobre el tema, los cuales sugieren que se investigue cómo se proyecta, se manifiesta y ejecuta el tratamiento bioético que demanda la adquisición de conocimientos, hábitos y habilidades en los estudiantes de Estomatología durante estas actividades. La presente investigación tiene como objetivo diseñar una propuesta de orientaciones metodológicas para la adquisición de correctas prácticas bioéticas de los futuros estomatólogos en su atención al paciente con VIH/SIDA durante las actividades docentes de la atención ambulatoria.
MÉTODOS
Se realizó una investigación de innovación tecnológica, que consiste en un estudio descriptivo de corte transversal sobre el nivel de conocimientos de los estudiantes de la Facultad de Estomatología, sobre la aplicación de los principios bioéticos que priman en la atención del paciente con VIH/SIDA para diseñar una propuesta de orientaciones metodológicas para la adquisición de correctas prácticas bioéticas en su atención durante las actividades docentes de la atención ambulatoria, con vistas a enfatizar en conocimientos, hábitos, habilidades y valores tan necesarios en la práctica profesional. El universo del estudio estuvo conformado por los 203 estudiantes de 3ro, 4to y 5to años de la carrera de Estomatología durante el curso 2009-2010. La muestra del estudio de tipo probabilística estratificada aleatoria quedó constituida por 103 estudiantes distribuidos de la siguiente forma: 35 estudiantes de 3er año, 38, de 4to y 30, de 5to, durante el período de septiembre de 2009 a mayo de 2010. Es una investigación de desarrollo.
Consideraciones éticas de la investigación. Se tuvieron en cuenta los reglamentos éticos para la investigación en humanos, por lo que se solicitó el consentimiento a los estudiantes para participar en ella, dado que se trata de individuos con autonomía, lo que resulta una condición para la acción.
Métodos de recolección de la información
Métodos de procesamiento de la información
Se definieron las siguientes variables: sexo, edad, año de la carrera, nivel de conocimiento sobre Bioética, VIH/SIDA y sobre los principios bioéticos en la atención a pacientes con VIH/SIDA. Estas variables se sometieron a procesamiento estadístico para determinar su valor porcentual y la significación estadística.
Operacionalización de las variables:
Para llevar a cabo el cumplimiento de los objetivos se seleccionaron las siguientes variables:
Nivel de conocimiento de los estudiantes sobre principios bioéticos en la atención del paciente con VIH/SIDA: Suficiente, Insuficiente. %.
Suficiente. Cuando el nivel de conocimientos sobre principios bioéticos en la atención del paciente con VIH/SIDA permite desarrollar una práctica profesional competente, es decir, el nivel presentado corresponde con las categorías de nivel alto (100-80) o medio (80-60). (Calificación entre 100-60puntos).
Insuficiente. Cuando el nivel de conocimientos sobre principios bioéticos en la atención del paciente con VIH/SIDA no permite desarrollar una práctica profesional competente, es decir presentan un nivel bajo. (Calificación menor de 60 puntos). ]]>
Se realizó un análisis de los programas y planes de clases de la disciplina EGI, que incluye las asignaturas de EGI I, II III, IV, V del Plan C de la carrera de Estomatología, vigente para formar Estomatólogos Generales Integrales. Se selecciona por ser la disciplina rectora de la carrera y donde se imparten los temas referidos en la investigación, tanto de conocimientos como de valores. Se realizó la revisión de los programas y planes de clases para valorar su tratamiento.Se realizaron además, entrevistas a profesores responsables de la impartición de estos contenidos y habilidades tanto teóricas como prácticas, y a directivos del proceso con el objetivo de medir el nivel de conocimientos que sobre estos temas tienen, cómo son tratados en clases y la importancia que les confieren en la formación del Estomatólogo General.
El cuestionario de conocimiento aplicado a los estudiantes fue elaborado, aplicado y calificado por la autora y coautores del trabajo con un valor de 100 puntos, para obtener aspectos relacionados con la aplicación de los principios bioéticos a los pacientes VIH/SIDA en la práctica estomatológica. Se aplicó a los estudiantes de 3ro, 4to y 5to años de Estomatología que se encuentran realizando actividades prácticas asistenciales.
Los datos recolectados fueron introducidos en una base de datos en Excel, procesados y computados mediante Sistema Estadístico Computacional SPSS, versión 11.5 para Windows, los que fueron resumidos en tablas estadísticas y gráficos. Se determinaron frecuencias absolutas (número de casos) y relativas (porcentajes e índices) en la distribución de frecuencias conformadas.
