Diferencias clínicas y demográficas entre pacientes con troponina positiva y negativa que acudieron con taquicardia supraventricular y dolor torácico a los servicios de urgencias

Clinical and demographic differences between patients with positive and negative troponin who were attended with supraventricular tachycardia and chest pain at emergency departments

Manuel J. Puerta Zuluaga¹, Guillermo Mora Pabón², Fernán Mendoza Beltrán³

1. Médico Internista, Fellow de Cardiología. Fundación Clínica Shaio. Bogotá, Colombia.
2. Médico Internista, Cardiólogo Electrofisiólogo. Profesor Titular Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: gmorap@unal.edu.co ]]> 3. Médico Internista, Cardiólogo FACC. Fundación Clínica Shaio. Bogotá, Colombia.

Introducción: la presentación de taquicardia supraventricular (TSV) con dolor torácico y elevación de biomarcadores contribuye al diagnóstico de infarto agudo de miocardio en estos pacientes.
Objetivos: evaluar las características clínicas y sociodemográficas de pacientes con TSV y dolor torácico; así como conocer la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, hallazgos electrocardiográficos, valores de troponina y la correlación de estas variables con el resultado de pruebas inducción de isquemia y la coronariografía.
Método: se revisaron los ingresos a urgencias de pacientes con TSV, dolor torácico, medición de troponina I de alta sensibilidad y estudios de inducción de la isquemia o coronariografía.
Resultados: se incluyeron 199 pacientes con edad promedio de 68 años. El 53,3% (106/199) fueron mujeres, el 70,6% (141/199) tenía algún factor de riesgo cardiovascular y fue más prevalente la hipertensión arterial 53,8% (107/199). Un 38,2% (76/199) de pacientes tuvieron troponinas positivas y mostraron diferencias estadísticamente significativas respecto a una mayor frecuencia cardíaca (145,5 vs. 133,5 lpm; p<0,05) y antecedentes de enfermedad coronaria (26,3% [20/76] vs. 9,8% [12/123]; p<0,05). Predominaron los hombres (79,3% vs. 20,7%; p<0,01), con antecedentes de enfermedad coronaria (41,4% [12/29] vs. 11,8% [20/170]; p<0,01) y con troponinas positivas (79,3% [23/29] vs. 31,2% [53/170]; p<0,01).
Conclusiones: más de un tercio de los pacientes con TSV y dolor torácico mostraron elevación de troponinas, lo que se relacionó con el hallazgo de enfermedad coronaria. El sexo masculino y la enfermedad coronaria previa se relacionaron más frecuentemente con enfermedad coronaria significativa.
Palabras clave: taquicardia supraventricular, dolor torácico, troponina de alta sensibilidad, enfermedad coronaria.

Introduction: the presentation of supraventricular tachycardia (SVT) with chest pain and elevation of biomarkers contributes to the diagnosis of acute myocardial infarction in the patients who have them. ]]> Objective: to evaluate the clinical and sociodemographic characteristics of patients with SVT and chest pain; as well as to know the prevalence of cardiovascular risk factors, electrocardiographic findings, troponin measurement results and the correlation of these variables with the results of ischemia detection tests and coronary angiography.
Method: there were reviewed the admissions to emergency departments of patients with SVT, chest pain, and high sensitivity troponin I measurement who underwent ischemia detection test or coronary angiography.
Results: a total of 199 patients with an average age of 68 years were included. The 53.3% (106/199) were women, 70.6% (141/199) had some cardiovascular risk factor and high blood pressure was more prevalent 53.8% (107/199). The 38.2% (76/199) of patients had positive troponins and showed statistically significant differences with respect to a higher heart rate (145.5 vs. 133.5 lpm, p<0.05) and a history of coronary disease (26.3% [20/76] vs. 9.8% [12/123], p<0.05). Men predominated (79.3% vs. 20.7%, p<0.01), with a history of coronary disease (41.4% [12/29] vs. 11.8% [20/170]; p<0.01) and with positive troponins (79.3% [23/29] vs. 31.2% [53/170], p<0.01).
Conclusions: more than a third of patients with SVT and chest pain showed elevated troponins, which was related to the finding of coronary disease. The male sex and previous coronary disease were more frequently associated with significant coronary artery disease.
Key words: supraventricular tachycardia, chest pain, high-sensitivity troponin, coronary disease.

