Las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) son el resultado de complejos y dinámicos procesos sanitarios, sociales y genéticamente determinados, que alcanzan proporciones epidémicas y aportan de manera importante a la morbilidad, mortalidad y a la carga de enfermedades; son responsables, directa o indirectamente de pérdida de calidad de vida y originan altos costos sanitarios en los adultos de todos los países, entre los que también se incluyen los industrializados. Los países de ingresos bajos y medios tienden a desarrollar estas enfermedades a edades más tempranas, sufrirlas durante más tiempo y muy a menudo presentar complicaciones prevenibles, y fallecer antes que en los países de altos ingresos.1,2 Las ENT son la principal causa de muerte en el mundo, en el 2012 causaron 38 millones de defunciones, el 68 % de las registradas ese año, y se prevé que estas continúen en ascenso.2,3 La epidemia empeora debido a una combinación de factores de riesgo que están en aumento, como el uso de tabaco, la mala alimentación, el sedentarismo y el uso nocivo del alcohol, que son el resultado de la urbanización no planificada, la globalización del comercio y el envejecimiento de la población, entre otras. Las cuatro principales ENT son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes mellitus, que comparten los factores de riesgo antes mencionados. La falta de capacidad para prestar atención médica y los inadecuados sistemas de protección social en los países de ingresos bajos, aumenta la probabilidad de que las personas contraigan estas enfermedades y mueran a edades más tempranas, más del 40 % en personas menores de 70 años de edad (muertes prematuras) y el 75 % de ellas en países de ingresos bajos y medios.2,3 La hipertensión arterial (HTA) juega un doble papel; es una de las enfermedades no transmisibles más frecuentes, entre el 15 y el 30 % de la población adulta la padecen (aproximadamente 1000 millones de personas), además constituye un factor de riesgo fundamental en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y renales, causas principales de muerte y generadoras de incapacidad temporal o definitiva en la población laboralmente activa. Su frecuencia se incrementa con la edad, demostrándose que después de los 50 años casi el 50 % de la población la presenta.4 En Cuba, las ENT son la principal causa de años de vida potencialmente perdidos (AVPP) y representan más del 75 % de las muertes, lo cual se asocia a una significativa carga de enfermedad y necesidad de utilización de recursos sanitarios. Dentro de estas la HTA constituye un diagnóstico habitual, tanto en la atención primaria como en la atención hospitalaria. Según resultados de la III Encuesta Nacional de Factores de Riesgo realizada en 2010, la prevalencia global estimada por hipertensión arterial fue de 30,9 %, con una prevalencia de hipertensos conocidos de 22,4 % y un porcentaje de casos nuevos de 8,5 %.4 Existen y se encuentran disponibles intervenciones costo-efectivas para la prevención, detección y control de la hipertensión arterial, sin embargo, aún persisten brechas y eso lo demuestra el incremento desmedido de esta enfermedad en casi la totalidad de los países, lo que refleja una incapacidad en la mayoría de los sistemas de salud para dar una respuesta efectiva y sostenible a esta situación.1,3 Resulta evidente que para lograr tal propósito, se requiere de una atención de calidad, para lograr este fin se debe contar con personal de salud capacitado, equipamiento e insumos suficientes y adecuados, así como un sistema funcional, organizado, donde se evalúe de manera sistemática y objetiva la pertinencia, el rendimiento y el éxito de estos programas o servicios que se ofrecen.5,6 No se puede olvidar el componente individual, que es el que establece la conducta hacia el cumplimiento o no del tratamiento médico, de la satisfacción de las necesidades de la población y de los proveedores de estos servicios; aspectos que a su vez están influenciados por factores económicos, sociales y de los propios servicios. En los últimos años se ha acrecentado el interés por la calidad de la atención médica y su evaluación, como resultado del desarrollo social, de la evolución del pensamiento, del cuestionamiento de la práctica médica, el incremento de las competencias profesionales y económicas, entre otros. Su objetivo esencial es el de satisfacer las expectativas y necesidades de los usuarios del servicio, por medio del compromiso de la organización con la participación del personal, lo que conlleva a la mejora continua de los procesos y sus relaciones.5-8 La hipertensión arterial constituye, sin lugar a dudas, una de las grandes amenazas para la salud de estos tiempos, por lo que su conocimiento y abordaje constituye en gran parte el trabajo de los médicos de la atención primaria.
