Estratificación del riesgo en la muerte súbita por miocardiopatía hipertrófica
Risk stratification in sudden death due to hypertrophic cardiomyopathy
Juan R. Gimeno Blanes
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Profesor Asociado de Cardiología de la Universidad de Murcia. Murcia, España. Correo electrónico: jgimeno@secardiologia.es
]]> Sr. Editor:
En los últimos dos años se han publicado trabajos importantes sobre la miocardiopatía hipertrófica (MCH). Desde el punto de vista clínico quizás el más relevante ha sido la publicación de las Guías de Diagnóstico y Tratamiento de la MCH de la European Society of Cardiology (ESC)1. En este documento uno de los aspectos más novedosos ha sido la presentación de un nuevo índice de riesgo de muerte súbita.
La estratificación de riesgo clásica basaba su recomendación para la implantación de un desfibrilador (DAI) en la presencia de uno o dos factores de riesgo de muerte súbita, de una lista de marcadores clínicos que incluían: presencia de hipertrofia grave (> 30 mm), obstrucción grave (> 90 mmHg), taquicardia ventricular no sostenida (TVNS), antecedente de sincope no explicado, historia familiar de muerte súbita a edad joven, o la respuesta de la tensión arterial anormalmente plana en la prueba de esfuerzo. La guías americanas consideran, incluso hoy en día, que el paciente de alto riego es aquel que tiene al menos uno de los aspectos de la lista, mientras en las anteriores guías europeas se consideraba que la presencia de dos de estos era suficiente para implantar un DAI.
La prevalencia de cada uno de los factores de riesgo es relativamente elevada (> 10%); en cambio, el valor predictivo positivo de muerte súbita a 5 años de forma individual es bajo (< 10%). Es conocido además, que el valor de los predictores de riesgo viene modulado por otros factores, principalmente por la edad. En este sentido, la TVNS es muy infrecuente en pacientes menores de 30 años, pero cuando está presente, el riesgo de muerte súbita es más del doble respecto a los pacientes de mayor edad.
La ESC en su documento se hizo eco de los resultados del mayor estudio colaborativo publicado hasta la fecha que incluyó más de 3600 pacientes con esta enfermedad2. En este trabajo, y tras un estudio estadístico complejo, se presentó una fórmula para el cálculo del riesgo de muerte súbita estimado a 5 años que incluye: la edad, la presencia de TVNS, el valor del grosor máximo de la pared del ventrículo izquierdo, el gradiente máximo, la presencia de síncope no explicado, la historia de muerte súbita familiar y el diámetro de la aurícula izquierda.
Por medio de esta fórmula es posible identificar a la mayoría de los pacientes que van a tener una muerte súbita a los que recomendar la implantación de un DAI. Pero si se estableciera el corte de riesgo de esta enfermedad a 5 años en un 4% para la recomendación de este dispositivo, sería necesario implantar un DAI al 31% de los pacientes con MCH para prevenir el 71% de las muertes. La eficiencia de esta estrategia es claramente superior a la de las antiguas guías europeas que recomendaban 2 factores de riesgo, o a las actuales guías americanas, en la que solo un factor de riesgo es suficiente. En las antiguas guías europeas se implantaría solo un 13% de DAI, que prevendrían el 38% de las muertes; mientras que con las americanas sería necesario implantar un DAI a casi la mitad de los pacientes (48%) para prevenir el 74% de las muertes súbitas. Es importante recordar que la implantación de un dispositivo no está exenta de complicaciones, en ocasiones graves, y que la selección de los candidatos debe hacerse de forma sensata e individualizada.
La incorporación de este índice, validado por otros grupos europeos3 y sudamericanos4, y discutido por norteamericanos5, ha supuesto un indudable avance clínico. A pesar de todo, es importante recordar que existen algunas variables implicadas en el pronóstico que no fueron incorporadas en la fórmula, como son la presencia de fibrosis en la resonancia magnética o la genética.
CONFLICTOS DE INTERESES
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses. ]]>
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, Borggrefe M, Cecchi F, Charron P, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35(39):2733-79.
2. O´Mahony C, Jichi F, Pavlou M, Monserrat L, Anastasakis A, Rapezzi C, et al. A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in Hypertrophic Cardiomyopathy (HCM risk-SCD). Eur Heart J. 2014;35(30):2010-20.
3. Vriesendorp PA, Schinkel AF, Liebregts M, Theuns DA, van Cleemput J, Ten Cate FJ, et al. Validation of the 2014 European Society of Cardiology guidelines risk prediction model for the primary prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8(4):829-35.
4. Fernández A, Quiroga A, Ochoa JP, Mysuta M, Casabé JH, Biagetti M, et al. Validation of the 2014 European Society of Cardiology Sudden Cardiac Death Risk Prediction Model in hypertrophic cardiomyopathy in a reference center in South America. Am J Cardiol. 2016;118(1):121-6. ]]>
5. Maron BJ, Casey SA, Chan RH, Garberich RF, Rowin EJ, Maron MS, et al. Independent assessment of the European Society of Cardiology Sudden Death Risk Model for Hypertrophic Cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2015;116(5):757-64.
Recibido: 18 de abril de 2017
Aceptado: 18 de mayo de 2017
Juan R. Gimeno Blanes. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Profesor Asociado de Cardiología de la Universidad de Murcia. Murcia, España. Correo electrónico: jgimeno@secardiologia.es ]]>