Significación estadística: Para determinar si existen relaciones o diferencias frecuenciales significativas, se aplicó el test de Chi cuadrado, mostrándose como resultado de este el valor del estadígrafo X² y su significación asociada p. Para la interpretación de los resultados de p se utilizaron los siguientes criterios: Si p< 0.05, relación significativa. Si p> 0.05, no existe relación o diferencia significativa. Para la aplicación de las pruebas estadísticas se utilizó el mencionado sistema computacional SPSS, el cual fue ejecutado en una Computadora Pentium.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La educación es un proceso de trasmisión de valores, y por lo tanto, una vía idónea para ganar conciencia sobre los asuntos que afectan a la humanidad y crear adecuados patrones de conducta. La educación moral es la actividad humana formal e informal, que tiene como fin modificar la calidad de la conducta. En ella intervienen de manera directa la familia, la escuela y la sociedad en general, los cuales influyen en la formación de la escala de valores del individuo.14,15
La incondicionabilidad, la abnegación, el sacrificio, la solidaridad, el humanismo y la responsabilidad son valores que deben adquirirse o perfeccionarse durante los estudios universitarios de las ciencias médicas.14-16
En la presente investigación, uno de los objetivos consistió en estudiar el nivel de conocimientos que presentan los estudiantes de Estomatología con relación a la aplicación de los principios bioéticos en la atención al paciente VIH/SIDA según año de la carrera (tabla 1) dado que este tema tiene actualidad y repercusión importantes en Villa Clara por ser la segunda provincia en el país en afectación por enfermos de SIDA, los cuales se encuentran insertados en estas comunidades y son objeto de trabajo de la Atención Primaria de Salud incluyendo la Estomatología. Según este estudio, predomina un nivel bajo de conocimiento con un 76.70%; es decir, 79 estudiantes de 103, reconocen la igualdad de condiciones y atención que deben recibir estos pacientes; pero sienten un gran temor y desconfianza donde priman los prejuicios y estigmatización, a pesar de referir conocer las normas de bioseguridad y cuidado en el tratamiento de estos casos, y los principios que deben regir durante su atención. No se sienten preparados para enfrentarla, aún cuando la mayoría de ellos se encuentran ya en los años de mayor madurez psicológica y de personalidad como estudiantes; lo que denota falta de conocimientos bioéticos y sobre el VIH/SIDA, lo que se traduce en insuficiencias desde el punto de vista bioético con relación a la atención de los mencionados pacientes. Se observa que el 3er año de la carrera es el de menor preparación y experiencia en la atención directa a los pacientes, muestran mayor desconfianza, temor y prejuicios por encima de los conocimientos. ]]>
Con relación al sexo (tabla 2) se observa que en ambos, el nivel de conocimiento predominante fue bajo con un 76.70%, no existen diferencias significativas entre ellos, aunque el masculino fue el que mayor porciento reportó con un 83.33%, con respecto al femenino que fue de 72.45%. Los estudiantes refieren conocer la enfermedad y sus vías de transmisión; pero, por el temor que sienten, prefieren remitirlos a los especialistas.El nivel de conocimientos sobre principios bioéticos en la atención del paciente con VIH/SIDA presentado por los estudiantes encuestados es bajo o insuficiente para desarrollar la práctica profesional, a pesar de sus conductas solidarias; dado esto por falta de la visión integradora de la atención, esta realidad se encuentra atenuada por la formación humanista y los valores de solidaridad, respeto y responsabilidad que caracterizan a los profesionales de la salud.
La figura 1 muestra el predominio de conocimientos insuficientes con un 76.70% con relación a los conocimientos suficientes con solo un 23.30%; estos datos resultan muy significativos si tenemos en cuenta que ellos son los futuros estomatólogos que enfrentarán la situación actual de incremento en la incidencia de esta enfermedad en la provincia, con el consiguiente aumento del número de pacientes que requieren atención en el nivel primario y que reclaman una suficiente preparación académica, bioética y psicológica. Es necesario, por tanto, dirigir la atención en la formación de los estomatólogos hacia sus modos de actuación basados en estos principios, para que los adquieran como hábitos o habilidades permanentes en la atención a cualquier tipo de paciente, debemos reforzar la educación de los valores como: compromiso, responsabilidad y sacrificio para lograr una mejor respuesta y entrega a la profesión por los estudiantes.
