Cianógena con flujo pulmonar aumentado (CFPA)
- Transposición de grandes vasos.
- Canal auriculoventricular.
Cianógena con flujo pulmonar disminuido (CFPD)
- Tetralogía de Fallot.
- Atresia pulmonar.
- Enfermedad de Ebstein.
- Malnutridos por defecto: < 3 percentil y 3-10 percentil.
- Eutróficos: 10-90 percentil.
- Malnutridos por exceso: 90-97 percentil y >97 percentil.
Se obtuvo el peso al nacer de los niños estudiados mediante la encuesta aplicada a los padres o mediante la revisión del carnet de salud, lo cual se relacionó con el tipo de cardiopatía congénita descrito anteriormente.
Según el peso al nacer los pacientes fueron agrupados de la siguiente forma:
- Menos de 2500 g: Bajo peso.
- 2500g a 2999g: Peso insuficiente.
- 3000 g a 3999g: Normopeso. ]]> Más de 4000 g: Macrosómico.
Las mediciones fueron realizadas por la autora del trabajo en la consulta de cardiopediatría del Hospital, llevándose a cabo una sola medición en los pacientes estudiados, antes de la corrección quirúrgica de la cardiopatía congénita.
Para pesar a los lactantes se utilizaron las balanzas o básculas-130 infantScale hasta 22 lb o 10 kg correctamente certificados con un margen de error permisible de 50 gr, las cuales se situaron sobre un plano rígido, calibrada en 0, que la aguja o fiel oscilara igual a ambos lados cuando las pesas estuvieran colocadas en cero. La talla en los niños menores de 2 años se realizó con ellos descalzos, en posición acostada y colocados sobre un infantómetro. Para efectuar la medida se sujetó la cabeza contra el tope fijo, de modo tal que el plano de Frankfort (plano determinado por una línea imaginaria que uniera el borde superior del orificio auricular con el borde inferior orbitario y que se mantuviera paralela al piso estando el individuo de pie) quedara perpendicular al piso, se mantuvieran las rodillas extendidas y se doblaran los pies en ángulo recto con relación a las piernas. En el resto de los pacientes se utilizaron las balanzas o básculas ZT- 120 HealthScale de hasta 260 lbs y o 120 kg con tallímetro en centímetro correctamente certificada con un margen de error permisible de 500 gr.
A los mayores de 2 años se midieron de pie y en la posición estándar descrita inicialmente para hacerlo se empleó un tallímetro. El niño estuvo desprovisto descalzado, con la cabeza erguida y en el plano de Frankfort, los talones, los glúteos, la espalda y la parte posterior de la cabeza se mantuvieron en contacto con el soporte vertical del instrumento o con la pared. El medidor colocó su mano izquierda sobre la barbilla del individuo tratando de evitar que durante este proceso no se perdiera el plano antes mencionado y con la mano derecha se hizo descender suavemente el tope deslizante del instrumento.
Se realizó la evaluación nutricional por las tablas vigentes nacionalmente del Dr. Jordán.14
Con la variable peso/talla se consideró el estado nutricional como:
- Normal: aquellos sujetos entre los percentiles 10 y 90.
- Desnutridos: los que se encontraban por debajo del 3 percentil.
- Delgados: entre los percentiles 3 y 10. ]]> Sobrepesos: entre los percentiles 90 -97.
- Obesos: mayor del percentil 97.
La variable talla/edad se expresó como:
- < 3 percentil: talla baja.
- 3-97 percentil: talla normal.
- >97 percentil: alta talla.
La variable peso/edad se expresó como:
- Normal: aquellos sujetos entre los percentiles 10 y 90. ]]> Desnutridos: los que se encontraban por debajo del 3 percentil.
- Delgados: entre los percentiles 3 y 10.
- Sobrepesos: entre los percentiles 90 -97.
- Obesos: mayor del percentil 97.