INTRODUCCIÓN

La presentación de taquicardia supraventricular (TSV) con dolor torácico y elevación de biomarcadores cada vez más sensibles contribuye a que se diagnostique el infarto agudo de miocardio de forma frecuente en estos pacientes, comúnmente esto hace necesario estudiar la anatomía coronaria o la presencia de isquemia para descartar lesiones que puedan requerir tratamiento^1-3.
Estudios previos encontraron una prevalencia de enfermedad coronaria en pacientes con arritmias supraventriculares entre el 4-8%, sin encontrar relación entre la elevación de la troponina I (TnI), síntomas durante la arritmia, ni depresión del segmento ST durante la TSV, con una prueba de inducción de isquemia o arteriografía coronaria con lesiones graves. Sin embargo, se encontró relación con mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y mayor edad^1,2. ]]> El objetivo del estudio fue evaluar las características clínicas y sociodemográficas de pacientes que asistieron a Urgencias con TSV y dolor torácico, conocer la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, hallazgos electrocardiográficos, resultados de la medición de troponina y la correlación de estas variables con el resultado de pruebas de inducción de isquemia, la coronariografía, o ambas.

MÉTODO

Se realizó un estudio transversal de tipo descriptivo y analítico, que fue aprobado por los comités de ética de la Universidad Nacional de Colombia y de la Fundación Clínica Abood Shaio.
Se revisaron 5719 ingresos a Urgencias y se incluyeron los pacientes con TSV, dolor torácico, medición de troponina I de alta sensibilidad y estudios de inducción de la isquemia, con o sin coronariografía.
Se recogieron los datos de: edad, sexo, antecedentes personales (historia de enfermedad coronaria, diabetes mellitus, tabaquismo, dislipidemia), frecuencia cardíaca y presión arterial al ingreso, hallazgos electrocardiográficos (tipo de arritmia presentada, depresión del segmento ST, patrón de preexcitación, elevación transitoria del segmento ST), valor y positividad o no de troponinas tomadas, y resultados de las pruebas de inducción de isquemia (test de esfuerzo, ecocardiograma de estrés con dobutamina, prueba de perfusión miocárdica) y coronariografía. Se analizaron subgrupos según la positividad del biomarcador y el resultado del estudio no invasivo o la coronariografía.

Criterios de exclusión

Se excluyeron aquellos pacientes que presentaran algunos de los siguientes criterios que podrían elevar la troponina I por otra causa diferente al desbalance oferta demanda miocárdica por la taquicardia, o por presencia de una lesión coronaria: pacientes con taquicardia ventricular asociada, antecedente de estenosis aórtica grave, insuficiencia cardíaca con clase funcional III y IV, enfermedad renal crónica con tasa de filtración glomerular <60 ml/min/1,73 m² (en el momento de la toma de biomarcadores) o diagnóstico principal al egreso de tromboembolismo pulmonar, sepsis, miocarditis y abuso de cocaína (por historia clínica o tamizaje positivo en orina).

Definición de enfermedad arterial coronaria y pruebas de inducción de isquemia positivas

Se definió enfermedad coronaria desde el punto de vista angiográfico a la presencia de lesión(es) coronaria(s) de más de 75% de estenosis de la luz en una o más de las arterias coronarias, o > 50% en el tronco de la coronaria izquierda. Una prueba de inducción de isquemia positiva se definió como una perfusión miocárdica con un defecto de perfusión inducible con el estrés, un ecocardiograma de estrés con anormalidad inducible de la movilidad de la pared, o prueba de esfuerzo con elevación y/o depresión del ST > 1,0 mm 0,08 segundos posterior al punto J. En los casos en que se presentó discordancia entre el resultado de la prueba no invasiva (de esfuerzo, ecocardiograma de estrés, perfusión miocárdica) y la coronariografía, se tomó esta última como estándar de oro. ]]> Análisis estadístico