MÉTODOS
Se realizó una investigación en sistemas y servicios de salud con el propósito de evaluar la calidad de la atención a pacientes hipertensos en cuatro áreas de salud pertenecientes a los municipios de Cárdenas y Santiago de Cuba durante el 2013, para lo cual se construyeron criterios, indicadores y estándares según grupo de expertos. (Anexo 1). Para el estudio se seleccionó una provincia de mayor prevalencia de HTA en el país (Matanzas) y otra de baja prevalencia (Santiago de Cuba). De la provincia Matanzas, se tomó el municipio de Cárdenas por la alta prevalencia de hipertensos y dentro de este las áreas de salud: José Antonio Echeverría y Héroes del Moncada por ser las más representativas. De Santiago se escogió el municipio de Santiago de Cuba porque alrededor del 50 % de las defunciones que se registraron en ese periodo como consecuencia de la HTA y sus complicaciones ocurrieron es este territorio. Las áreas Julián Grimau y Carlos Juan Finlay fueron ejemplo de esto, además de que se reportó una mayor utilización de los servicios de urgencias por estas causas.9 Se efectuó un muestreo por conglomerados bietápico en el cual se tomaron siete consultorios del médico de la familia (CMF) por cada Grupo Básico de Trabajo (GBT) en la primera selección y 25 pacientes hipertensos dentro de cada consultorio seleccionado en la segunda etapa. De una muestra de 1 400 pacientes hipertensos, se seleccionaron 175 por cada GBT, 350 por cada área de salud y 700 por municipio. Se logró entrevistar a 1333 personas. El porcentaje de pérdidas fue de 4,8 %, las causas fundamentales se correspondieron con fallos en la dispensarización (fallecidos y mudados). Se encuestaron además a 65 médicos y 68 enfermeras miembros de los Equipos Básicos de Salud (EBS). El estudio se realizó entre los meses de febrero a julio del 2013.
Entre las fuentes de obtención de información estuvieron el análisis de la situación de salud de cada territorio, registros estadísticos y de capacitación de las áreas de estudio, historias clínicas de pacientes, grupos focales. Se efectuaron entrevistas y/o encuestas a jefes de GBT, jefes de los departamentos de docencia, recursos humanos (RHH), laboratorio clínico, además a los médicos, enfermeras, con los cuales se indagó sobre las actividades docentes realizadas en el último año, la disponibilidad de recursos, aspectos de la dispensarización y otros relacionados con el cumplimiento del programa. Del mismo modo se les aplicaron encuestas a los pacientes, se registraron datos sociodemográficos, antropométricos, antecedentes patológicos personales, se exploraron conocimientos acerca de la HTA, particularidades de la enfermedad, utilización de servicios de salud y su resolutividad. Se les midió la tensión arterial en dos ocasiones, cumpliéndose los requisitos y la técnica establecidas para ello10, estas mediciones fueron ejecutadas por estudiantes de 5to año de la carrera de medicina, quienes fueron previamente adiestrados.
Conjuntamente se estudió el clima organizacional y se auditó más del 85 % de las historias clínicas, lo que facilitó los insumos necesarios para realizar la evaluación. Los resultados se compararon con los estándares fijados por el grupo de expertos, los cuales tributaban a las dimensiones de estructura, proceso y resultado.
