Se presenta el caso de una paciente de 42 años que acudió al Servicio de Urgencias del Hospital General Docente Enrique Cabrera por haber comenzado con debilidad en los miembros inferiores y posteriormente en los superiores, horas después ya no podía mover las piernas y sostenerse de pie además de tener sensación de falta de aire, sin otro síntoma. La paciente refirió posteriormente una vez recuperada del episodio, que hacía unos 5 meses se cansaba a la hora de realizar las actividades físicas y sentía debilidad en las piernas; pero nunca antes se había sentido como hasta ese momento. Lo atribuyó a ejercicios desacostumbrados al inicio. Notaba también que ante actividades físicas rutinarias en su trabajo y en el hogar se cansaba y le faltaban las fuerzas en los brazos y piernas para continuar sus labores. Antecedentes patológicos familiares: una prima, más joven que ella, padece de estas crisis y desconoce si tiene diagnóstico. Antecedentes patológicos personales: ninguno. Examen físico (datos de interés): Paciente bien nutrida, con temperatura normal, algo obnubilada. Con tensión arterial (TA) 100/60. Frecuencia cardiaca en 68 x min. Frecuencia respiratoria 23 x min. Examen cardiorespiratorio: sin alteraciones. Abdomen: sin alteraciones. Examen neurológico: paraparesia flácida 4/5. Disminución de la fuerza muscular en miembros superiores de 3/5. Hiporreflexia osteotendinosa generalizada. Sin trastornos sensitivos, ni signos meníngeos. De inicio se pensó en la posibilidad de un Síndrome de Guillain Barré, pero no existía un cuadro infeccioso previo, de ningún tipo. Exámenes complementarios: Tomografía axial computarizada (TAC) sin alteraciones craneoencefálicas.
Gasometría arterial: pH 7,21; pCO2 23; pO2 97; HCO3- 11,0; EB -14,0; compatible con una acidosis metabólica.
Ionograma: Potasio en 1,48 mmol/l. Cloro: 128 mmol/l. Sodio: 140 mmol/l. Calcio: 0,93.
Orina: pH 8, densidad 1005, resto de los elementos: normales.
Glucemia: 6,0 mmol/l. Creatinina: 106 mmol/l.
La paciente fue ingresada las primeras 24 horas hasta su mejoría en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y posteriormente, a las 48 horas fue trasladada a sala de clínica con potasio en 3,8 mmol/l y gasometría arterial normal para completar estudio y continuar tratamiento.
Se planteó como diagnóstico una acidosis metabólica que por los complementarios iniciales se sospechó una acidosis tubular renal, aunque es una afección rara o poco frecuente. La acidosis metabólica hiperclorémica con hipopotasemia y un pH urinario mayor de 6 en presencia de acidosis metabólica sistémica, constituye de por sí un diagnóstico de acidosis tubular distal1, ya que pone en evidencia la incapacidad del túbulo distal para secretar hidrogeniones en presencia del fuerte estímulo que para ello representa la acidosis sistémica. Quedaron descartadas pues otras causas de acidosis metabólica en ausencia de antecedentes y del cuadro clínico.
Resto de exámenes realizados en sala:
Analítica de laboratorio:
La aspartato aminotransferasa (AST/TGO) y la alanino aminotransferasa (ALT/TGP) fueron normales. Colesterol y triglicéridos: normales. Amilasa: normal. Bilirrubinas: normales. La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) y fosfatasa alcalina: normales. Velocidad de sedimentación globular (VSG) 30 mm x h.
]]> Ecografía abdominal: Riñones: micro litiasis bilateral. Riñones de tamaño normal con buena delimitación corticomedular. Aumento de la ecogenicidad. Sistema excretor no dilatado. Hígado y vías biliares sin alteraciones. Bazo y páncreas sin alteraciones.Radiología del tórax: sin alteraciones pleuropulmonares.
Electrocardiograma: signos de hipopotasemia, sin otras alteraciones en el trazado.
Ionogramas evolutivos: potasio. 3,8, 3,9, 4,2, 4,9 mmol/l.
Electrolitos en orina de 24 horas: no pudo dosificarse por dificultades técnicas en el laboratorio.