Para describir las características sociodemográficas y clínicas de la muestra de participantes, se emplearon frecuencias absolutas y relativas cuando las variables fueron cualitativas; en el caso de las cuantitativas se emplearon medidas de tendencia central y dispersión: medias y desviaciones estándar o medianas y rangos intercuartílicos, en dependencia de la distribución de los datos.
La frecuencia de pacientes con troponinas positivas o negativas y de pacientes con o sin lesiones coronarias se presentó por medio de frecuencias absolutas y relativas.
Para comparar las variables demográficas y clínicas entre pacientes sin lesiones coronarias o pruebas de inducción de isquemia negativas versus pacientes con lesiones coronarias o pruebas de inducción de isquemia positivas, y entre pacientes con y sin elevación de troponinas, se realizaron diagramas de barras y gráficos de medias y errores estándar o boxplots (dependiendo de la distribución de los datos) con la utilización de las pruebas de Chi cuadrado o la exacta de Fisher para variables cualitativas, en dependencia de la frecuencia observada en las tablas de contingencia; y para variables cuantitativas: pruebas t para muestras independientes o pruebas U de Mann-Whitney, según la distribución de los datos en los grupos de comparación. En los análisis realizados se asumió un error tipo I de 0,05 en los paquetes estadísticos R y Stata.

Descripción de la muestra de pacientes

Un total de 199 pacientes fueron incluidos en el estudio, 101 con fibrilación auricular o flutter, y 98 con otro tipo de TSV. Sus características demográficas y clínicas se presentan en la tabla 1.

La edad promedio entre los dos grupos fue de 68 años. El 53,9% de los pacientes del estudio fueron mujeres y el 46,7% hombres, la frecuencia cardíaca promedio fue de 138,1±29,4, la presión sistólica de 122±22,6 y la mayoría de los pacientes (70,6%) tenían algún factor de riesgo cardiovascular, los más prevalentes fueron la hipertensión arterial (53,8%) y la dislipidemia (24,6%). Al comparar ambos grupos se encontró una mayor prevalencia de estos factores de riesgo en pacientes con fibrilación/flutter auricular respecto a los que tenían otra TSV, que resultó ser estadísticamente significativa.
La edad promedio por subgrupos de análisis fue de 60 y 71 años en los pacientes con TSV y fibrilación/flutter auricular, respectivamente, siendo estadísticamente significativa una mayor edad en los pacientes del segundo grupo; de igual manera, se encontró una mayor frecuencia cardíaca, una mayor prevalencia de hipertensión arterial, dislipidemia y de al menos, un factor de riesgo en los pacientes con fibrilación/flutter auricular. ]]> Descripción de las mediciones de troponinas

La frecuencia de pacientes con una primera medición de troponinas positiva fue 62 (31,2%), 35 (35,7%) en el grupo de pacientes con TSV y 27 (26,7%) en el de fibrilación/flutter auricular. Del total de pacientes, solo 71 tuvieron una segunda medición de troponinas que fueron positivas en 46 de ellos (64,8%); 25 (64,1%) en el grupo de pacientes con TSV, y 21 (64,8%) en aquellos con fibrilación/flutter auricular.

Descripción de la frecuencia de lesiones coronarias o pruebas de inducción de isquemia positiva en pacientes con troponinas positivas

Se consideró que un paciente tuvo troponinas positivas si el resultado fue positivo en alguna de las dos mediciones, lo cual ocurrió en 76 (38,2%) pacientes: 39 (39,8%) y 37 (36,6%) en los pacientes con TSV y fibrilación auricular, respectivamente.
A todos los pacientes se les realizó alguna prueba de inducción de isquemia o coronariografía, o ambas: estrés con ejercicio (28) o con dobutamina (2), perfusión miocárdica (140) y coronariografía (75). La frecuencia de lesiones isquémicas, dada por el resultado positivo de estas pruebas _solamente en los pacientes con una medición positiva de troponinas_, se presenta en la tabla 2.

