Factores relacionados con la no adherencia al tratamiento farmacológico en hipertensos del Policlínico XX Aniversario. Diseño de un programa educativo

Factors related with non-adherence to pharmacological treatment in hypertensive patients of the "Policlínico XX Aniversario". An educational program design

Liset Jiménez Fernández¹, Dany Siverio Mota², Juan Miguel Chala Tandrón³, Yudileidy Brito Ferrer¹, Zoila Armada Esmores¹

1. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
2. Universidad Central Marta Abreu de las Villas. Santa Clara, Villa Clara, Cuba. ]]> 3. Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital Celestino Hernández Robau. Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: chalatandron@infomed.sld.cu

Introducción: la hipertensión arterial es la enfermedad crónica más frecuente en el mundo, generalmente necesita tratamiento farmacológico y el promedio de adherencia terapéutica a largo plazo alcanza solamente el 50%.
Objetivo: evaluar los factores que influyen en la no adherencia al tratamiento farmacológico en los pacientes hipertensos del área de salud del policlínico XX Aniversario de Santa Clara, y diseñar un programa educativo sobre el tema.
Método: se realizó un estudio de corte transversal en un universo de 510 pacientes hipertensos, de los que se seleccionó una muestra aleatoria de 102 hipertensos con tratamiento farmacológico. Se efectuó una entrevista individual para evaluar la adherencia al tratamiento (test Morisky-Green-Levine) y se indagó sobre otros datos de interés. Fueron escogidos 10 médicos vinculados a la atención primaria a quienes se les aplicó un cuestionario para evaluar su conocimiento sobre la hipertensión arterial y su tratamiento.
Resultados: la cifra de hipertensos sin adherencia al tratamiento farmacológico representó el 58,8%. El seguimiento incorrecto, la prescripción inadecuada y los profesionales con insuficientes conocimientos sobre hipertensión arterial y su terapéutica contribuyeron a la falta de adherencia al tratamiento hipotensor. Finalmente se diseñó un programa educativo a partir de las deficiencias encontradas, el cual quedó conformado por dos plegables y una charla educativa para los pacientes y un curso de postgrado para los médicos.
Conclusiones: la no adherencia al tratamiento farmacológico se relacionó con un deficiente control de la enfermedad. El porcentaje de prescripciones inadecuadas en los pacientes incluidos en el estudio fue elevado, cuando fueron adecuadas se relacionaron con una mejor adherencia. Las necesidades de información de los médicos de la atención primaria fueron: la selección de los antihipertensivos de acuerdo con la presencia de otras enfermedades y las pautas terapéuticas.

Palabras clave: antihipertensivos, adherencia terapéutica, hipertensión arterial.

Introduction: hypertension is the most common chronic disease in the world, it usually requires pharmacological treatment and the average long-term medication adherence reaches only 50%. ]]> Objective: to evaluate factors related with non-adherence to pharmacological treatment in hypertensive patients at the Policlínico XX Aniversario´s health area in Santa Clara, and to design an educational program on the subject.
Method: across-sectional study was carried out in a population of 510 hypertensive patients, from which a random sample of 102 hypertensive patients with pharmacological treatment was selected. An individual interview was conducted to evaluate adherence to treatment (Morisky-Green-Levine test) and other interest data was examined. Ten primary care-related physicians were selected and given a questionnaire to evaluate their knowledge about high blood pressure and its treatment.
Results: the number of hypertensive patients without adherence to pharmacological treatment represented a 58.8%. Incorrect follow-up, inadequate prescribing, and professionals with deficient knowledge about high blood pressure and its treatment contributed to lack of adherence to hypotensive treatment. Finally, a deficiency-based educational program was designed, which consisted of two foldings and educational lectures for patients, and a postgraduate course for physicians.
Conclusions: non-adherence to pharmacological treatment was associated to poor disease control. Percentage of inadequate prescriptions in the study patients was high and when adequate they were related to better adherence. Primary care physicians´ information needs were: Selection of antihypertensive drugs according to the presence of other diseases and therapeutic guidelines.

Key words: antihypertensive agents, medication adherence, high blood pressure.