La educación es un proceso de transmisión de valores en el cual el educando gana conciencia sobre asuntos que afectan la humanidad y crea adecuados patrones de conducta. En la educación médica superior estos valores tienen gran importancia ya que la práctica médica se distingue por su misión humanista, su cualidad científica y su comportamiento social, y esto debe ser transmitido a los futuros profesionales que se forman en las universidades médicas.3,11
La universidad médica cubana, a través de su proyecto educativo, aspira a garantizar que el egresado reconozca estos valores y los desarrolle como parte de su identidad como profesional de la salud, su reconocimiento e incorporación en su modo de actuación es un objetivo primordial. Por lo tanto, es imprescindible que el docente universitario reciba preparación psicopedagógica para diseñar, ejecutar y dirigir un proceso de enseñanza-aprendizaje que propicie la formación de valores.
Durante los estudios de la carrera de Estomatología, es necesario desarrollar una serie de hábitos y habilidades, no solo para la solución de problemas propios de las ciencias que abarca la carrera, sino de valores, hábitos y habilidades de carácter eminentemente prácticos, con un alto contenido manual que debe ser adiestrado simultáneamente a la preparación académica que nutre teóricamente al estudiante para comprender la esencia de los fenómenos que observa. Estas habilidades y hábitos en un alto porcentaje los adquieren con los propios pacientes en la atención ambulatoria, durante sus actividades prácticas de educación en el trabajo.14,17
Para completar el estudio del proceso docente se realizaron entrevistas a profesores y directivos, se observan conocimientos e interés satisfactorios por la temática, con un 91.60%, pero estos temas se imparten de forma aislada o independiente, no se integran a los estudiantes dentro de sus modos de actuación, ni se les exigen como habilidades evaluadas en las actividades prácticas, si bien reconocen la importancia y repercusión de estos aspectos y prácticas en la actualidad.
En la revisión documental realizada a la disciplina de EGI se observa que el diseño curricular tuvo en cuenta las consideraciones psicopedagógicas en la formación de los modos de actuación, lo que se evidencia en su proyección integradora de la Estomatología y en la declaración de los objetivos educativos e instructivos de las diferentes asignaturas que componen la disciplina. En los programas de las asignaturas se tiene en cuenta el tratamiento de las cuestiones bioéticas como componentes necesarios para la formación integral del egresado que reclama la sociedad cubana. Los objetivos de la disciplina estudiada incluyen una visión ética que se proyecta más allá de la relación estomatólogo-paciente, adentrándose en el estudio de los problemas sociales relacionados con la salud y enfatizando en el desarrollo de valores éticos como profesionales de las ciencias médicas en la sociedad actual.
Si bien se han detectado estos problemas en el proceso formativo de los estudiantes, se debe reconocer que elementos esenciales en la perspectiva bioética como el compromiso social, la justicia social, la solidaridad o la valoración del ser humano, no son aspectos deficitarios en el proceso formativo; sin embargo, se detectaron otros ya referidos que pueden trascender y tener una repercusión mayor fundamentalmente en el proceso enseñanza-aprendizaje que se realiza durante la atención ambulatoria, donde inciden un grupo de problemas que atentan contra el desarrollo de buenas prácticas bioéticas, así como un grupo de errores que en este sentido se cometen y que influyen; por tanto, en los pacientes y sobre todo en los que tienen VIH/SIDA. ]]>
Se conoce que la atención ambulatoria, como forma de la educación en el trabajo, no está previsto en el plan de clases como para otras formas organizativas17, pero sería muy conveniente que cada docente posea una preparación u orientaciones metodológicas, donde se plasmen de forma concretas las tareas docentes a realizar por el profesor y por el estudiante; en ellas se incluirían los aspectos relacionados con los objetivos previamente estructurados según el momento del proceso docente, y por consiguiente, su incidencia bioética. Esto permitiría que muchos aspectos dejados a la espontaneidad, el conocimiento y hasta la personalidad del docente y los estudiantes, se conviertan en hábitos y habilidades de tipo ético-reflexivo.Todas estas reflexiones conducen a valorar la importancia que tiene para el profesional de las ciencias médicas el cumplimiento de las buenas prácticas bioéticas en la atención a los pacientes, y lo imprescindible de incluirlas en la labor profesional de los estudiantes con su consiguiente identificación como principios bioéticos; de ahí la pertinencia que se le concede al diseño de la siguiente propuesta.
Propuesta de orientaciones metodológicas para la adquisición de correctas prácticas bioéticas en la atención a pacientes con VIH/SIDA durante las actividades docentes de la atención ambulatoria.
1. Identificar, explicar y ejemplificar las acciones bioéticas que se realizan durante la atención a los pacientes, basadas en esos principios, para que los alumnos las reconozcan e incorporen a sus modos de actuación:
3. Planificación de toda la actividad a desarrollar en la consulta basada en el respeto y jerarquía del profesor.
4. Velar por la adquisición de correctos hábitos, habilidades y destrezas en los estudiantes basados en la aplicación de los principios bioéticos en la atención a pacientes.