En la dimensión estructura, se estudió todo lo referente a cobertura y disponibilidad de recursos humanos y materiales, así como capacitaciones realizadas sobre el tema en el último año. Se diseñaron 18 criterios y todos fueron consideraron como esenciales. Por tanto, se evaluó la estructura de suficiente, si todos los criterios esenciales fueron evaluados como tal; e insuficiente, si no cumplía con el estándar señalado.
En la dimensión proceso, se analizaron criterios relacionados con técnicas y procedimientos que deben realizarse a estos pacientes en la consulta. Se consideró adecuado, si el 90 % o más de los criterios, fueron evaluados de este modo. Mientras que en la dimensión resultados, se estudiaron los criterios referentes al control de la presión arterial, complicaciones, ingresos por esta causa, conocimientos del paciente acerca de la enfermedad y satisfacción de usuarios y proveedores. Se consideró aceptable, sí el 90 % o más de los criterios fueron evaluados como tal.
La evaluación del área se consideró satisfactoria, si la estructura fue suficiente, el proceso adecuado y los resultados fueron aceptables.
Para la realización del estudio se contó con el consentimiento de médicos, enfermeras y pacientes, así como de los directivos a nivel provincial, municipal y de área. También se contó con la aprobación del Consejo Científico y Comité de Ética del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM).
Para el vaciamiento y análisis de los resultados se utilizaron los paquetes estadísticos Access 2000 y SPSS 15,0. Los resultados se expresaron en porcentajes y fueron presentados en tablas.
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RESULTADOS
Dimensión estructura Con relación a los criterios de cobertura y disponibilidad de recursos humanos, las áreas de salud Héroes del Moncada y Julián Grimau no alcanzan el estándar establecido, al contar con un solo especialista de medicina interna para ambos GBT. En entrevista con las jefas de los departamentos de docencia de las cuatro áreas de salud, se solicitaron las evidencias sobre los cursos o capacitaciones realizadas sobre hipertensión arterial en el último año. A pesar de haberse realizado, no se alcanza el estándar de participación (≥70 %) de las enfermeras en ninguna de las áreas de salud, ni de los médicos en las áreas Héroes del Moncada y Carlos J. Finlay, no obstante, de forma general se comprobó la necesidad de capacitación tanto en el personal de enfermería como médico, fundamentalmente de temas relacionados con el tratamiento, dosificación, combinaciones, pronóstico de la enfermedad y manejo de las complicaciones. En ninguna de las áreas estudiadas la disponibilidad de recursos materiales eran suficientes, ni contaban con la calidad requerida (especialmente los esfigmomanómetros, locales, programas o guías prácticas). La planificación de los reactivos fue adecuada en los últimos tres meses, excepto para el área del José Antonio Echeverría, donde escasearon los utilizados para la determinación de la hemoglobina, creatinina y urea. (Tabla 1). En relación a los locales de consulta fueron suficientes en el 75 % de las áreas, sin embargo, no reunían las condiciones necesarias (físicas, ambientales, de privacidad y abastecimiento de agua) que establecen las normas. El mobiliario estaba en mal estado e incluso era escaso en determinados lugares. Del mismo modo, existían dificultades con los herrajes en servicios sanitarios y áreas de descontaminación o no había abasto de agua corriente dentro de la unidad (consulta y/o área de enfermería), por lo que se hacía necesario su recolección para realizar los procedimientos de asepsia y antisepsia. Por todo lo expuesto, la estructura fue evaluada de insuficiente, no se alcanzó el estándar establecido en ninguna de las áreas de estudio. De los 18 criterios catalogados como esenciales, solo fueron evaluados de satisfactorios de 12 a 15 (66,6 % al 83,3 %). El área con menor porcentaje fue el Carlos J. Finlay y la mejor el José A Echeverría. Las actividades del proceso, se midieron fundamentalmente por medio de la auditoría médica realizada a las historias clínicas, el cual fue calificado de deficiente, al no contar con la información necesaria, por lo que esta dimensión fue evaluada de no adecuada en todas las áreas.