INTRODUCCIÓN

Según el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades crónicas (cardiopatías, accidentes cerebrovasculares, cáncer y diabetes), son las principales causas de muerte en el mundo. Del total de 58 millones de defunciones previstas anualmente por todas las causas, se estima que 35 millones corresponden a enfermedades crónicas, y de éstos, 16 millones estarán relacionados directa o indirectamente con la hipertensión arterial (HTA)^1,2. Estudios recientes señalan que 972 millones de personas viven con hipertensión y se estima que para el 2025 la cifra de hipertensos alcance 1,56 billones, casi un 30% de la población mundial^3-5.

En Cuba, también es la enfermedad crónica más frecuente, con una prevalencia estimada entre el 28 y el 32% de la población adulta, lo que constituye un importante problema de salud^6,7. Este comportamiento es similar en la provincia de Villa Clara y en Santa Clara, su municipio cabecera^3,8,9. ]]> La HTA es una enfermedad que generalmente necesita tratamiento farmacológico. Los medicamentos hipotensores más usados universalmente y considerados de primera línea en su tratamiento son: los diuréticos, los betabloqueadores, los bloqueadores de los canales de calcio, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y, más recientemente, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II^7,10-12.

Una adhesión terapéutica deficiente da como resultado una salud deficiente y un incremento en los costos sanitarios. Se ha calculado que el 40% de los casos de infarto de miocardio grave o de derrame cerebral son atribuibles a la HTA y algunos estudios han demostrado que, a pesar de la disponibilidad de tratamientos efectivos, menos del 25% de los pacientes con tratamiento alcanzan una presión arterial óptima^1,8,13-16.

Hay una diferencia significativa entre adherencia y cumplimiento. En este sentido, la OMS aclara que la diferencia principal está dada por el hecho que la adherencia requiere del consentimiento del paciente en cuanto a las recomendaciones, mientras que el segundo término implica que el propósito de recetar es conseguir que el paciente siga las instrucciones del médico. Se recomienda que los pacientes deben colaborar activamente con los profesionales de la salud en sus propios cuidados^1,2,17-19.
Los métodos empleados para medir la adherencia terapéutica pueden ser directos (cuantificación del fármaco, metabolito o marcador en algún fluido orgánico del hipertenso), éstos ofrecen la mayor seguridad pero están fueran del alcance de una medicina práctica; e indirectos (recuento de comprimidos, entrevista médica)^8,17.Uno de los métodos basados en el autoinforme del paciente es el test de Moriski-Green-Levine que muestra un valor potencial predictivo de la adherencia con capacidad para predecir el control en la presión arterial^1,6.

La falta de adherencia al tratamiento es una de las causas principales del pobre control de la presión arterial, sólo la mitad de las personas con enfermedades crónicas realizan correctamente el tratamiento indicado, lo que quiere decir que la otra mitad se encuentra en riesgo de sufrir recaídas, complicaciones, secuelas o muerte prematura. Es necesario evaluar el cumplimiento o la adherencia al tratamiento hipotensor y determinar cuáles son los factores relacionados con este fenómeno^5,20-29.

En Santa Clara, un motivo frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias lo constituyen los pacientes hipertensos no controlados que muchas veces acuden con complicaciones que ponen en peligro su vida. Este problema de salud está dado fundamentalmente por el abandono del tratamiento farmacológico o su inadecuada práctica.

El objetivo de esta investigación ha sido evaluar los factores que influyen en la no adherencia al tratamiento farmacológico en los pacientes hipertensos de un área de salud urbana, identificar las necesidades de información de los médicos en relación a la HTA y su tratamiento, y diseñar un programa educativo, en función de las necesidades identificadas.

MÉTODO

Se realizó una investigación de corte transversal en 4 Consultorios Médicos de la Familia (CMF) del Policlínico Universitario "XX Aniversario" de la ciudad de Santa Clara, desde febrero de 2015 hasta febrero del 2016. Se revisaron los certificados de medicamentos controlados y las historias de salud individuales de 510 pacientes, y se seleccionó una muestra aleatoria de 102 hipertensos con tratamiento farmacológico. ]]> El estudio se realizó en dos etapas. En la primera, se efectuó una entrevista individual a los pacientes para evaluar la adherencia al tratamiento mediante el test de Morisky-Green-Levine¹. Se tomó la tensión arterial y se indagó sobre otros datos de interés. También fueron escogidos 10 médicos vinculados a la atención primaria a quienes se les aplicó un cuestionario para evaluar su conocimiento sobre la HTA y su tratamiento. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de independencia de Chi cuadrado y U de Mann Whitney, con un nivel de significación de p<0,05.
En la segunda etapa se diseñó una propuesta de programa educativo, en función de lograr un mejor conocimiento y control terapéutico de la HTA.