Comparación de las variables demográficas y clínicas entre los pacientes con troponina positiva y negativa

La proporción de pacientes con troponinas positivas fue de 38,2% (76/199). Las variables demográficas y clínicas fueron similares entre aquellos con troponinas positivas y negativas (Tabla 3), con diferencias estadísticamente significativas respecto a una mayor frecuencia cardíaca (145,5 vs. 133,5 lpm; p<0,05), y al antecedente de enfermedad coronaria (26,3% [20/76] vs. 9,8% [12/123]; p<0,05). En el grupo de pacientes con fibrilación/flutter auricular se encontró una diferencia estadísticamente significativa por una mayor proporción de pacientes con troponina positiva en quienes tenían dislipidemia y antecedentes de enfermedad coronaria, y en el grupo de TSV una diferencia significativa respecto a una mayor frecuencia cardíaca 158,9±34,5 vs. 136,6±29,5 lpm, y también una menor presión sistólica 110,7±20,5 vs. 121,3±23,9. No hubo diferencia en otras variables como edad, sexo, dislipidemia o hallazgos electrocardiográficos de depresión o elevación del segmento ST en el grupo total de análisis.

Comparación de las variables demográficas y clínicas entre los pacientes con lesiones coronarias o pruebas de inducción de isquemia positiva y negativa ]]>
Se encontró lesión coronaria en 29 (14,6%) pacientes: 12 (12,2%) del grupo con TSV y 17 (16,8%) correspondientes al grupo de fibrilación/flutter auricular. La comparación de las variables demográficas y clínicas tanto para el grupo total de pacientes como por tipo de arritmia, se presenta en la tabla 4.

La prevalencia de enfermedad coronaria fue del 14,6% (29/199). En mayor proporción fueron hombres (79,3% [23/29] vs. 20,7% [6/29]; p<0,01), con antecedentes de enfermedad coronaria (41,4% [12/29] vs. 11,8% [20/170]; p< 0,01) y con troponinas positivas (79,3% [23/29] vs. 31,2% [53/170]; p<0,01).
Al comparar los grupos con y sin lesión coronaria se encontraron varias diferencias estadísticamente significativas, entre ellas: una mayor proporción de pacientes hombres (23 [79,3%] vs. mujeres 6 [20,7%]), una mayor prevalencia de antecedentes de enfermedad coronaria (41,4% vs. 11,8%) y dislipidemia (44,8% vs. 21,2%), mayor cantidad de pacientes con al menos un factor de riesgo cardiovascular (89,7% vs. 67,7%) y mayor elevación transitoria del ST (6,9% vs. 0%). Asimismo, la elevación de troponinas fue mayor de forma estadísticamente significativa en los pacientes con lesión coronaria 53 (31,2%) vs. 23 (79,3%) p<0,001. Aunque se presentaron diferencias porcentuales y numéricas en las demás variables, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las relacionadas con la edad, pacientes mayores o menores a 65 años, antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus o depresión del segmento ST.
En el análisis por grupos, en aquellos con TSV, se encontró una mayor proporción de lesiones en hombres 16 (41%) vs. 4 (33%), con diferencia estadísticamente significativa (p=0,024). Igual diferencia se demostró en el hallazgo de enfermedad coronaria en pacientes mayores de > 65 años en comparación con los menores y en la mayor prevalencia de al menos un factor de riesgo 47 (54,7%) vs. 11 (91,7%), p=0,025 y de antecedentes de enfermedad coronaria 10 (11,6%) vs. 5 (41,7%), p=0,018. Aunque se presentaron diferencias numéricas y porcentuales en otras variables, como la prevalencia de hipertensión arterial y dislipidemia, estas no fueron significativas y llama la atención que no se encontró diferencia entre el hallazgo de enfermedad coronaria en pacientes que presentaron o no depresión del segmento ST. En el grupo de fibrilación auricular, en los pacientes con enfermedad coronaria se halló una mayor proporción de hombres 15 (88%) vs. mujeres 2 (11,8%), p=0,006; y también un mayor porcentaje de dislipidemia, antecedentes de enfermedad coronaria, depresión del segmento ST y troponinas positivas, todas estas variables mostraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05).