Al comparar los resultados obtenidos de la auditoría a las historias clínicas y de las encuestas realizadas a médicos y enfermeras se encontró discrepancias en relación a la periodicidad establecida con que deben verse estos pacientes, muchos no fueron ni consultados en el año, además de que los exámenes físicos estaban incompletos, obviándose así, procedimientos que están establecidos (la medición de la tensión arterial, la exploración, auscultación o palpación de los pulsos periféricos, soplos abdominales y carotideos, estado neurológico y el cálculo del índice de masa corporal. (Tabla 2).
Dimensión resultados
En este estudio se encontró que solo el 58 % de los pacientes estudiados (773) tenían su tensión arterial controlada. En ellos existían elementos que favorecían al mal control de la tensión arterial, de los cuales algunos son derivados directos de un inadecuado seguimiento, de la no adherencia al tratamiento y otros responden a factores genéticos, socioeconómicos y de comportamiento individual. Entre las principales causas de no adherencia se encontraron: el haber olvidado tomar los medicamentos, falta de tiempo, efectos indeseables, no seguimiento por el médico y razones económicas. Había pacientes donde coexistía más de una razón para no cumplir diariamente el tratamiento.
El conocimiento acerca de la enfermedad, cómo prevenirla, controlarla, reducir o retardar la aparición de complicaciones, debe ser comprendido por el paciente y sus familiares. En este estudio no se alcanza el estándar propuesto, ni hubo correspondencia entre el nivel de conocimiento, escolaridad y control de la hipertensión arterial.
La satisfacción tanto de usuarios como proveedores, tampoco alcanza el estándar propuesto. En el área José Antonio Echeverría, fue donde hubo menor satisfacción con el trabajo del médico y la enfermera de la familia y donde los médicos estuvieron menos satisfechos.
Los resultados fueron valorados de no aceptables en todas las áreas de salud, con excepción de los criterios: pacientes con síntomas o complicaciones e ingresados en los últimos 3 meses, que alcanza el estándar propuesto en todas las áreas. (Tabla 3).
La evaluación final en las cuatro áreas de salud fue, no satisfactoria, ya que ninguna de las dimensiones logró el estándar establecido. Muchas de las pautas del Programa Nacional para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la HTA no se cumplen y así lo demuestra el porcentaje elevado de pacientes no adheridos al tratamiento y no controlados. (Tabla 4).
DISCUSIÓN
]]> La calidad de la atención es un proceso complejo que tiene como objetivo ofrecer beneficios con un riesgo menor y a un costo razonable, a su vez tiene que ser oportuna, conforme a los principios éticos, conocimientos médicos, y satisfacer las necesidades de usuarios, proveedores y de la institución. Por medio de la evaluación de las dimensiones estructura, proceso y resultados se puede determinar la calidad de un programa y/o servicio, al identificar los factores que interfieren en la efectividad de las acciones sanitarias lo cual es de gran importancia para la toma de decisiones. La calidad depende de los recursos con que se cuenta, pero más importante aún, es la forma en que estos se organizan y de las relaciones que se establecen en el proceso de atención.6,8,11,12
Como parte de la política del gobierno y del sistema de salud cubanos está garantizar la cobertura de recursos humanos, mediante la graduación cada año de profesionales y técnicos en las diferentes especialidades. También se reorganiza el universo de atención para cada médico de familia, sin dejar de cumplir con los compromisos internacionales,6,7 lo que no sucede en otros países donde existen limitaciones en la disponibilidad de este personal, quienes tienen que realizar un mayor esfuerzo para poder cumplir con las acciones y procedimientos establecidos.