Para el procedimiento de cada examen complementario se realizó una extracción de sangre por punción venosa, determinándose las cifras de hemoglobina y proteínas totales. La determinación de las cifras de hemoglobina se realizó por el método de cianometahemoglobina y las proteínas totales por el método colorimétrico de Biuret. Estas pruebas fueron indicadas en la consulta de cardiopediatría y se realizaron en el laboratorio clínico del Hospital en una sola ocasión, tomándose como referencia los valores hematológicos normales según la edad del paciente y luego fueron revisadas en consulta.
Para la variable hemoglobina se establecieron los siguientes grupos a criterio de la autora:
- > 120 g/l
- 100 – 120 g/l
- 80 - 99,9 g/l ]]>
- Normal: 60-80 g/l
- Persistencia del conducto arterioso ----------- ]]> Comunicación interauricular ------------
- Comunicación interventricular ----------
- Estenosis pulmonar no crítica -----------
- Estenosis aórtica -----------
- Coartación aórtica -----------
- Aorta bivalva -----------
- Transposición de grandes vasos -----------
- Canal auriculoventricular -----------
- Tetralogía de Fallot -----------
- Atresia pulmonar -----------
- Enfermedad de Ebstein ----------- ]]>
La variable proteínas totales se expresó como:
Para realizar una adecuada evaluación nutricional es necesaria la interacción de las variables clínicas, antropométricas, bioquímicas e inmunológicas. En el caso de esta investigación se tuvieron en cuenta los parámetros antropométricos y bioquímicos, considerando como pacientes desnutridos aquellos que al evaluar nutricionalmente según indicadores peso/talla, talla/edad y peso/edad, se encontraron por debajo del 3er percentil según peso/talla para la desnutrición aguda y talla/edad para la desnutrición crónica. Estos resultados fueron relacionados con las cifras de hemoglobina, coincidiendo en algunos casos con anemia carencial, además de las proteínas totales que se afectaron en los pacientes con desnutrición crónica.
El proceso de la información fue realizado utilizando el paquete estadístico SPSS 19. Los resultados se muestran en tablas y gráficos, en números y porcientos.
RESULTADOS
]]> Al relacionar el estado nutricional con tipos de cardiopatías se observó que el 49,5 % fueron eutróficos, seguidos por los malnutridos por defecto 43, 8 % y malnutridos por exceso 6,7 %. Las cardiopatías acianóticas fueron las más afectadas, el 50 % de las cianóticas presentaron malnutrición por defecto. (Tabla 1).
Cuando se relacionan los grupos etáreos con el estado nutricional se observa que los pacientes mayores de 1 año fueron los más afectados, donde el grupo de 1 a 2 años representó el 47,5 % y los de 3 a 4 años el 44,2 %. (Tabla 2).
De los 105 pacientes incluidos en el estudio el 53,3 % eran del sexo masculino y el 46,7 % del femenino, siendo los primeros los de mayor afectación del estado nutricional. (Tabla 3).
Cuando se relaciona el peso al nacer con el tipo de cardiopatía se observa que el 37,1 % de los pacientes nacieron con peso adecuado para su edad, seguidos por los de peso insuficiente (45,7 %) y los bajo peso (10,5 %) predominando el grupo de las AFPA. El 6,7 % tuvo un peso superior a los 4000 gramos. (Tabla 4).
Al relacionar indicador Talla/Edad el 59 % de los cardiópatas en estudio presentaron una talla adecuada para su edad, siendo el 36.2 % de ellos los que se encontraron con baja talla, afectándose el grupo de las cardiopatías AFPA. (Tabla 5).
Al relacionar indicador peso/edad de los cardiópatas estudiados, se encontró que el 49,5 % presentaron un peso adecuado para su edad, seguidos por los bajo peso con el 36,2 % y los delgados con el 7,6 %. De las cardiopatías acianóticas las más afectadas fueron las AFPA para un 38,4 %; mientras que en el grupo de las cianóticas las CFPD representaron el 33,3 %. (Tabla 6).