Consideraciones éticas

Todos los pacientes hipertensos de los 4 consultorios del Policlínico "XX Aniversario" tuvieron la misma posibilidad de participar en este estudio. A la hora de instrumentar científica y metodológicamente la propuesta, el equipo de investigación obtuvo el consentimiento informado de la totalidad de pacientes y médicos incluidos en el estudio. Se respetó el principio de la autonomía y se garantizó el carácter confidencial de su participación y sus datos.

RESULTADOS

La frecuencia con que se presentó la adherencia al tratamiento farmacológico, en la muestra de hipertensos seleccionada, se presenta en la figura 1, donde el 58,8% de los pacientes no se adhirió a la terapéutica prescrita, según los resultados del test de Morisky-Green-Levine.

El análisis de las 4 preguntas del test realizado, por separado, se observa en la tabla 1. El olvido de los medicamentos constituyó la causa más frecuente de no adherencia terapéutica y se presentó en el 71,6% de los pacientes, seguido del no respeto del horario de los medicamentos en el 58.3% de los hipertensos no cumplidores.

]]> La adherencia terapéutica, según el seguimiento de la HTA, se presenta en la tabla 2. De los 102 pacientes, sólo 18 (17,6%) recibieron 3 visitas del Médico de la Familia como mínimo en el último año, a diferencia de los 84 (82,4%) que tuvieron un inadecuado seguimiento de la enfermedad. En ambos grupos se observó una distribución similar.

La figura 2 refleja el nivel de conocimientos sobre la HTA y su tratamiento en los médicos incluidos en el estudio. En este se muestra que el mayor porcentaje (60%) corresponde al grupo de profesionales que poseen una cantidad de información considerada como insuficiente sobre el tema.

La figura 3 muestra los tipos incorrectos de prescripción encontrados en la población estudiada, donde el mayor porcentaje corresponde al inadecuado tratamiento individualizado, seguido de la submedicación.

En la tabla 3 se muestra la relación entre la adherencia al tratamiento farmacológico y el control de la presión arterial. De los 102 pacientes, sólo 61 alcanzaron un control adecuado y 41 presentaron cifras iguales o superiores a 140/90. Se encontraron diferencias significativas (p=0,030) entre ambos grupos, con un porcentaje de control mayor dentro de los cumplidores (76,1%). A pesar de las diferencias estadísticas encontradas entre ambos grupos, un 23,9% de los pacientes adheridos al tratamiento no estaba controlado.

Programa educativo

Se propuso el diseño de un programa educativo dirigido a pacientes hipertensos y médicos de atención primaria con vistas a mejorar la adherencia terapéutica y el control de la HTA. A continuación se detallan las actividades incluidas en el diseño de este programa. ]]> -Curso de postgrado para médicos de la atención primaria. Se diseñó un curso de 160 horas titulado «Terapéutica razonada en Hipertensión Arterial», donde se trataron temas relacionados con la importancia del pensamiento lógico deductivo de los profesionales en la selección y aplicación de las mejores opciones terapéuticas, así como la adecuada selección de las opciones terapéuticas para la HTA.
-Charla educativa para pacientes hipertensos. Consistió en una presentación de 20 minutos de manera grupal, con contenidos de instrucción sobre la HTA: concepto, síntomas, consecuencias y recomendaciones sobre el uso de medicamentos.
-Plegable para pacientes hipertensos. Se elaboraron dos plegables con información sobre aspectos generales de la enfermedad y su tratamiento, así como las consecuencias del uso inadecuado de los fármacos hipotensores.