Del mismo modo es una prioridad, el contar con profesionales capacitados para el desempeño de las nuevas misiones del sistema. Con el paso de los años se han ido perfeccionando los planes de estudio, con perfiles de amplio espectro, tanto para profesionales como tecnólogos de la salud; se han diseñado diplomados, maestrías, entrenamientos y se promueve cada día más el desarrollo de actividades investigativas.7 La actuación técnica depende de los conocimientos, juicios utilizados para llegar a las estrategias de asistencia adecuadas y de la destreza en ejecutar dichas estrategias. 5-7
Se han encontrado coincidencias con otros estudios nacionales donde se ha mostrado que el conocimiento teórico y práctico de los médicos que atienden a estos pacientes en ocasiones no es suficiente o el tema no se aborda con toda la profundidad que demanda su importancia como problema de salud en la educación de pregrado y postgrado, además de insuficiencias en el proceso de comunicación e investigación de profesores, tutores, asesores y oponentes. Esto limita la competencia investigativa de los profesionales involucrados en la formación de postgrado del médico general integral como herramienta necesaria para su mejor desempeño profesional en la atención primaria de salud. También carecen de los programas de prevención y control de enfermedades, documentos vitales donde se abordan los aspectos fundamentales para la atención médica integral a pacientes con diversas enfermedades crónicas.13-16
En relación a la disponibilidad y calidad de los recursos materiales, equipamientos, y locales de consultas, estos fueron insuficientes y no contaban con las condiciones necesarias. La carencia de esfigmomanómetros, creó incomodidad tanto en el personal de salud como en los pacientes, quienes en ocasiones tenían que visitar varios consultorios en busca de uno en condiciones óptimas o el personal de salud priorizar entre la consulta y una urgencia (hogar), entorpeciéndose el proceso de atención. Igualmente sucedía con los programas o guías para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial, que a pesar de haberse distribuidos en varias ocasiones por cada consultorio, estos no existían, lo que se asemeja a otros estudios nacionales e internacionales.8,11,17,18 A estas deficiencias se le deben dar seguimiento por parte de los directivos y decisores, para la búsqueda de soluciones o alternativas organizativas que permitan reorientar los servicios y brindar una mejor atención.
El proceso constituye el eslabón fundamental de la atención, en este se desarrollan aptitudes y comportamientos que dependen de la comunicación, de la aplicación del conocimiento y de las tecnologías, además se llevan a cabo acciones y procedimientos establecidos, normados y organizados que determinan el alcance de los resultados.5
La evaluación de las historias clínicas es un arma poderosa para evaluar la calidad y el desempeño profesional del médico, según Donabedian, y dentro de esta el examen físico que constituye un elemento esencial en la valoración global del paciente, tanto por sus implicaciones en el pronóstico como para una adecuada clasificación.5,19 Estudios nacionales e internacionales han demostrado deficiencias en la confección de las historias clínicas, ya que en ocasiones se obvian algunos elementos 20,21 aunque también se han encontrado resultados satisfactorios.22
Las consultas y los terrenos son actividades necesarias, están establecidas en el programa del médico y enfermera de la familia y responden en gran medida a la dispensarización que se lleva de cada individuo. En este caso, permite determinar el comportamiento o variabilidad de las cifras de tensión arterial, y previenen ante cualquier cambio negativo en su evolución.
