Consideraciones sobre la Guía Cubana de Hipertensión Arterial de 2017
Considerations about the 2017 Cuban Guideline for High Blood Pressure
José A. Ávila Cabreja, Haydée Fernández Massip, Ismael Sosa González, Carlos A. Fonseca Marrero
Hospital Docente Clínico-Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo. La Habana, Cuba. articulosabril@infomed.sld.cu ]]>
Sr. Editor:
La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo más importante de muerte y discapacidad en el mundo, sobre todo las relacionadas con ictus y enfermedades del corazón, que afectan a más de mil millones de personas y causa un estimado de 9,4 millones de muertes por año1. En Cuba, la prevalencia de este síndrome es de 225,1 por cada 1000 habitantes, y es más prevalente en el sexo femenino2.
Diversas organizaciones extranjeras, como la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) y la Sociedad Europea de Hipertensión (SEH), se han impuesto la misión de la creación de guías de práctica clínica para el tratamiento de dicha enfermedad. Cuba no se ha quedado detrás y desde 1998, con la creación del Programa Nacional de Hipertensión y su continuación con las Guías Cubanas de HTA3, ha constituido una importante herramienta para los médicos de todos los niveles de atención, en especial el primario.
Debido a que nos dirigimos hacia una medicina cubana basada en la evidencia, vemos oportuno señalar algunos aspectos que consideramos importantes a tener en cuenta en la aplicación de las recomendaciones de esta guía cubana.
El primer señalamiento es con respecto a la propuesta de estrategia terapéutica según riesgo cardiovascular total. La guía propone en la HTA grado I "cambios en el estilo de vida durante varios meses; si no se controla, añadir tratamiento para la presión arterial (PA) con un objetivo de <140/90"3. Sin embargo, los resultados de SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), mostraron que los valores de menos de 120 mmHg comparado con el de menos de 140 mmHg redujeron la morbimortalidad en un 25 % (en pacientes sin diabetes)4. Otros autores como Ettehad et al5, hallaron mediante un metanálisis realizado en 2016, que una reducción de la PA por debajo de 130 mmHg, se relaciona con un descenso del 20% de riesgo cardiovascular total, 17% de la enfermedad de las arterias coronarias, 27% de ictus y 28% de insuficiencia cardíaca. Los resultados de otro metanálisis6, publicado en The Lancet, mostraron que la reducción intensiva de la PA provee mayor efecto protector vascular que los regímenes estándar.
Aunque aún no están bien definidos los límites óptimos para la PA, la evidencia demuestra que se han obtenido mejores resultados al establecer como metas valores de PA menores a los establecidos por el 8º Reporte del Joint National Committee (JNC)7 y la guía para el tratamiento de la HTA8 de la Sociedad Europea de Cardiología y la SEH.
Con respecto a "iniciar el tratamiento primero con cambios de dieta y si no funciona comenzar el tratamiento farmacológico", se considera _teniendo en cuenta la evidencia_ que lo más recomendable sería comenzar la terapia farmacológica una vez diagnosticada la HTA para minimizar los posibles daños en los órganos diana.
Salta a la vista también que siendo el SPRINT uno de los ensayos clínicos que más ha aportado al estudio y tratamiento de la HTA en los últimos años no fuera considerado en la elaboración de la Guía Cubana de HTA.
Otro señalamiento válido es en cuanto a las referencias bibliográficas, ya que menos del 50% están actualizadas, lo cual podría restarle valor científico a la guía. También destaca que en las propuestas de estrategias terapéuticas se cita el JNC 7, cuando dentro de la bibliografía utilizada se encuentra el informe del JNC 8. ]]>
Sería lógico pensar que, con la disposición de esta valiosa herramienta al alcance de todos los profesionales de la salud, las muertes por enfermedades relacionadas con la HTA, disminuirían considerablemente. Sin embargo, las cifras demuestran lo contrario, puesto que las defunciones por enfermedades del corazón en el 2017 ascendieron a 27176 y a 24423, en el 2016; mientras que las enfermedades cerebrovasculares cobraron 9913 vidas en 2017, lo que muestra un ligero ascenso con respecto al año anterior2.
Este fenómeno da paso a la formulación de cuestiones, como: ¿Los profesionales de salud hacen uso adecuado de las recomendaciones de esta guía? ¿Las propuestas establecidas por las guías (en general) son las óptimas?
Hay que reconocer la labor de los integrantes de la Comisión Nacional Técnica Asesora del Programa de Hipertensión Arterial, puesto que a pesar de cualquier señalamiento se encargan de garantizar una atención médica de calidad.
CONFLICTOS DE INTERESES
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.
BIBLIOGRAFÍA
1. WHO. A global brief on hypertension: Silent killer, global public health crisis. Geneva: World Health Organization; 2013. ]]>
2. Ministerio de Salud Pública. Anuario Estadístico de Salud 2017. La Habana: Dirección Nacional de Registros Médicos y Estadísticas de Salud; 2018.
3. Pérez Caballero MD, León Álvarez JL, Dueñas Herrera A, Alfonzo Guerra JP, Navarro Despaigne DA, de la Noval García R, et al. Guía cubana de diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial. Rev Cuban Med [Internet]. 2017 [citado 30 Abr 2018];56(4):242-321. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/med/v56n4/med01417.pdf
4. Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-16.
5. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387(10022):957-67.
6. Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387(10017):435-43.
7. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20.
8. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2013;31(10):1925-38.
Recibido: 1 de mayo de 2018
Aceptado: 17 de junio de 2018
José A. Ávila Cabreja. Hospital Docente Clínico-Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo. La Habana, Cuba. articulosabril@infomed.sld.cu ]]>