DISCUSIÓN

En previos estudios, como el de Dorenkamp et al², se había indagado la prevalencia de enfermedad coronaria en pacientes con taquiarritmias, y en otros estudios, como el de Bukkapatnam et al¹, se estudió la elevación de troponinas y se relacionó con la enfermedad coronaria. Se incluyó una población con y sin dolor torácico, y con y sin medición de troponinas o pruebas de inducción de isquemia, o coronariografía; por lo que fueron criterios de inclusión en el estudio tanto el dolor torácico acompañante de la taquiarritmia, como la medición de troponina y la prueba cruenta o no; además de contar con la muestra de pacientes más grande en estudios de este tipo.
En nuestra investigación se encontró una prevalencia de elevación de troponina intermedia, entre las informadas en estudios previos con muestras de cantidades similares de pacientes 12%², 32,3%⁴, 32,9%⁵, 48%¹, y esta positividad se vio en una proporción significativamente mayor en pacientes con enfermedad coronaria tanto en el grupo de análisis total como en ambos subgrupos de TSV y fibrilación/flutter auricular. Este último hallazgo, aunque hay pocos estudios que la han evaluado, no fue encontrada en otros^1,2.
La enfermedad coronaria encontrada en nuestra serie, 17%, fue mayor a la encontrada en estudios previos 4%² y 13%¹, posiblemente relacionado con una mayor búsqueda de enfermedad coronaria al haber realizado pruebas de detección de isquemia, cruentas o incruentas, a todos los pacientes investigados. Otra posibilidad es que al haberse llevado a cabo el estudio en un centro de referencia se haya incluido una población con mayor riesgo de enfermedad coronaria. ]]> El antecedente de este tipo de enfermedad se encontró persistentemente con mayor prevalencia tanto para la presentación de elevación de troponinas como para lesión coronaria, lo que concuerda con algunos estudios^1,4, pero no otros².
Nuestra investigación demuestra que la elevación de troponinas en los pacientes con TSV, con dolor torácico asociado, ocurre en más de un tercio de los que acuden a Urgencias. Aquellos con troponinas positivas tuvieron mayor proporción de lesiones significativas en las pruebas de inducción de isquemia o en la coronariografía, en comparación con los que tuvieron resultados negativos, lo que representó una diferencia estadísticamente significativa.
Los hallazgos electrocardiográficos evaluados en el estudio, que se encontraron relacionados a mayor proporción de la enfermedad coronaria, fueron la elevación del segmento ST en el grupo de análisis total y la depresión del mencionado segmento en el subgrupo de análisis de fibrilación auricular y flutter; sin embargo, por la escasa cantidad de pacientes, cada dato debe interpretarse de forma cuidadosa.
Para nuestro conocimiento, este estudio es el de mayor muestra en abordar la positividad de troponinas en taquicardias supraventriculares y su asociación con enfermedad coronaria. En esta investigación la elevación de troponinas ocurrió en más de un tercio de los pacientes con TSV y dolor torácico, quienes tuvieron troponinas positivas mostraron mayor proporción de pruebas de inducción de isquemia y coronariografía positivas, lo cual resultó estadísticamente significativo.
Los hallazgos de este estudio sugieren la necesidad de solicitar troponinas en los pacientes con TSV y dolor torácico, y hacer estudios para descartar enfermedad coronaria en los que el resultado sea positivo.

CONCLUSIONES

Más de un tercio de los pacientes con taquicardias supraventriculares y dolor torácico mostraron elevación de troponinas, lo que se relacionó con el hallazgo de enfermedad coronaria; por lo que sugiere la necesidad de hacer estudios cruentos o incruentos de la anatomía coronaria en estos pacientes.

CONFLICTOS DE INTERESES ]]> Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Ben Yedder N, Roux JF, Paredes FA. Troponin elevation in supraventricular tachycardia: primary dependence on heart rate. Can J Cardiol. 2011;27(1):105-9.

Recibido: 5 de marzo de 2018
Aceptado: 12 de abril de 2018

Guillermo Mora Pabón. Médico Internista, Cardiólogo Electrofisiólogo. Profesor Titular Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: gmorap@unal.edu.co ]]> 1 2010 106 3 3 374-7 2 2007 12 2 2 137-44 3 2012 65 5 5 456-69 4 2012 14 4 4 131-7 5 2011 27 1 1 105-9