La evaluación nutricional de los pacientes en estudio según el indicador peso/talla mostró que el mayor porcentaje de los niños fueron evaluados como eutróficos, constituyendo el 49,5 %, sin embargo se puede observar que malnutridos por defecto fueron 40 niños desnutridos y 6 delgados correspondiendo con 38,1 % y 5,7 % respectivamente. Por grupos de cardiopatías se observó que la mayor proporción de niños con afectación nutricional estuvieron en el grupo de las AFPA. (Tabla 7).
Al relacionar los pacientes con baja talla según tipo de cardiopatía y evaluación peso/talla según sexo, se obtuvo que de los 38 pacientes con baja talla se encontraron por debajo del 3 percentil el 94,7 %, predominando las cardiopatías AFPA. (Tabla 8).
]]>
Al analizar el comportamiento de las cifras de hemoglobina según tipos de cardiopatías, se observó que el 51,4 % de los pacientes presentaron cifras de hemoglobina superior a 120 g/l y el 45,7 % cifras de 100-120 g/l. Solo el 2,9 % se encontraron por debajo de 100 g/l perteneciendo al grupo de las cardiopatías acianóticas. (Tabla 9).
De los pacientes estudiados el 77,1 % presentó cifras normales de proteínas, solo el 22,9 % tuvo hipoproteinemia afectándose las cardiopatías AFPA. (Tabla 10).
]]> DISCUSIÓN
Se evaluaron nutricionalmente un total de 105 pacientes con diagnóstico de cardiopatía congénita atendidos en la consulta provincial de cardiología del Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto de Cienfuegos, aplicándose a los niños los indicadores peso talla, peso-edad, talla-edad por normas cubanas, así como parámetros bioquímicos. Todos fueron encuestados en su primera visita a la consulta en el período comprendido de junio a diciembre de 2016. A nivel mundial la incidencia de cardiopatías congénitas se sitúa entre el 0,5 y el 1 % de todos los recién nacidos, una parte de las cuales requerirá una corrección quirúrgica en los primeros meses de vida.1 La desnutrición es un problema de salud pública, a nivel mundial se estima que más de 800,000 niños menores de 5 años padecen de desnutrición, independientemente de que puedan tener algún padecimiento agregado.2 Los niños con cardiopatía congénita tienen un riesgo elevado de padecer desnutrición aguda y retraso del crecimiento pondo-estatural, debido a una inadecuada ingesta calórica, aumento del gasto energético (por anomalías hemodinámicas e hipoxia), así como alteraciones de la conducta alimentaria o mal-absorción intestinal. El gasto energético total diario en niños con cardiopatía está aumentado en un 22 % a 29 % comparado con niños sanos de igual edad.3 En este estudio al relacionar el estado nutricional con tipos de cardiopatías se observó que el 49,5 % fueron eutróficos, seguidos por los malnutridos por defecto (43,8 %) y malnutridos por exceso (6,7 %). Las cardiopatías acianóticas fueron las más afectadas, se cree que esté en relación con el mayor número de pacientes estudiados (79 %). Los niños que nacen con cardiopatías congénitas tienen altas probabilidades de presentar alteraciones nutricionales, sobre todo las cardiopatías con repercusión hemodinámica, siendo más propensas a las complicaciones relacionadas con su enfermedad y otras asociadas.4 Los resultados de este estudio coinciden con obtenidos por la Dra. Vales sobre la Caracterización de los pacientes con Cardiopatías Congénitas atendidos en consulta de Cardiología del HPU de Cienfuegos, donde las cardiopatías acianógenas fueron las más frecuentes.5,6 Cuando se relaciona el sexo con el estado nutricional de estos pacientes se encontró que el 53,3 % eran del sexo masculino y el 46,7 % del femenino, siendo los primeros los de mayor afectación del estado nutricional. Esta investigación coincide con otros estudios donde se evidenció un predominio del sexo masculino, con una proporción de dos niños por una niña y se resalta que esta puede ser mayor, llegando a la razón de cuatro niños para cada niña.7 Los resultados de este estudio fueron similares a los obtenidos en uno brasileño realizado por la por la Dra. Magalhães sobre el estado nutricional de niños con cardiopatías congénitas donde fueron evaluados 132 pacientes, de ellos el 51,5 % eran masculinos portadores de cardiopatías acianóticas.8
