Las anomalías dentomaxilofaciales (ADMF) comprenden las alteraciones del crecimiento, desarrollo y fisiologismo de los componentes anatómicos que conforman el sistema estomatognático y representan un problema de salud bucal que se ha incrementado en las últimas décadas. Determinar y tratar los factores causales que las originan, en edades tempranas, es un reto para los estomatólogos y especialmente para los ortodoncistas, ya que en estadios iniciales resulta fácil corregirlas, pero una vez instauradas las anomalías y los hábitos perniciosos que las provocan será muy difícil de solucionar el problema.^3-5

Una de las demandas en cosmética dental que se cita con más frecuencia en nuestro centro es el cierre de diastemas. Son varias las posibilidades terapéuticas para enfocar este tipo de problema.⁶

La presencia de diastema es uno de los motivos de consulta de nuestros pacientes y de allí que cualquier técnica ortodóncica incluya mecánicas encaminadas a solucionar esta dificultad. El más común es el que se localiza entre los incisivos centrales superiores, aunque la falta de piezas dentales provoca que se corran los dientes restantes, produciendo separaciones entre estos.⁶

Entre los factores etiológicos más frecuentes están: los defectos dentales por anormalidad en el tamaño, forma o número de dientes, enfermedad periodontal, frenillo hipertrófico muscular (en el tamaño de la lengua), neuromuscular (hábito de empuje lingual, deglución atípica, etc).⁶

Se presentan diversos tratamientos: cuando hay dientes supernumerarios mesiodens, correspondería la extracción seguida de ortodoncia; para la ausencia congénita de lateral se utiliza el tratamiento ortodóncico para cerrar el espacio o para abrirlo y colocar prótesis. Cuando los incisivos tienen una anatomía más angosta en incisal que en gingival se utiliza el bondeado de coronas o reconstrucción. Y en presencia de frenillo fibroso se requiere de la remoción quirúrgica luego del tratamiento ortodóncico.^6,7

El surgimiento de las consultas multidisciplinarias en estomatología nos ha permitido estudiar a fondo ciertas patologías, que tratadas de manera independiente, desde el punto de vista de cada especialidad, no es posible solucionarlas; sin embargo cuando se unen todas las especialidades y cada uno aporta su criterio, usando los conocimientos aportados por el estudio de su disciplina, es posible solucionar los casos más complejos, introduciendo el mínimo de riesgos en el tratamiento, aunque la anomalía no haya sido tratada y detectada a temprana edad.^8,9

Con la presentación de este caso clínico nos hemos propuesto demostrar la importancia de la consulta multidisciplinaria de estomatología en la solución de la problemática estética y funcional de los pacientes con anomalías dentomaxilofaciales con tratamiento tardío.

En el interrogatorio realizado no refirió herencia familiar ni traumatismos. Estaba operada de frenillo labial superior desde los 11 años de edad y había padecido de enfermedad periodontal. Tuvo hábito de succión digital hasta los 9 años y tenía afectada la función masticatoria y la fonación.

A los 13 años comenzó un tratamiento de ortodoncia con aparatología removible pero lo abandonó.

La paciente además presentaba múltiples torus mandibulares. Al examinar los modelos de estudio se observó macrognatismo transversal y discrepancia hueso diente positiva. (Figura 2).

Al examinar las arcadas en oclusión observamos resalte aumentado, la relación de molares del lado derecho y la relación de caninos derecha e izquierda eran incorrectas. Había mordida encubierta del 14. Existía un sobrepase de más de una corona y los incisivos inferiores ocluían en las rugosidades palatinas. (Figura 3).

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Al realizar rayos x periapical se observó un engrosamiento marcado del rafe medio que llegaba hasta el límite entre el tercio medio y el tercio apical del 11 y el 21. Diastema de más de 9 milímetros. (Figura 4).

Al realizar rayos X oclusal se observó engrosamiento del rafe medio hasta el borde apical de 11 y 21. Diastema de más de 9 milímetros. (Figura 5).