5. Se discuten las dificultades confrontadas en la atención a los pacientes tanto terapéuticas, bioéticas, como de disciplina, y si se cumplieron los objetivos propuestos para la actividad. Se estimulan los estudiantes por la realización de buenas prácticas bioéticas y terapéuticas.
6. Considerar estas violaciones o errores bioéticos cometidos en el momento de otorgar la evaluación del estudiante, haciendo énfasis en ellas igual que en otros aspectos académicos, técnicos o disciplinarios que comprenden su evaluación integral en la atención ambulatoria. ]]>
CONCLUSIONES
Se constató que los estudiantes del 3ro, 4to y 5to años de la carrera de Estomatología poseen un deficiente conocimiento sobre principios bioéticos en la atención del paciente con VIH/SIDA, lo cual no permite desarrollar una práctica profesional competente; en consecuencias, se diseñó una propuesta de orientaciones metodológicas para la adquisición de correctas prácticas bioéticas en la atención a estos pacientes durante las actividades docentes de la atención ambulatoria.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Sánchez Álvarez ML. Bioética, mujer y el VIH/SIDA: un acercamiento a la realidad [tesis]. Valencia; 2007.
2. Márquez MT. Manifestaciones bucales de paciente VIH/SIDA. Curso de ampliación. Venezuela: Facultad de Odontología Universidad Central de Venezuela; 2006.
3. Álvarez Sintes R. Temas de medicina general integral. La Habana: Ecimed; 2006.
4. Núñez JP. Principios bioéticos en la atención primaria de salud. Rev Cubana Med Gen Integr. 2008;1(4):42-57.
5. Amaro Cano MC. Algunas reflexiones más sobre la ética de la atención primaria de salud. Rev Cubana Med Gen Integr. 2008;19(6);20-8.
6. Cancio Enrique I. Bioética y SIDA. La Habana: Centro Integral para Atención al Paciente VIH; 2004.
7. Espinosa Brito A. La formación social del médico. Rev Cubana Salud Pública 2008;31(4):27-39.
8. Cortina A. El mundo de los valores. Santa Fe de Bogotá: El Búho; 2000.
9. Salas Perea RS. Principios y enfoque bioéticos en la educación médica cubana. Educ Med Super. 1996 Dic;10(1):7-8.
10. Chiu Navarro V, Colás Costa M, Alonso Pardo ME, Cossio Figueroa N. Algunas reflexiones de la bioética en las ciencias médicas. Educ Med Super. 2007;13 (1):15-28.
11. González M. La práctica odontológica en pacientes con infección VIH/SIDA. Aspectos sociales, éticos y legales [tesis]. Venezuela; 2005.
12. Tovar V, Guerra ME, Araújo A. Asistencia odontológica a personas VIH/SIDA. Acta Odontol Venez [Internet]. 2006 [citado 12 Dic 2006];3(5):[aprox. 11 p.]. Disponible en: http://www.actaodontologica.com/ediciones/2008/1/asistencia_odontologica_personas_vih_sida.asp
13. Salas Perea RS. La calidad en el desarrollo profesional: avances y desafíos. Educ Med Super. 2000;14(2):136-47. ]]>
14. González Maura V. La educación de valores en el currículo universitario. Un enfoque psicopedagógico para su estudio. Educ Med Super. 2006;14(1):74-82.
15. Villanueva Betancourt M. Enfoque bioético de las investigaciones pedagógicas. Educ Med Super. 2007;14(1):36-42.
16. López Rodríguez V, Cruz Milián MC, González Forte B, López Nodarse R. La infección por VIH y la atención estomatológica. Algunas consideraciones bioéticas. Gac Med Espirituana [Internet]. 2007 [citado 12 Ene 2007];9(2):[aprox. 18 p.]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/gme/pub/vol.9.(2)_23/p23.html
17. Pérez Cicili A, Vidaillet Calvo EC, Carnot Pereira J, Duane Machado OJ. La relación médico-paciente en el Sistema Nacional de Salud. Rev Cubana Med Gen Integr [Internet]. 2003 [citado 12 Ene 2007];19(6):[aprox. 8 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864 -21252003000600006&lng=es&nrm=iso&tlng=es
Recibido: 29 de noviembre de 2011
Aprobado: 18 de diciembre de 2011 ]]>
Leticia Espinosa González. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba. Correo Electrónico: leticiaeg@ucm.vcl.sld.cu ]]>