Conducta asumida: se inició tratamiento en la UCI con aportes de potasio en soluciones y pequeñas dosis repetidas de bicarbonato. La paciente recuperó la actividad motora y se sintió totalmente bien a las 24 horas. A las 48 horas fue trasladada a sala de clínica con un examen neurológico totalmente negativo. Luego de 15 días de ingreso se le dio de alta totalmente recuperada, asintomática, con un potasio en 4,9 mmol/l y una gasometría arterial normal. Se continuó terapia con sales de potasio por vía oral con jarabe 3 veces al día. Se expidió un resumen de historia clínica y se remitió a consulta de clasificación al Instituto de Nefrología para completar estudio y continuar seguimiento posterior. Extremadamente importante fue recomendarle a la paciente asegurar una alimentación balanceada, ya que el consumo excesivo de proteínas (precursoras de ácidos) y la ingestión deficiente de frutas y hortalizas (precursoras de bases) podrían hacer reaparecer episodios de acidosis metabólica.
La conclusión diagnóstica final se correspondió con una acidosis tubular renal distal (ATRD) o tipo 1.
DISCUSIÓN
]]>Muchos desórdenes renales se han reportado asociados con parálisis hipopotasémica, sin embargo, la mayoría de los casos se deben a ATR. La ATRD puede ser autosómica dominante o recesiva. La ATRD autosómica recesiva se manifiesta en los primeros meses de vida, cursa con nefrocalcinosis y sordera temprana o tardía. La ATRD autosómica dominante es menos severa y aparece en la adolescencia o en la etapa adulta, y puede o no presentar nefrocalcinosis. Más a menudo, la ATRD distal ocurre secundaria a enfermedades que afecten muchos sistemas de órgano como las autoinmunes y otros trastornos.10 (Cuadro 1).
La acidosis tubular renal es un síndrome clínico caracterizado por acidosis metabólica hiperclorémica producida por disfunción tubular para la secreción de iones hidrógeno con una función glomerular normal. Se clasifica en dos grandes grupos: acidosis tubular proximal o tipo 2 y acidosis tubular distal o tipo I. En la acidosis tubular proximal existe disminución en la reabsorción proximal de bicarbonato, que causa bicarbonaturia y disminución del bicarbonato sérico. En la acidosis tubular distal disminuye la secreción de iones H +. Existen dos variantes de la forma distal; una se acompaña de pérdidas importantes de bicarbonato por la orina, (tipo 3), la otra, de hiperkalemia (tipo 4). Ambas pueden ser primarias o secundarias a distintas enfermedades.1,3 (Cuadro 2).
La ATRD pertenece al grupo de enfermedades renales de baja incidencia. En la ATRD se pierde la capacidad para acidificar la orina por un defecto en la excreción de la carga ácida (iones H+ y amonio) en las células intercaladas alfa del túbulo colector. La acumulación de la carga ácida en la nefrona distal tiene como consecuencia el consumo y disminución del amortiguador bicarbonato/CO2 en la sangre.1-4
El retraso del crecimiento es un rasgo característico en niños con ATRD, al que contribuye la acidosis, per se, y sus efectos sobre el metabolismo del calcio, del colágeno y del eje hormona de crecimiento (HC)/factor de crecimiento (IGF-I). La existencia de una correlación significativa entre la secreción diaria de hormona de crecimiento y los niveles séricos de IGF-I con el pH plasmático y las concentraciones de bicarbonato en niños con ATR sugiere una acción directa de la acidosis sobre la secreción de HC. En las células intercaladas alfa de los túbulos colectores se lleva a cabo la excreción urinaria de la carga ácida: los ácidos titulables (fosfatos) y el amonio. La ATRD autosómica recesiva se asocia con mutaciones en los genes ATP6V1B1, ATP6V0A4 y SLC4A1, los cuales codifican las subunidades a4 y B1 de la V-ATPasa y el intercambiador de bicarbonato/cloruro AE1, respectivamente. En contraste, la ATRD autosómica dominante se relaciona con mutaciones solo en AE1.1, 6,7
]]> Una vez diagnosticada la acidosis metabólica hiperclorémica, pero con hipopotasemia significativa y los síntomas clínicos, se deben realizar pruebas diagnósticas que permitan diferenciar la acidosis tubular distal de la proximal. Para poder diagnosticar la ATRD en la clínica es necesario determinar la creatinina plasmática y las excreciones fraccionales de sodio, potasio y cloro, la calciuria y la citraturia. Generalmente se observa acidosis en la sangre (pH < 7,35) y una disminución pronunciada de la concentración del bicarbonato y del CO2 (< 15 mEq/l). En la ATRD el pH de la orina es mayor de 6 en presencia de acidosis metabólica sistémica. Para los casos cuyo diagnóstico está en duda, como en la ATRD incompleta, es recomendable aplicar