Al realizar rayos X panorámica se observó la presencia de todos los dientes incluyendo los terceros molares superiores e inferiores. El 18, 28, 37,38 y 47 estaban obturados por oclusal. Calcificación de las raíces con ápices cerrados en todos los dientes, acorde con la edad de la paciente. No se observaron procesos patológicos radiculares, trabeculado óseo reforzado. Línea media particularmente engrosada con reforzamiento óseo del rafe medio muy marcado. Diastema coronario y radicular de más de 9 milímetros. (Figura 6).

Luego de realizar un exhaustivo examen clínico, se indicaron estudios clínicos, de laboratorio y radiológicos. La paciente firmó el consentimiento informado para participar en la investigación y para que se publicasen las fotos que se le tomarán durante la realización de todos los procedimientos.

Se confeccionaron historias clínicas de estomatología general integral, periodoncia, ortodoncia y prótesis, se realizó control de placa, consejería de salud bucal y profilaxis que incluyó varias secciones de tartrectomía. Se indicó tratamiento medicamentoso con metronidazol 1 tableta de 250 mg cada 8 horas por 7 días así como buchadas con perborasep, (1 cucharada en un litro de agua hervida) 4 veces al día después del cepillado.

Se tomaron impresiones primarias con alginato en maxilar y mandíbula, utilizando cubetas comerciales perforadas, espaciadas con flanco alto para obtener modelos de estudio, los cuales se relacionaron a través de una toma de mordida y se montaron en articulador.

Se definió la necesidad de confeccionar una férula oclusal inferior que sirviera para levantar la mordida y así impedir el trauma oclusal, lo cual posibilitó que se realizara el tratamiento quirúrgico periodontal con éxito para lograr controlar la enfermedad periodontal y poder comenzar el tratamiento ortodóncico.

La presencia de múltiples torus mandibulares impidió la confección de un levante de mordida convencional de acrílico y se diseñó entonces un conector mayor en forma de placoide linguolaminar que nos permitió unir los dos bloques de acrílico para el levante en el sector posteroinferior. (Figura 7).

Ante el diseño planeado nos percatamos que la unión del metal con el acrílico ocuparía mucho espacio, lo cual aumentaría la dimensión vertical oclusiva por encima de los límites fisiológicos para el adecuado funcionamiento de la articulación temporomandibular, por lo que decidimos confeccionar una férula oclusal metálica en forma de placoide linguolaminar que solamente cubrió las superficies oclusales de las bicúspides y el primer molar inferior, lo cual nos permitió la desoclusión del sector anterior y a la vez, al quedar libres de oclusión los segundos y terceros molares inferiores, nos propusimos lograr su progresiva egresión fisiológica para poder retirar la férula confeccionada en el futuro mediato, logrando entonces la desoclusión del sector anterior a expensas de la relación molar y así ir avanzando en el tratamiento ortodóncico.

Para la confección de la férula oclusal metálica removible en forma de placoide linguolaminar se siguieron los pasos clínicos y de laboratorio habituales para la confección de estructuras metálicas, teniendo en cuenta los requisitos establecidos para la confección de férulas oclusales y de levantes de mordida.¹

Se colocó aparatología fija para mejorar el sobrepase y cerrar el diastema central, el cual disminuyó hasta 4 milímetros en un periodo de un año. Se terminó de cerrar el diastema hasta 1 milímetro utilizando resina fotopolimerizable. (Figura 10 y 11).

En el caso que nos ocupa nos decidimos por el tratamiento ortodóncico a través de la aparatología fija, ya que las alternativas protésicas existentes no nos ofrecen resultados estéticos adecuados dada la magnitud del diastema que es de 9 milímetros. Por este mismo motivo decidimos combinar dicho tratamiento con la estética dental terminando de cerrar el diastema con resina fotopolimerizable, lo cual nos dio la oportunidad de darle una terminación más exacta desde el punto de vista estético a nuestro tratamiento.^3-5

El pronóstico de este caso es reservado ya que estamos ante una paciente de 39 años de edad que presenta un trauma oclusal secundario agravado por la enfermedad periodontal activa, el cual dependerá del empeño que la joven ponga en el uso del aparato diseñado para la contención del tratamiento.