En un estudio que realizó Villasis titulado, Frecuencia y factores de riesgo asociados a desnutrición en niños con cardiopatías congênitas, se demostró que la frecuencia de desnutrición es elevada en niños con cardiopatías congénitas, afectándose más el grupo de las acianóticas, tanto en lactantes como preescolares, lo cual coincide con nuestros resultados.9
Cuando se relaciona el peso al nacer con el tipo de cardiopatía se observa que el 37,1 % de los pacientes nacieron con peso adecuado para su edad, seguidos por los de peso insuficiente (45,7 %) y los bajo peso (10,5 %) predominando el grupo de las AFPA. El 6,7 % tuvo un peso superior a los 4000 gramos. En las primeras semanas de vida extrauterina la ganancia ponderal no es la esperada, existiendo pérdida de peso ya desde el cuarto mes, y comprometiéndose la talla en el primer año de vida. Por lo tanto, el peso al nacer no es un factor decisivo para considerar si un paciente cardiópata será o no desnutrido posteriormente. El principal factor responsable de esto es el inadecuado aprovechamiento biológico de los nutrientes disponibles, debido a la elevación de los requerimientos energéticos en virtud de las condiciones clínicas inherentes a las alteraciones cardíacas.10
Es por eso que el manejo nutricional de los pacientes cardiópatas debe ser individualizado, tomando en cuenta la afectación nutricional, el tipo de defecto y el estado hemodinámico del paciente.
Cuando se evaluaron a los pacientes según indicador talla/edad se observó que el mayor porcentaje presentó estado nutricional normal y el 36,2 % presentó afectación de la talla. Las alteraciones congénitas del corazón pueden llevar a la disminución de la velocidad de crecimiento, secundaria a la inestabilidad hemodinámica en los que cursan con hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca y derivación izquierda-derecha, comprometiendo gravemente el crecimiento del niño. La afectación de la talla en función de la edad refleja alteraciones más profundas y más insidiosas, persistiendo a lo largo del crecimiento, lo que habla a favor de una desnutrición crónica.11,12
Según el grupo de cardiopatía las cianóticas presentan un retardo de crecimiento marcadamente mayor que aquellos con cardiopatías acianóticas. Las investigaciones realizadas al respecto señalan que la hipoxemia crónica podría sumarse a las causas de retardo del crecimiento en estos pacientes.13 En ese sentido, los estudios apuntan que el desarrollo de desnutrición en esos niños depende del tipo y de la severidad de la malformación cardíaca.14,15
Al evaluar los pacientes según indicador peso/edad, se observó que el 49,5 % presentaron un peso adecuado para su edad, seguidos por los bajo peso con el 36,2 % y los delgados con el 7,6 %. De las cardiopatías acianóticas las más afectadas fueron las AFPA para un 38,4 %; mientras que en el grupo de las cianóticas las CFPD representaron el 33,3 %.
Algunas investigaciones internacionales y nacionales16,17, 18 sugieren que las cardiopatías que cursan con hipertensión pulmonar son las que tienen más deterioro en el estado nutricional y señalan que las cardiopatías con flujo pulmonar aumentado, se presentan con bajo peso para la talla y edad, mientras que las cardiopatías cianóticas lo hacen con baja talla para la edad. Sin embargo, es reconocido hoy que las cardiopatías con repercusión hemodinámica tienen alto riesgo de alteración nutricional además de una alta morbimortalidad.19
Otros estudios plantean que la afectación nutricional es más común en las cardiopatías con cianosis e insuficiencia cardiaca, donde la incidencia puede ser hasta de un 27 % de los niños encontrándose por debajo del 3 percentil.20,21
Al tomar como indicador el peso/talla se observó que el mayor porcentaje de los niños fueron evaluados como eutróficos, constituyendo el 49,5 %, sin embargo, se puede observar que los malnutridos por defecto fueron 40 niños desnutridos y 6 delgados correspondiendo con 38,1 % y 5,7 % respectivamente. Por grupos de cardiopatías se observó que la mayor proporción de niños con afectación nutricional estuvieron en el grupo de las AFPA.
