El cáncer de mama en el hombre es una enfermedad rara y poco frecuente que se presenta en una proporción muy baja con respecto a los diferentes tipos de cánceres, dicha entidad constituye entre el 0,2 – 1,5 % de todos los tumores malignos en los hombres.1 El diagnóstico clínico se hace al encontrar un nódulo subareolar, el cual está localizado centralmente en el 70-90 % de los casos. El diámetro promedio de la masa es generalmente de 3 a 3,5 cm pero puede oscilar de 0,5 a 12 cm. Las modificaciones del complejo areola-pezón tales como: retracción del pezón (7-38 %), la ulceración del pezón o de la piel (14-22 %) y la telorragia (4-15 %) son manifestaciones clínicas que acompañan en ocasiones a la tumoración.2 Diversos factores de riesgo pueden estar implicados en el desarrollo del carcinoma mamario masculino. Entre ellos se destacan los niveles elevados de estradiol y otras hormonas estrogénicas debido a anormalidades testiculares o alteraciones genéticas como el síndrome de Klinefelter. La concurrencia de alguno de estos factores, con determinados antecedentes familiares de carcinoma de la glándula mamaria pueden multiplicar hasta por 2,5 veces el riesgo de que un hombre de la familia pueda padecer carcinoma mamario.1,3,4 Otros factores como el alcoholismo, la enfermedad hepática, la obesidad y la dieta han sido propuestos, pero la relación ha sido inconstante según diversas investigaciones. Por último, también se deben tener en cuenta otros factores de riesgo descritos, como la raza (más frecuente en personas de color de la piel negra), la exposición a radiaciones, altas temperaturas ambientales, la obesidad y la exposición a estrógenos. El diagnóstico en los hombres tiene varias particularidades según la etiología anteriormente planteada. A diferencia de las mujeres, la incidencia del cáncer de mama en los hombres aumenta con la edad, presenta un pico de incidencia a los 75 años y la media de edad en el momento del diagnóstico es de 67 años (frente a los 61 en el caso de las mujeres, aproximadamente 10 años más tarde que en las mujeres).5 El retraso en el diagnóstico es muy común debido a la ignorancia de la presentación de esta entidad en el hombre, por lo que ocurre en la mayoría de los casos en una etapa clínica III o IV. Es importante, por tanto, motivar a los médicos en cuanto a la realización del interrogatorio, análisis de los antecedentes patológicos familiares (APF), examen físico exhaustivo y pensamiento clínico para con los pacientes que presenten esta sintomatología.6-8
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino, de 36 años, mestizo, con antecedentes de aparente salud, que acudió a consulta por palparse una “pelotica” en la mamila izquierda. Al interrogatorio se conoció de una tía materna a la que le fue practicada una mastectomía; no se recogieron antecedentes de trauma, este paciente acudió al Servicio de Imagenología (misión internacionalista en la República de Venezuela) previa cita para la realización de una mamografía, realizándosele además estudio con vistas craneocaudales oblicuas y medio laterales de ambas mamilas. (Figuras 1 y 2). En dicho estudio se describe: Mamila derecha: estroma mamario de aspecto normal. - Región areolar de características normales. - Sin adenopatías regionales axilares. - Músculos y tejido celular subcutáneo (TCS): sin alteraciones. Mamila izquierda: a nivel de la región subareolar se visualizaron imágenes nodulares, densas, algo redondeadas, con diámetro de 3 cm, de contornos externos irregulares y espiculados, sin microcalcificaciones en su interior. No se visualizó modificación de la piel ni signos de retracción del pezón. - Músculos y tejido celular subcutáneo (TCS): sin alteraciones.
Se sugirió la realización de un estudio ultrasonográfico y una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF).
La ultrasonografía mamaria mostró una imagen nodular, homogénea con bordes externos mal delimitados, de aspecto T, localizada en la región subareolar de la mamila izquierda, de 2,7 x 2,5 cm, con centro a 2 cm de la piel. Se le hace remisión a consulta multidisciplinaria de mama con posibilidades quirúrgicas para la lesión.
