Despolarización (complejo QRS) o repolarización ventricular (intervalo QT): ¿quién aporta más al diagnóstico y pronóstico en diferentes escenarios clínicos?
Depolarization (QRS complex) or ventricular repolarization (QT interval): Which one adds further value to diagnosis and prognosis in different clinical scenarios?
Elibet Chávez González2
Servicio de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología. Cardiocentro Ernesto Che Guevara. Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: elibetcg@infomed.sld.cu ]]>
La excitación endo-epicárdica termina primero que la inscripción total del QRS en el electrocardiograma (ECG). A mi juicio, desde el estudio de Durrer et al.1 en 1969, publicado en 1970, podía comenzar a comprenderse el fenómeno de la sincronía vs. la disincronía electromecánica. Fue 14 años después que Cassidy et al.2 realizaron un mapa de despolarización endocárdica de ventrículo izquierdo (VI) y demostraron que la duración de la activación endocárdica de VI está representada solo en el 41% del QRS del ECG de superficie. Los estudios mencionados anteriormente describen la despolarización ventricular o duración del QRS.
Para la repolarización ventricular, en el ECG, se ha tomado la medida del intervalo QT (la cual representa la despolarización y repolarización ventriculares). Este intervalo y su dispersión han sido más ampliamente estudiados y difundidos, de ellos se han conocido las implicaciones iónicas, los modificadores de esos canales iónicos, y de igual manera se han dedicado jornadas a cómo realizar e interpretar sus medidas3. En el corazón normal, las células M, localizadas en el miocardio medio, muestran una duración del potencial de acción significativamente más prolongada que en el epicardio y el endocardio, por lo que existe un acoplamiento electrotónico con las capas adyacentes, lo que coincide con el final de la onda T del ECG4.
La lesión miocárdica isquémica permite la expresión de las propiedades intrínsecas de estas células M, que se manifiestan en el ECG de superficie como prolongación del intervalo QT4. No obstante, a lo bien descrito desde antaño en la literatura sobre el riesgo del intervalo QT prolongado, así como de su dispersión, insisto en separar la despolarización de la repolarización ventricular, mucho más cuando a miocardio isquémico nos referimos. Wiener et al.5, demostraron marcados cambios en la activación de las áreas aquinéticas y disquinéticas en pacientes con enfermedad arterial coronaria, y observaron que la activación terminaba, incluso, después de la inscripción total del QRS. Considero que la separación del complejo QRS del intervalo JT en el diagnóstico y pronóstico del paciente con enfermedad miocárdica, puede llevarnos a un mejor entendimiento de estos fenómenos fisiopatológicos como en el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardíaca, el bloqueo de rama izquierda del Haz de His (BRIHH) y hasta en la resincronización cardíaca como terapéutica.
He leído dos artículos originales publicados en este número de CorSalud6,7, que han centrado la atención en el ECG, con interés en la variable duración del QRS para ambos grupos de investigación. Rodríguez Jiménez et al.6, plantean que una duración del QRS mayor a 90 milisegundos (ms), se asoció, en pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST, a una adecuada capacidad de discriminación para predecir una baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo al egreso. Por su parte, López Ramírez et al.7, en pacientes con revascularización miocárdica quirúrgica, encontraron que la duración del intervalo QRS se asoció, de forma significativa (p=0,021), a mayor mortalidad, con una media de 92,0±22,0 ms en los pacientes vivos, comparado con una media de 100,0±24,5 ms en los fallecidos. Estas dos publicaciones son ejemplos de la búsqueda del «problema» en la despolarización.
Otra variable, relacionada con la despolarización ventricular, es la dispersión del QRS (dQRS). Las investigaciones que en los últimos años la han analizado, han aportado datos de interés en diferentes escenarios de la práctica clínica8. En una carta al editor, publicada en Hellenic Journal of Cardiology9, los autores plantean que el ECG pudiera darnos pistas para la predicción de la respuesta a la resincronización cardíaca, cuando la duración del QRS no ha sido el mejor predictor de respuesta a esa terapia. Este planteamiento lo hacen refiriéndose a un estudio donde la variable dQRS se evaluó como respuesta a la terapia de resincronización, y se planteó que a mayor dQRS probablemente existe mayor disincronía mecánica y, tras la resincronización, los pacientes respondedores presentaron menor dQRS y, por tanto, mejor sincronía mecánica10. Mi reflexión al respecto, enlaza la fisiología de los estudios de Durrer et al.1 y Cassidy et al.2 con los entendimientos de la disincronía electromecánica del BRIHH y la respuesta a la terapia de resincronización descritas anteriormente. Por su parte, Eleftheria et al.11, demostraron mayores valores de dQRS en pacientes con insuficiencia cardíaca que sufrieron muerte súbita comparados con los sobrevivientes (56±13 vs. 46±16 mseg. [p<0,02]).
Los estudios anteriores10,11 los hemos mencionados para dejar ver como la dQRS es una variable de interés en diferentes escenarios del miocardio enfermo; pues, si volvemos a la cardiopatía isquémica, Chávez-González et al.12 describieron que los incrementos de la duración y dispersión del QRS mostraron mayor probabilidad de aparición de arritmias ventriculares en las fases iniciales del infarto agudo de miocardio, que los incrementos del intervalo QT corregido y su dispersión. Estas arritmias ventriculares tuvieron mayor probabilidad de presentarse en los pacientes con valores más elevados de dQRS con respecto a la dispersión del QT corregido (área bajo la curva): 0,942 vs. 0,660 para la taquicardia ventricular y 0,966 vs. 0,852 para la fibrilación ventricular.