DISCUSIÓN

Varios estudios han demostrado que sólo entre 40-50% de los pacientes que inician un nuevo tratamiento farmacológico mantienen la medicación a los 6 meses. Además, el 50% de los que permanecen bajo tratamiento no toman correctamente la medicación y la reducen hasta un punto en el cual no se alcanza el objetivo terapéutico sobre la presión arterial^6,13,16,17. Casas Piedrahita¹, en el 2012, identificó que sólo el 43,4% de los pacientes incluidos en su estudio admitían cumplir sin alteraciones las indicaciones iniciales, y Carhuallanqui ^{et al}.²² y Di Caro³⁰ encontraron valores aún menores (37,9% y 38,3%, respectivamente).

La adherencia terapéutica es parte del comportamiento humano implicado en la salud y expresión de la responsabilidad de los individuos con su cuidado y mantenimiento. Con independencia del término que se utilice, «adherencia» o «cumplimiento», es el paciente quien ejecuta o no el consumo de medicamentos y otras indicaciones médicas, es él quien decide en última instancia cómo y cuándo lo hará. Los pacientes deben ser «socios activos» de los profesionales de la salud en el proceso de atención, y considerar como válida la hipótesis de que los resultados de una comunicación interactiva entre ambos deben conducir a lograr mejores niveles de adhesión^1,2,4,31. Cada año se gasta mucho dinero en investigaciones relacionadas con medicamentos, pero se dedican pocos recursos al hecho de saber qué hacen los pacientes con estos esfuerzos³¹.

Di Caro³⁰ en su estudio realizado en Argentina encontró que en sus pacientes, al igual que en los de esta investigación, la primera causa de no adherencia fue el olvido (39,17%), seguido por el descuido con los horarios (13,33%). Las razones esgrimidas para la no adherencia son numerosas y variadas. Entre las más frecuentes figuran los efectos adversos producidos por los fármacos y la sensación de «sentirse peor»¹⁵. Sin embargo, Aid Kunert²¹ encontró, entre las causas principales de abandono de la medicación, exactamente la causa contraria: el «sentirse bien». Los efectos adversos, el costo de los fármacos, el número de dosis y la cantidad diaria de estas, así como el estilo irregular de vida, han sido mencionados entre las causas más comunes de no adherencia^8,13-16.

Otro factor de interés lo constituye el seguimiento de la enfermedad por parte del médico. Servicios de salud poco desarrollados, sistemas deficientes de distribución de medicamentos, falta de conocimiento y adiestramiento del personal sanitario en el control de las enfermedades crónicas, influyen en la adherencia del paciente al tratamiento indicado³². La OMS plantea que una de las cinco dimensiones interactuantes que influyen sobre la adherencia está relacionada con el sistema de salud y el equipo de asistencia sanitaria³³.

Según Chacón ^{et al}.³⁴, el estudio ALLHAT, en EEUU, mostró que el control de la presión arterial se alcanzó en 56,2% de los pacientes después de un año de seguimiento y en 62,7% tras 4 años. Otros autores coinciden en que la reducción de los tiempos de espera y la planificación adecuada de las consultas de seguimiento han demostrado tener una influencia positiva en el grado de cumplimiento^1,2,15. ]]> La adherencia es un problema complejo, de alta magnitud, múltiples causas, y determinado por la acción recíproca de variados factores, donde sólo el esfuerzo conjunto de todos los profesionales de la salud llevará a la búsqueda y propuesta de alternativas de mejora. Para enfrentar la investigación y la intervención dirigida a verdaderas soluciones se requiere el tributo teórico de diversas disciplinas de las ciencias de la salud, la experiencia práctica y el saber cotidiano de médicos, enfermeras, psicólogos, farmacéuticos, pedagogos, economistas, gerentes, entre otros³⁵.

En cuanto al nivel de conocimientos sobre la HTA y su tratamiento, la literatura consultada aborda ampliamente la importancia de la preparación del personal de salud; pero no se encontró ningún estudio que midiera el nivel de conocimiento de los profesionales del sector. Los resultados obtenidos son un tanto preocupantes si se considera que los aspectos evaluados sobre la enfermedad y su terapéutica en el cuestionario empleado deben ser del dominio de todos los médicos. Las mayores dificultades se centraron en la selección de los antihipertensivos de acuerdo con la presencia de otras enfermedades y en las pautas terapéuticas.