DISCUSIÓN
El tejido mamario en el hombre es rudimentario, y generalmente, no se diferencia en la formación de lóbulos terminales a menos que esté expuesto a altas concentraciones endógenas o exógenas de estrógenos. Por esta razón, al igual que en su contraparte femenina, el carcinoma ductal infiltrante es, desde el punto de vista histológico, el subtipo más común, dando cuenta del 90 % de los casos. El carcinoma lobular es raro y ha sido informado no solamente asociado al síndrome de Klinefelter, sino también en pacientes genotípicamente normales y sin exposición previa a estrógenos o historia de ginecomastia. El diagnóstico se basa, al igual que en la mujer, principalmente en la mamografía y la BAAF, mientras que la primera con menor sensibilidad que en la mujer, la segunda con similar sensibilidad.8,9
En esta modalidad diagnóstica, la mayoría de los cánceres mamarios se manifiestan como masas de alta densidad, no calcificadas en 69 %, las cuales pueden ser irregulares, lobuladas, redondas u ovales, de localización subareolar o excéntrica. De lo anterior se concluye que las masas circunscritas, en el hombre, a diferencia de la mujer, deben mirarse con recelo y muy posiblemente representan una neoplasia maligna. También, se ha visto una diferencia en la presentación de las calcificaciones, las cuales son menos numerosas, más burdas, más redondeadas (puntiformes-lobulares) y menos lineales que en la mujer, su frecuencia es de 13 a 30 % de los casos y se asocian con masa en 29 %. Las calcificaciones aceptadas como benignas en la mujer, pueden indicar una neoplasia maligna en el hombre. En el cáncer mamario en hombres pueden encontrarse signos radiológicos secundarios como: engrosamiento de la piel, retracción del pezón, aumento de las trabéculas y linfadenopatía. La localización excéntrica no es típica de la ginecomastia y es sospechosa de neoplasia maligna. Al igual que en la mujer, la mamografía no excluye la posibilidad de cáncer y puede haber falsos negativos en presencia de una ginecomastia difusa.10,11
El ultrasonido es una modalidad diagnóstica complementaria que permite caracterizar la lesión (sólida o quística), evaluar el estado ganglionar y abordar la toma de biopsia. En la ecografía, característicamente, el cáncer mamario en hombres se manifiesta como una masa sólida en 69 % de los casos, no paralela, de márgenes angulados, espiculados o microlubulados, sin embargo, también puede presentarse como una masa quística compleja (22 a 50 %). En el hombre, las lesiones quísticas y complejas, con componente mixto (sólido y quístico), deben considerarse como potencialmente malignas, siendo el carcinoma papilar, in situ, su principal causa.
En la resonancia magnética, el cáncer mamario sigue un patrón radiológico comparable con el de la mujer: masa de forma y margen irregular, de realce anular o heterogéneo con curva de tipo III (realce y lavado rápido). En la ginecomastia, el realce es lento y persistente. En los hombres, la resonancia magnética no juega un papel importante en el manejo clínico, por lo tanto, no hace parte de la rutina de imágenes diagnósticas. El sistema Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) (por sus siglas en inglés) ha sido validado en la población masculina y debería ser utilizado en las diferentes modalidades de imagen.11
Una vez confirmado el diagnóstico de cáncer mamario en un hombre, se deben hacer estudios de extensión mediante evaluación de laboratorio, radiografía de tórax, gammagrafía ósea y tomografía abdominal, además de la valoración clínica.9
En el diagnóstico diferencial se deben incluir ciertas condiciones benignas y malignas que afectan la mama masculina, tales como: ginecomastia, lipoma, quiste de inclusión epidérmico, hiperplasia pseudoangiomatosa, metástasis, linfoma, papiloma y dermatofibrosarcoma.11,12
Los estudios imagenológicos son de vital importancia en el diagnóstico y estadiamiento del cáncer de mama en el hombre. Es preciso divulgar que el cáncer mamario también ocurre en el hombre y que las características generales son iguales a las del cáncer femenino.
]]> REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 14 de marzo de 2016.
Aprobado: 03 de julio de 2016.
Dianarelys Villafuerte Delgado. Especialista de II Grado en Imagenología. Profesor Asistente. Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos. Correo electrónico: diana.villafuerte@gal.sld.cu