Muerte súbita cardíaca: Un reto para la cardiología moderna

Sudden cardiac death: A challenge for modern cardiology

Suyapa A. Hernández Banegas, José C. Andino Fiallos

Universidad Nacional Autónoma de Honduras. Tegucigalpa. Honduras. Correo electrónico: hsuyapa27@gmail.com ]]>  

Señor editor:

La muerte súbita cardíaca (MSC), es una de las principales causas de muerte a nivel mundial y representa la mitad de todas las muertes de causa cardiovascular; además, constituye un problema multifactorial que se espera aumente en los próximos años como consecuencia del aumento de la enfermedad coronaria, por lo que constituye un importante reto para la cardiología moderna.

Su definición ha sido motivo de polémica y ha causado dificultades en su registro, lo que ha provocado ausencia de datos epidemiológicos comparables entre diferentes poblaciones.

La MSC se define como una muerte inesperada, de rápida evolución, natural _pues no responde a causas violentas_, y que generalmente no presenta síntomas previos; si existieran, se presentan minutos (menos de sesenta) antes de que sobrevenga la muerte¹, y en la cual _aún en conocimiento de una enfermedad cardíaca preexistente_ la manera de presentarse resulta inesperada².

Cuando no se cuenta con un testigo ocular, el fallecido debe haber sido visto por última vez con vida y en situación estable las últimas 24 horas antes de encontrarlo muerto³. En los casos en que el paciente se mantiene con soportes artificiales y la muerte se retrasa, se considera súbita si esta ocurre en un término mayor a 6 horas, por el empleo de dichas intervenciones^4-5. Para los patólogos, hay un intervalo de hasta 6 horas para definirla, tiempo durante el cual se presentan signos histológicos de isquemia⁶.

EPIDEMIOLOGÍA

Se ha estimado una carga anual de aproximadamente 4-5 millones de MSC en el mundo³, por lo que constituye la tercera causa de muerte a nivel mundial solo superada por las muertes súbitas de origen no cardíaca y el cáncer⁷.

Muratore et al.⁸ plantean que la estimación de la tasa de muerte súbita en la población general se obtiene de datos que se extraen de las actas de defunción, metodología que puede ser limitada e imprecisa, y Ochoa et al.⁹ mencionan que uno de los mayores problemas estadísticos de esta enfermedad es la variabilidad en sus informes de incidencia que generan diferencias significativas en las tasas de los diferentes países.

La MSC es más frecuente en el ámbito extrahopitalario⁸, en los varones¹⁰, y durante el invierno¹. Brugada¹¹ mencionó dos picos de incidencia, el primero hasta los 6 meses de vida y el segundo entre los 45 y 65 años de edad; mientras que otros autores^4,10 mencionan que el segundo rango de edad es entre 75 y 85 años. ]]> Hay diferencias en los sitios en los cuales sobreviene la MSC entre ambos sexos. Los hombres, por lo general, esperan más tiempo antes de buscar atención médica, por lo que hay mayor incidencia de MSC en el domicilio, el trabajo y en los lugares sociales. Las mujeres, por el contrario, una vez comenzados los síntomas solicitan atención médica con mayor rapidez, lo cual explica su ocurrencia más frecuente en el ámbito hospitalario⁵.

ETIOPATOGENIA

Se ha demostrado que la MSC es la forma más frecuente de fallecimiento en los pacientes con cardiopatía isquémica, y es la primera manifestación de esta enfermedad hasta en un 20% de los casos¹². Asmundis y Brugada¹⁰, y Palacios-Rubio y Núñez-Gil¹³ mencionan que la MSC se debe a distintas causas que varían con la edad (Recuadro 1). El 75-80% de los episodios son de origen coronario¹, donde la isquemia desencadena procesos de taquiarritmia ventricular⁴. El 15-20% se relaciona con cardiopatía estructural, congénita o adquirida, como miocardiopatías hipertrófica y dilatada, insuficiencia cardíaca, displasia arritmogénica del ventrículo derecho y cardiopatías valvular e hipertensiva, entre otras. El 5% restante se relaciona con un origen eléctrico primario e historia familiar positiva, como los síndromes de QT largo, Brugada y Wolff-Parkinson-White, entre otros^1,10,13.

Los distintos factores predisponentes conllevan cambios mecánicos y estructurales del corazón que lo vuelven vulnerable. Si posteriormente se presentan factores desencadenantes de muerte súbita, pueden surgir alteraciones eléctricas (la fibrilación ventricular es la más frecuente) que alteran su función de bomba y constituyen las responsables finales de la MSC, que –como se puede entender– no es un episodio aislado, sino el desenlace final de una serie de sucesos¹.

FACTORES DE RIESGO Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS ]]> Los factores de riesgo relacionados con la MSC han sido objeto de estudio en múltiples investigaciones (Recuadro 2)^2,7-10. La hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica constituyen factores de riesgo independientes para la MSC, ambas enfermedades tienen una relación marcada y directa con la presencia de lesiones ateroescleróticas en el árbol vascular coronario, como evidencia del papel de la ateroesclerosis en la etiopatogenia de este fenómeno¹⁴. A pesar del conocimiento sobre los antecedentes patológicos presentados en mayor frecuencia, un alto porcentaje de estos pacientes presenta una MSC como primer signo de enfermedad, sin ninguna sintomatología ni antecedentes previos¹³.