EL QRS fragmentado (QRSf) es otro hallazgo electrocardiográfico descrito como presencia de escara en el infarto de miocardio y como riesgo de eventos cardíacos en estos pacientes. Se ha planteado que el mecanismo de producción del QRSf depende de una conducción zigzagueante alrededor de la escara y se ha asociado a aneurismas del área isquémica13.
Tras la lectura de los artículos publicados en este número de CorSalud6,7, mi pretensión no ha sido otra que llamar la atención sobre la importancia que ha demostrado el estudio de la despolarización ventricular. Hago el llamado a la comunidad científica para discriminar la importancia entre despolarización y repolarización en estudios multicéntricos, pues quizás nuevos resultados nos orienten a la búsqueda de un pensamiento más avanzado en otras formas preventivas o terapéuticas en diferentes escenarios clínicos, donde las variables duración, dispersión y fragmentación del QRS han demostrado valor diagnóstico y pronóstico.
]]> CONFLICTOS DE INTERESES
El autor declara que no existen conflictos de intereses.
BIBLIOGRAFÍA
1. Durrer D, van Dam RT, Freud GE, Janse MJ, Meijler FL, Arzbaecher RC. Total excitation of the isolated human heart. Circulation. 1970;41(6):899-912.
2. Cassidy DM, Vassallo JA, Marchlinski FE, Buxton AE, Untereker WJ, Josephson ME. Endocardial mapping in humans in sinus rhythm with normal left ventricles: Activation patterns and characteristics of electrograms. Circulation. 1984;70(1):37-42.
3. Locati ET, Bagliani G, Padeletti L. Normal ventricular repolarization and QT interval: Ionic background, modifiers, and measurements. Card Electrophysiol Clin. 2017;9(3):487-513. ]]>
4. Patel C, Burke JF, Patel H, Gupta P, Kowey PR, Antzelevitch C, et al. Is there a significant transmural gradient in repolarization time in the intact heart? Cellular basis of the T wave: A century of controversy. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2(1):80-8.
5. Wiener I, Mindich B, Pitchon R, Pichard A, Kupersmith J, Estioko M, et al. Epicardial activation in patients with coronary artery disease: Effects of regional contraction abnormalities. Circulation. 1982;65(1):154-60.
6. Rodríguez Jiménez AE, Cruz Inerarity H, Valdés Arias B, Quintana Cañizares G, Toledo Rodríguez E. Duración del QRS como predictor de baja fracción de eyección en el infarto miocárdico con elevación del ST. CorSalud [Internet]. 2018 [citado 14 Ene 2018];10(1):13-20. Disponible en: http://www.revcorsalud.sld.cu/index.php/cors/article/view/191/622
7. López Ramírez M, Nafeh Abi-rezk M, Moya Liriano H, Gómez Sardiñas JA, Tamargo Barbeito TO, Valdés Álvarez J. Duración del QRS y su relación con la mortalidad postoperatoria de la cirugía de revascularización miocárdica. CorSalud [Internet]. 2018 [citado 14 Ene 2018];10(1):4-12. Disponible en: http://www.revcorsalud.sld.cu/index.php/cors/article/view/206/621
8. Donoiu I, Costinel Târtea G, Chávez-González E. Is there a utility for QRS dispersion in clinical practice? J Mind Med Sci [Internet]. 2017 [citado 14 Ene 2018];4(2):132-41. Disponible en: https://scholar.valpo.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1080&context=jmms
9. Chávez-González E, Moreno-Martínez FL. QRS dispersion is better than QRS duration for predicting response to cardiac resynchronization therapy. Hellenic J Cardiol. 2016;57(5):366-7.
10. Chávez-González E, Alonso Herrera A, Carmona Puerta R, Pérez Cabrera D, Ramos Ramírez RR, Gómez Paima W, et al. Dispersión del QRS como índice de disincronía en el bloqueo de rama izquierda y de sincronía tras la terapia de resincronización cardíaca, una variable de respuesta exitosa. CorSalud [Internet]. 2015 [14 Ene 2018];7(2):106-16. Disponible en: http://www.revcorsalud.sld.cu/index.php/cors /article/view/28/73 ]]>
11. Tsagalou EP, Anastasiou-Nana MI, Karagounis LA, Alexopoulos GP, Batziou C, Toumanidis S, et al. Dispersion of QT and QRS in patients with severe congestive heart failure: Relation to cardiac and sudden death mortality. Hellenic J Cardiol. 2002;43(6):209-15.
12. Chávez-González E, Rodríguez Jiménez AE, Moreno-Martínez FL. Duración y dispersión del QRS para predecir arritmias ventriculares en las fases iniciales del infarto agudo de miocardio. Med Intensiva. 2017;41(6):347-55.
13. Take Y, Morita H. Fragmented QRS: What is the meaning? Indian Pacing Electrophysiol. 2012;12(5):213-25.
Elibet Chávez González. Servicio de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología. Cardiocentro Ernesto Che Guevara. Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: elibetcg@infomed.sld.cu ]]>