]]> Las cardiopatías cianóticas causan mayor repercusión en el peso y la talla del niño, lo que conlleva a la desnutrición afectando inicialmente el peso y a través del tiempo, afecta también la talla, por lo cual estos pacientes quedan con secuelas permanentes para su vida; mientras que las acianóticas comprometen más el peso que la talla, esto debido probablemente a que los grandes cortocircuitos de izquierda a derecha cursan por lo general con insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión pulmonar.22Si se logra realizar una corrección quirúrgica exitosa, generalmente se observa una rápida recuperación del peso, que en pocos meses será normal para la edad (fenómeno de alcance). El tratamiento médico, incluido la intervención nutricional, tiene como objetivo mantener en el mejor estado posible al enfermo hasta que sea posible la corrección quirúrgica. Cuanto más precoz se practique la cirugía, menor resultan las secuelas de la desnutrición.23
Al relacionar los pacientes con baja talla según tipo de cardiopatía y evaluación peso/talla según sexo, se obtuvo que de los 38 pacientes que presentaron baja talla, el 94,7 % se encontró por debajo del 3 percentil, lo que indica que estos pacientes se encontraban en etapa de homeorresis. Las cardiopatías AFPA fueron las más afectadas lo cual difiere de los estudios realizados(24,25) donde se plantean que en las cardiopatías cianóticas se compromete más la talla, pero los resultados de esta investigación estén en relación con que el mayor número de pacientes estudiados pertenecían al grupo de las acianóticas.23
Estudios realizados en otros países afirman que del 33 al 64 % de los niños con cardiopatías congénitas presentan malnutrición aguda o crónica.1, 2, 4
Además de los valores antropométricos se utilizó en este estudio variables bioquímicas, como la determinación de hemoglobina y proteínas séricas, fueron realizadas, para tratar de realizar una correcta evaluación nutricional de los pacientes.
Al analizar el comportamiento de las cifras de hemoglobina según tipos de cardiopatías, se observó que el 51,4 % de los pacientes presentaron cifras de hemoglobina superior a 120 g/l y el 45,7 % cifras de 100-120 g/l. Solo el 2,9 % se encontraron por debajo de 100 g/l perteneciendo al grupo de las cardiopatías acianóticas. Esto se debe a que los niños con cardiopatías cianóticas requieren una mayor cantidad de hemoglobina para atenuar la hipoxia tisular, por lo que mantienen cifras elevadas de hemoglobina coincidiendo con la literatura revisada.24
El porcentaje de anemia encontrado parece deberse a la deficiente ingesta de hierro en la dieta, se le suma la gran demanda de dicho nutriente en los primeros 5 años de vida.25
Según los resultados de esta investigación el 22,9 % de los pacientes estudiados tuvo hipoproteinemia, afectándose mayormente las cardiopatías AFPA. Las formas más severas de malnutrición se asocian con diferentes grados de hipoproteinemia. El principal factor responsable de esto es el inadecuado aprovechamiento biológico de los nutrientes disponibles, debido a la elevación de los gastos energéticos en virtud de las condiciones clínicas inherentes a las alteraciones cardíacas.(24,25)
En un estudio, Moreno Villares y otros analizaron 55 niños cardiópatas menores de 3 años previo a la cirugía cardiovascular electiva, recogiendo de forma prospectiva datos antropométricos y bioquímicos. Mostraron que el 50 % presentó desnutrición moderada o severa, y el 36,7 % de los pacientes, hipoproteinemia. Estos resultados coinciden con los de esta investigación debido a que, la adición de marcadores bioquímicos a los datos antropométricos aumenta la frecuencia de pacientes desnutridos.26