La principal característica en la MSC es la pérdida brusca de la conciencia, como expresión de un gasto cardiocerebral insuficiente⁷; sin embargo, los pacientes que la padecen pueden presentar pródromos y síntomas premonitorios, entre los que se reconocen: aumento de la angina y las molestias precordiales inespecíficas, presencia de palpitaciones, fatigabilidad, pérdida de conciencia, disnea, frialdad, palidez y sudoración⁷. Algunos factores, como la edad del paciente, se relacionan con síntomas específicos. Vigo-Ramos¹⁵ plantea que la pérdida de la conciencia es más frecuente en menores de 45 años y la disnea, acompañada de palpitaciones, en mayores de 60.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ante un paciente con muerte súbita se debe buscar una causa y descartar primeramente aquellas con posibilidad de recuperación como el síndrome coronario agudo, las alteraciones hidroelectrolíticas, el uso de drogas y las miocarditis, entre otras. Además, se debe realizar una evaluación clínica completa para descartar las causas no cardíacas: neumotórax a tensión, shock hemorrágico, hipoxia grave, acidosis, tromboembolia pulmonar masiva y taponamiento cardíaco².

CONDUCTA A SEGUIR ]]> Al asistir a un paciente con MSC, el médico debe de iniciar la «cadena de sobrevida» compuesta por cuatro eslabones: activación de los servicios médicos de emergencia, reanimación cardiopulmonar (RCP) básica inmediata, desfibrilación temprana y RCP avanzada precoz.
La red de servicio de urgencias debe contar con conocimiento claro de las áreas geográficas, protocolos para identificación de pacientes en riesgo y un servicio de transporte dotado de personal y equipos adecuados. Una red de servicio eficiente es la clave para el éxito en situaciones donde la vida del paciente corre peligro¹⁶.
La RCP con desfibrilación temprana debe ser en el lugar de la MSC y por la primera persona que reconoce el paro cardiorrespiratorio, pues el tiempo que transcurre desde el colapso hasta el inicio de la RCP y su duración, tiene importantes implicaciones pronósticas¹⁶.
Durante las maniobras de reanimación se debe lograr un diagnóstico rápido y preciso, mediante el uso correcto de unas pocas pruebas. El electrocardiograma permite diagnosticar un síndrome coronario agudo o una arritmia maligna y la gasometría detecta las posibles alteraciones electrolíticas¹³. Luego de estabilizar al paciente e identificar la causa de la muerte súbita se debe iniciar el tratamiento específico y oportuno. Loma-Osorio et al.¹² demostraron que mejorar la educación en RCP, el acceso a la desfibrilación temprano o la existencia de sistemas basados en ayuda telefónica, mejoran las posibilidades de supervivencia.

ESTRATIFICACIÓN DE LOS PACIENTES

1. Alto riesgo: Se agrupan los pacientes con cardiopatía estructural asociada a cardiopatía coronaria (disfunción miocárdica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35%), o aquellos en los que se demuestran arritmias ventriculares graves. El mayor beneficio terapéutico para este grupo es el empleo del cardiodesfibrilador automático implantable, unido al tratamiento farmacológico adecuado.
2. Mediano riesgo: Pacientes con cardiopatía estructural adquirida (hipertensiva, valvular, coronaria o congénita), luego de descartarse isquemia aguda y arritmias ventriculares graves. El mayor beneficio demostrado por evidencia se logra con el tratamiento farmacológico, que detiene o aminora la progresión de la cardiopatía. ]]> 3. Bajo riesgo: Población general con factores de riesgo cardiovascular clásicos como diabetes mellitus, dislipidemias, hipertensión arterial, sedentarismo, tabaquismo. Las intervenciones deben centrarse en las medidas farmacológicas o no, encaminadas a la modificación del estilo de vida y al control de los factores de riesgo.

PRONÓSTICO

Barberia et al.¹⁷ indicó que existen tres factores que influyen en el pronóstico: inestabilidad eléctrica, disfunción ventricular e isquemia residual (complicaciones cardiológicas); en cambio, Loma-Osorio et al.¹² mencionan las complicaciones neurológicas como la principal causa de un pobre pronóstico vital y funcional.
El porcentaje de mortalidad en pacientes que presentaron un síndrome coronario agudo es elevado, a pesar de haber recibido un tratamiento apropiado¹⁸. Priori et al.¹⁹ comunican que las condiciones socioeconómicas del país donde ocurre la MSC son un factor importante en el pronóstico, pues en los países desarrollados este tipo de pacientes presentan un aumento creciente de su sobrevida.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

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Recibido: 31 de marzo de 2017
Aceptado: 12 de junio de 2017

Suyapa A. Hernández Banegas. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. Tegucigalpa. Honduras. Correo electrónico: hsuyapa27@gmail.com ]]> 1 2 2009 4 130-5 3 2011 64 10-2 4 2015 5 198-203 5 2014 6 71-8 6 2013 13 ^sA ^sA A 30-7 7 2012 4 278-86 8 2006 74 441-6 9 2011 50 426-40 10 2013 13 ^sA ^sA A 2-6 11 2013 13 ^sA ^sA A 1 12 2013 66 623-8 13 2013 11 2658-61 14 2016 42 432-41 15 2008 25 233-6 16 2011 6 144-50 17 2013 66 226-7 18 2008 78 400-6 19 2016 69 176.e1-e77