En la literatura especializada se ha señalado que con frecuencia el escaso control de la HTA se debe a pautas de tratamiento rígidas o incorrectas y a la utilización de asociaciones farmacológicas erróneas, tal y como ocurrió en esta investigación, pues el hecho de que un 23,9% de los pacientes con una adecuada adherencia al tratamiento no estuviera controlado puede ser atribuido a dos causas fundamentales; la primera, que no sean verdaderos cumplidores, y la segunda, la falta de decisión del médico para modificar el tratamiento, a pesar de tener conocimiento de su deficiente control.

Además del conocimiento de las características farmacológicas de cada medicamento, el médico necesita incorporar habilidades para una correcta prescripción, y evitar así indicar tratamientos inefectivos, inseguros, dañinos al paciente y costosos. Unos buenos hábitos de indicación terapéutica permiten hacer un uso racional de los medicamentos³⁶.

Por otra parte, se ha detectado que la falta de seguimiento de las indicaciones médicas se produce muchas veces por errores en la prescripción, por ejemplo, número de dosis, horarios incorrectos o medicamentos que no son de elección para el diagnóstico, suponiendo que este sea correcto. Así el paciente se desalienta con una terapia que se alarga sin producir el efecto deseado y, en consecuencia, incumple o abandona el tratamiento^1,33.

Esta situación, inaceptable para la mayoría de los pacientes, requiere del médico su máxima comprensión y conocimiento de la enfermedad, así como de la farmacología, para evitar la iatrogenia, que muchas veces produce el abandono del tratamiento y la aparición de complicaciones. La idea es tratar a un paciente con HTA, no a la HTA; es decir, tratamiento personalizado. De esta manera son importantes y deben tenerse en cuenta para la elección del medicamento, la edad, el sexo, el peso, el color de la piel, los hábitos tóxicos, la presencia de otras enfermedades y el consumo de otros medicamentos^7,37.

A pesar de los esfuerzos por controlar la HTA, la adherencia a los tratamientos farmacológicos y a las recomendaciones no farmacológicas es muy baja, lo que dificulta la disminución de la presión arterial y su mantenimiento en niveles deseados. Aquellos estudios que han demostrado la efectividad de los fármacos y de los programas de intervención en la HTA y otras enfermedades crónicas, reafirman la importancia de la adherencia al tratamiento para lograrlo¹³.

El grado de control de la población hipertensa a nivel mundial oscila entre un 20-30% de la población tratada, de ahí que el incumplimiento terapéutico sea una de las causas principales de este escaso control. Para la consecución de un grado de control satisfactorio de la HTA es necesario obtener un nivel de cumplimiento mínimo del tratamiento farmacológico cercano al 76-80%¹⁵.

Enfrentar la falta de adherencia no es únicamente conseguir que los pacientes tomen la medicación o que mejoren su estilo de vida, sino que comprendan las perspectivas sobre los medicamentos y las razones por las que deben tomarlos. Para ello es necesario un trabajo multidisciplinario con un conjunto de actividades enmarcadas dentro de un programa dirigido a mejorar el cumplimiento terapéutico del paciente y la capacitación continua de los profesionales del sector^32,38.

El curso de posgrado para médicos de la atención primaria, la charla educativa a los pacientes hipertensos y los plegables entregados tuvieron gran aceptación en los participantes. ]]>  

CONCLUSIONES

La cifra de hipertensos sin adherencia al tratamiento farmacológico y el porcentaje de prescripciones terapéuticas inadecuadas fueron elevadas. El ineficiente seguimiento a los pacientes y los insuficientes conocimientos sobre hipertensión arterial y su terapéutica, por parte de los profesionales, contribuyeron a la falta de adherencia al tratamiento hipotensor, lo cual se relacionó con un deficiente control de la enfermedad. Las mayores dificultades en necesidad de información de los médicos estuvieron en la selección de los antihipertensivos de acuerdo con la presencia de otras enfermedades y las pautas terapéuticas. Se diseñó y aplicó un programa educativo a partir de las deficiencias encontradas.


CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

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Recibido: 21 de diciembre de 2016
Aceptado: 17 de enero de 2017