Por varias décadas se han hecho estudios para determinar la condición nutricional de los niños con cardiopatía congénita, estos pacientes sufren desnutrición, tanto aguda como crónica, por lo que para evitar el deterioro nutricional, actualmente la tendencia del tratamiento se basa en la realización de cirugías correctivas a edades más tempranas; sin embargo, persiste un número de pacientes en quienes la corrección quirúrgica no es posible hacerla en forma temprana y se ve afectado su desarrollo pondo estatural.13-15
]]> El manejo nutricional en los pacientes cardiópatas, es muy difícil y complejo, debido a la confluencia de factores adversos tales como la restricción de fluidos en la dieta, los elevados requerimientos calóricos, la pobre tolerancia hacia los alimentos, la estadía hospitalaria prolongada, además de otras complicaciones. Estos pueden ser elementos a tener en cuenta para lograr una mejor orientación nutricional a los familiares, así como se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico temprano en los casos que sea posible, mejoraría el estado nutricional y su pronóstico, garantizándoles mejor calidad de vida.La afectación del estado nutricional es frecuente en los niños con cardiopatías congénitas, lo cual ha disminuido en los últimos años gracias al diagnóstico prenatal de las cardiopatías críticas, donde la supervivencia es mínima. Además con el surgimiento de la red cardiopediátrica estos pacientes reciben un adecuado seguimiento por un equipo multidisciplinario, donde se detectan precozmente las alteraciones nutricionales y se toman medidas para su solución.
Sería importante realizar otras investigaciones sobre el estado nutricional de los cardiópatas, que incluyan la evaluación de otros parámetros bioquímicos utilizados actualmente, realizando de esta forma una evaluación más integral.
ANEXOS
ANEXO 1 Declaración de consentimiento informado Por este medio le comunicamos la necesidad de que su hijo participe en un estudio que se llevará a cabo en la consulta de cardiología del Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto de Cienfuegos, con el objetivo de detectar alteraciones del estado nutricional en niños(as) con cardiopatías congénitas. Para ello se realizará el interrogatorio y examen físico, que incluye la toma de medidas antropométricas, lo cual se efectuará por un único especialista y con la privacidad que se requiere. Además se realizarán complementarios en el laboratorio clínico de esta institución para lograr una evaluación nutricional integral. Su participación es absolutamente voluntaria y la información que brinde será guardada de manera confidencial. El hecho de que no decida participar no afectará en absoluto la atención médica que recibe.
Nombre y apellidos del padre, madre o tutor: _________________________
Firma: _______________
Nombre y apellidos del paciente: ______________________________
Firma: _______________
Nombre y apellidos del médico: ___________________________________
Firma: _______________ Fecha: ______________
]]>
ANEXO 2
Formulario
Nombres y Apellidos: ___________________________________
Edad: _______ Sexo: M___ F___ Peso al nacer: ___
Medidas antropométricas:
Peso: _____ Talla: ______
]]> P/T:< 3 percentil ____ 3 - 10 percentil____ 10 - 90 percentil____
90 - 97 percentil____ > 97 percentil ____
T/E:< 3 percentil___ 3 - 97 percentil___ > 97 percentil___
P/E:< 3 percentil ____ 3 - 10 percentil____ 10 - 90 percentil____
90 - 97 percentil____ > 97 percentil ____
Tipos de cardiopatías:
Acianógena con flujo pulmonar aumentado
Acianógena con flujo pulmonar normal
Cianógena con flujo pulmonar aumentado
Cianógena con flujo pulmonar disminuido
Bioquímica: Hemoglobina ___ Proteínas totales y fraccionadas ___
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Recibido: 01 de junio de 2017.
Aprobado: 06 de julio de 2017.
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Yan González Ramos. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Pediatría. MSc. en Atención Integral al Niño. Profesor Asistente. Hospital Pediátrico Provincial Docente Paquito González Cueto. Cienfuegos. Correo electrónico: jangr@hosped.sld.cu
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