Despolarización y repolarización ventriculares para estratificar riesgo de arritmias ventriculares malignas y muerte súbita

Ventricular depolarization and repolarization for stratifying the risk of malignant ventricular arrhythmias and sudden death

Margarita Dorantes Sánchez

Servicio de Arritmias y Estimulación Eléctrica Cardíaca. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba. Correo electrónico: dorantes@infomed.sld.cu ]]>  

Sr. Editor:

Me permito hacer algunas consideraciones sobre el artículo publicado en la revista CorSalud: Despolarización (complejo QRS) o repolarización ventricular (intervalo QT): ¿quién aporta más al diagnóstico y pronóstico en diferentes escenarios clínicos?¹
Desde el título puede haber alguna confusión: tal parece que se están confrontando estas dos aristas del problema y no hay por qué enfrentarlas sino emplear ambas para llegar a un mayor acercamiento a la realidad de cada paciente en cuanto a la estratificación de riesgo mediante predictores eléctricos de arritmias ventriculares malignas (AVM) y de muerte súbita (MS). Hay que aunar, no dividir, sumar y no restar, ¿por qué enfrentar un proceso a otro? Además, la repolarización no sólo está representada por el intervalo QT. Si nos valemos de ambos procesos, aun así será difícil dar su verdadera trascendencia a cada signo eléctrico premonitorio, a menos que haya habido un evento previo (AVM o MS recuperada)^1-7.
La despolarización y la repolarización comparten procesos y fenómenos, tales como la alternancia, la no uniformidad, la heterogeneidad, la dispersión y la remodelación eléctrica^8,9.
La conducción del impulso eléctrico en las diversas estructuras del sistema cardíaco no es homogénea ni uniforme, aun en condiciones normales y dentro de cierto rango. Todo lo contrario, es heterogénea y no uniforme, desde que se forma el impulso hasta el final del viaje a nivel de las arborizaciones de Purkinje en las paredes ventriculares; esto se observa tanto en la despolarización como en la repolarización. Las características anatómicas, la fisiología y la fisiopatología difieren en las distintas estructuras, nodos sinusal y aurículo-ventricular, aurículas, ventrículos, haz de His, ramas y fascículos. No sólo de una estructura a otra sino en una misma; por ejemplo, a nivel auricular y del nodo aurículo-ventricular existen distintas propiedades electrofisiológicas, velocidad de conducción y capacidad de recuperación en las diversas unidades; a nivel ventricular, zonas subepicárdica, subendocárdica, mediomiocárdica; a nivel de ramas y fascículos, zonas centrales vs. zonas periféricas, con diversas velocidades de conducción y destino más o menos lejano hacia los ventrículos. Por supuesto que ambas cosas, heterogeneidad y no uniformidad, se exacerban en condiciones de enfermedad. Se insiste que, tanto la despolarización como la repolarización no son procesos uniformes ni homogéneos sino todo lo contrario. Las heterogeneidades anatómica y funcional se presentan en diversas estructuras y son la madre de la arritmogenia, junto con la dispersión^8-10.
Ambos procesos, despolarización y repolarización, comparten otro fenómeno muy importante, la dispersión (origen de heterogeneidad anatómica o funcional, o ambas, que a su vez lleva a la arritmogénesis) a nivel de cualquier estructura del sistema de conducción del impulso eléctrico. La dispersión espacial y temporal se presenta entre ápex y base, septum y paredes libres, ambos ventrículos (circunferencial) y pared miocárdica^8,11.
Esta propiedad se observa en las aurículas, en el complejo QRS, en los intervalos QT, T_PICO-T_FINAL, J-T_PICO, J-T_FINAL. Existe dispersión iónica, eléctrica, de períodos refractarios y de duración del potencial de acción^8,11.
La alternancia de las propiedades eléctricas también es compartida por la despolarización y la repolarización: duración del potencial de acción, velocidad de conducción, concentraciones del calcio intracelular, y fenómenos espaciales y temporales (empastamientos y duración del QRS cambiantes). Hechos que se observan en el QRS, en la onda T, en los distintos intervalos, en el segmento ST y en otros accidentes eléctricos, tanto en un proceso como en el otro⁷.
Veamos otras situaciones en que se conectan la despolarización y la repolarización. El coseno total R/T es un marcador vectocardiográfico que refleja la dispersión espacial entre la despolarización y la repolarización, y predice la MS en el infarto miocárdico, la fibrilación y la taquicardia ventriculares; resulta de promediar el ángulo de vectores del QRS mediante la reconstrucción del electrocardiograma¹². ]]> Otro ejemplo es el síndrome de Brugada donde existen hipótesis invocadas en su fisiopatología, algunas ligadas a la despolarización y otras a la repolarización. Se han propuesto varias explicaciones fisiopatológicas de la elevación del ST en este síndrome; trastornos de la repolarización por un posible aumento de la dispersión transmural de la repolarización del ventrículo derecho o más específicamente de su tracto de salida y trastorno de la despolarización, hipótesis basada en la evidencia de un retraso en la activación del subepicardio del ventrículo derecho o de su tracto de salida (potenciales tardíos, fraccionamientos). De nuevo hay conexión entre ambos fenómenos¹³.
Los signos eléctricos premonitorios de AVM y de MS son variados, numerosos, esquivos, de difícil interpretación (a menos que haya habido algún evento fatal en cuyo caso no hay discusión) y no se les puede dar valor absoluto, ni tampoco despreciarlos u olvidarlos, a la hora de estratificar riesgo de AVM o de MS como debut o como recidiva. Además, algunos pueden ir desde la normalidad e intrascendencia hasta representar problemas graves. Es fácil establecer un pronóstico y adoptar una conducta terapéutica cuando haya sucedido la hecatombe, pero en quienes no se ha presentado aún, puede aplicarse el riesgo por grupos pero es muy difícil, y con frecuencia imposible, la estratificación de un individuo en particular^5-7,14,15.
Veamos cuántos signos se relacionan con la despolarización y cuántos con la repolarización, y entenderemos que ninguna puede menospreciarse (Recuadro 1)^5-7,15,16. Además, en la torsión de puntas también existen signos eléctricos premonitorios de su presentación relacionados con estos dos procesos (Recuadro 2)¹⁷.
Por todo lo dicho, pienso que no hay que establecer competencia entre la despolarización y la repolarización ventricular como signos eléctricos premonitorios de riesgo de AVM y de MS, con el objeto de estratificar el riesgo de estos eventos. Deben aunarse ambos procesos para acercarnos a la realidad por grupos (con mayor acierto) y por individuos (mucho más difícil e incluso a veces imposible).
He invitado directamente al Dr. Elibet Chávez, compañero y amigo, quien ha trabajado estos temas desde hace tiempo, a exponer sus puntos de vista, que serán muy bien recibidos.

CONFLICTOS DE INTERESES

La autora declara que no existen conflictos de intereses. ]]>  

BIBLIOGRAFÍA

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Recibido: 1 de julio de 2018
Aceptado: 17 de julio de 2018