pruebas de acidificación. Estas pruebas consisten en la administración de NH4Cl, determinándose a continuación: el pH, la acidez titulable y la excreción urinaria de amonio. Exámenes que no se pueden realizar en el Enrique Cabrera, así como la hipercalciuria e hipocitraturia que tampoco se pudieron demostrar por limitaciones técnicas del laboratorio. Los pacientes con ATRD cursan con una brecha aniónica (anión restante) urinaria positiva y una brecha aniónica del plasma normal ([Na+] + [K+] - [Cl-]), que la distingue de otro tipo de acidosis. El potasio es muy importante para la transmisión nerviosa y la contractura muscular, incluyendo el funcionamiento cardiaco. Por tales motivos niveles bajos pueden causar debilidad extrema que puede llegar a la parálisis, latidos cardiacos irregulares y la muerte. El nivel cae porque los riñones excretan demasiado potasio en la orina en lugar de retornarlo a la sangre. Las pruebas de sobrecarga de bicarbonato, la medida de la diferencia de pCO2 entre orina y sangre y la excreción neta de ácidos después de una sobrecarga de amonio son pruebas más complejas, que se requieren en algunos casos, para el diagnóstico definitivo del tipo de acidosis tubular.3, 5, 10,11El tratamiento de la ATRD incluye la administración de potasio y la corrección de la acidosis con suplementos de bicarbonato. Los requerimientos diarios de potasio en la ATRD son de 1 a 2 mEq/kg/día. La terapia alcalina usualmente es combinada con reemplazo de potasio para evitar la hipopotasemia severa. La hipopotasemia debería ser corregida primero, debido a que la terapia alcalina puede empeorar la hipopotasemia con consecuencias peligrosas. El tratamiento temprano mejora la nefrocalcinosis, previene la recurrencia de cálculos renales y la aparición de insuficiencia renal. Afortunadamente, la ATRD tiene un buen pronóstico si se diagnostica tempranamente y se sigue el tratamiento alcalino, el cual consiste en dosis periódicas de bicarbonato de sodio y/o de citrato de potasio durante el día. La dieta sin excesos de proteína y aportes de frutas y vegetales es importante.1
En este caso fue posible identificar el trastorno de la paciente porque que acudió con una acidosis metabólica franca, por gasometría con hipercloremia e hipopotasemia, responsables del cuadro de debilidad extrema con parálisis de ambos miembros inferiores y marcada debilidad muscular con disminución de la fuerza en los miembros superiores, que hizo pensar en otras posibilidades diagnósticas como pudo haber sido el Síndrome de Guillain Barré. La gasometría, el ionograma, el pH urinario, otra causa que no justificara una acidosis metabólica y la administración de potasio y bicarbonato con una recuperación en 24 horas indujo al diagnóstico. A pesar de ello, las referencias revisadas coinciden que los elementos básicos para el diagnóstico están en el caso.1, 3, 4, 5,10, 11 Basta con ello para hacer el diagnóstico. La paciente no tenía antecedentes de patología alguna y el resto de los exámenes no ofrecían indicios de otro trastorno que pudiera haberla llevado a una acidosis metabólica. El dato recogido en el interrogatorio que desde agosto comenzó a presentar debilidad muscular frecuente con cansancio, lo que atribuía primero a unas vacaciones en la playa donde manejaba bicicletas acuáticas fue un elemento importante para la sospecha diagnóstica. Otro dato de interés referido por la paciente se relaciona con que una prima, también padecía de estas crisis de debilidad muscular extrema; pero ella desconocía si se le había dado un diagnóstico. Una vez que fue dada de alta se remitió al Instituto de Nefrología para completar su seguimiento.
La ATRD es un trastorno muy poco frecuente en la práctica clínica y según referencias bibliográficas revisadas también en nefrología. Saber interpretar los resultados de la gasometría, el ionograma y elementos importantes en el análisis de la orina son suficientes para sugerir el diagnóstico y descartar otras causas de acidosis metabólica. La administración de potasio y varias dosis bajas de bicarbonato posteriormente producen una recuperación que confirman el diagnóstico. La ATRD tiene un buen pronóstico si se diagnostica tempranamente y se sigue el tratamiento adecuado.
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]]> Recibido: 21 de enero de 2016.
Aprobado: 25 de enero de 2016.
Miguel Ángel Serra Valdés. Especialista de II Grado en Medicina Interna. MSc. en Enfermedades Infecciosas. Profesor Auxiliar.Hospital General Docente Enrique Cabrera. La Habana. Correo electrónico: maserra@infomed.sld.cu
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