Con relación al tratamiento, ya sea farmacológico o no farmacológico, la adherencia al tratamiento y conseguir el control de las cifras de tensión arterial son tareas difíciles de lograr, existió una relación lineal entre la adherencia y el grado de control de la enfermedad. El comportamiento del paciente y el apoyo que este recibe de su familia juegan un papel importante en el control del paciente aunque no son los únicos determinantes.23,24 En el mundo, el control de las cifras de tensión arterial sigue siendo muy bajo y los resultados con relación a la modificación de los estilos de vida no siempre son los esperados, así lo demuestran estudios realizados en el país.24,25 Sin embargo, otros muestran los efectos beneficiosos directos o indirectos de la modificación del estilos de comportamiento sobre la calidad de vida de los hipertensos.24,26,27 Las causas principales de no adherencia son muy variables incluso entre regiones de un mismo país.23,25
Para Donabedian, la satisfacción de los pacientes es un resultado de la calidad de la atención y refleja la habilidad del proveedor para cumplimentar las necesidades de estos. Se ha demostrado que un paciente satisfecho continuará utilizando los servicios de salud, mantendrá vínculos específicos con los proveedores, cumplirá con los regímenes de cuidado y cooperará con el aporte de información indispensable para los agentes de salud.5,12
]]> La satisfacción es un concepto multidimensional cuyos componentes varían en función del tipo de prestación de que se trate, representa la vivencia subjetiva derivada del cumplimiento o incumplimiento de las expectativas que tiene un sujeto con respecto a algo. 5,11,18Numerosos estudios han demostrado cómo la disponibilidad de recursos, las condiciones de trabajo, y los métodos de dirección entre otros, influyen en la motivación y satisfacción de los prestadores con los servicios que brindan.17,18,28-30
Otro aspecto a tener en cuenta y que influye en la calidad y la satisfacción del paciente, es la profesionalidad del personal de salud, sus valores y la estabilidad del médico en el consultorio lo que garantiza su continuidad y seguimiento.
Algunos autores plantean7,18,24,30 que a fin de mantener la cobertura de atención, se reorganizan los consultorios y la población a atender por los médicos de familia, estos aspectos articulados a la prioridad que se le da a algunos programas de salud, provoca que se debiliten las acciones promocionales, el trabajo de terreno, las funciones intrínsecas de este programa, e incluso, las consultas estipuladas según dispensarización, lo que ha ocasionado insatisfacciones en la población, asociadas a la inestabilidad de los servicios, al tiempo de espera de atención y a la ausencia del médico, por estar cumpliendo otras funciones administrativas o tareas docentes.
La dimensión estructura resultó insuficiente, existieron deficiencias de índole material, estructural, organizacional, funcional y metodológica que repercutieron en la calidad de las prestaciones. La dimensión proceso fue evaluada de no adecuada al incumplirse con la dispensarización y con los procedimientos establecidos en las consultas y visitas de terreno, lo que afectó la atención y el seguimiento de los pacientes. La dimensión resultados fue valorada de no aceptable, lo que estuvo en correspondencia con los hallazgos encontrados en las dimensiones de estructura y proceso, así lo confirma la cantidad de pacientes no controlados e insatisfechos con la atención recibida y los prestadores por los servicios brindados.
ANEXOS
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Rubinstein A, Colantonio L, Bardach A, Caporale J, García S, Kopitowski I, et al. Estimación de la carga de las enfermedades cardiovasculares atribuibles a factores de riesgo modificables en Argentina. Rev Panam Salud Pública [revista en Internet]. 2010 [citado 9 Jun 2017];27(4):[aprox. 8p]. Disponible en: http://www.iecs.org.ar/iecs-visopublicacion.php?cod_publicacion=1200
2. Organización General de las Naciones Unidas. Prevención y control de las ENT. Informe del Secretario General. Sexagésimo sexto período de sesiones. Seguimiento de los resultados de la Cumbre del Milenio [Internet]. New York: ONU; 2011 [citado 9 Jun 2017]. Disponible en: http://www.un.org/es/comun/docs/?symbol=A/66/83
3. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles 2014 [Internet]. Washington: OMS; 2014 [citado 13 Ene 2017]. Disponible en: http://www.consultorsalud.com/principales-noticias/1763-informe-mundial-sobre-enfermedades-no-transmisibles-2014
4. Bonet M, Varona P. III Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas de Enfermedades No transmisibles. Cuba 2010-2011. La Habana: ECIMED; 2014
5. Donabedian A. La calidad de la asistencia. ¿Cómo podría ser evaluada?. Rev Calidad Asistencial [revista en Internet]. 2001 [citado 17 May 2017];16(1):[aprox. 7p]. Disponible en: http://www.fadq.org/Portals/0/.../Monografico Avedis 2parte.pdf
6. Hernández J. Un acercamiento impostergable del sistema cubano de salud a la calidad. Rev Electrón Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta [revista en Internet]. 2013 [citado 19 Sep 2017];38(7):[aprox. 12p]. Disponible en: http://revzoilomarinello.sld.cu/index.php/zmv/article/view/507
]]> 7. Íñiguez L. Aproximación a la evolución de los cambios en los servicios de salud en Cuba. Rev Cubana Salud Pública [revista en Internet]. 2012 [citado 8 May 2017];38(1):[aprox. 16p]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/rcsp/v38n1/spu11112.pdf8. González LE, Gallardo EG. Calidad de la atención médica: la diferencia entre la vida y la muerte. Rev Digital Universitaria [revista en Internet]. 2012 [citado 8 May 2017];13(8):[aprox. 10p]. Disponible en: http://www.revista.unam.mx/vol.13/num8/art81/index.html
9. Ministerio de Salud Pública. Anuario Estadístico de Salud 2012 [Internet]. La Habana: Dirección Nacional de Estadísticas; 2013 [citado Ene 2015]. Disponible en: http://bvscuba.sld.cu/anuario-estadistico-de-cuba/
10. International Consortium for quality research on dietary sodium/salt 2017). . Recommended standards for assessing blood pressure in human research where blood pressure or hypertension is a major focus. J Clin Hypertens. 2017;19(2):108-13
11. Delgado H, González P, Monteagudo S, Hernández J, Leiva A, Saavedra W. Calidad de la atención médica a pacientes con infarto agudo de miocardio. Cienfuegos 2013. Finlay [revista en Internet]. 2016 [citado 29 Oct 2017];6(1):[aprox. 8p]. Disponible en: http://revfinlay.sld.cu/index.php/finlay/article/view/413
12. Puch GF, Uicab GA, Ruíz M, Castañeda H. Dimensiones del cuidado de enfermería y la satisfacción del paciente adulto hospitalizado. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc [revista en Internet]. 2016 [citado 12 Jun 2017];24(2):[aprox. 6p]. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/enfermeriaimss/eim-2016/eim162i.pdf
13. OMS. Manejo integrado de las enfermedades crónicas y sus factores de riesgo [Internet]. Washington DC: OMS; 2018 [citado 13 May 2018]. Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=1543:2012-integrated-disease-management&catid=1415:integrated-disease-management&Itemid=1353&lang=es
14. Escobar NV, Plasencia CG, Almaguer AJ, Domínguez CF. Una mirada crítica a la competencia investigativa en el campo de la hipertensión arterial desde la atención primaria de salud. Rev Cubana Med Gen Integr [revista en Internet]. 2010 [citado 12 Ago 2017];26(4):[aprox. 12p]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086421252010000400002&lng=es
15. Alpízar LB. La comunicación pedagógica en los docentes del nuevo plan de formación en Medicina Integral Comunitaria. Rev Educ Méd Sup [revista en Internet]. 2017 [citado 22 Ene 2018];31(2):[aprox. 10p]. Disponible en: http://www.ems.sld.cu/index.php/ems/article/view/946
16. Bonal R, Poll M. Actitudes de médicos y enfermeras ante el modelo de atención al paciente con enfermedad crónica. Finlay [revista en Internet]. 2015 [citado 23 Nov 2017];5(2):[aprox. 10p]. Disponible en: http://revfinlay.sld.cu/index.php/finlay/article/view/349
]]> 17. Soler R, Malfrán MD, Carbonell IC, Soler AL, Díaz CL. Calidad de la atención médica a las personas que viven con VIH/sida. MEDISAN [revista en Internet]. 2013 [citado 19 Sep 2017];17(8):[aprox. 17p]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S102930192013000800004&lng=es18. Reyes Y, Reyes JL, Cofiño ME. Grado de satisfacción laboral de los Médicos Generales Integrales en Sagua la Grande. Medisur [revista en Internet]. 2012 [citado 23 Ene 2017];10(3):[aprox. 7p]. Disponible en: http://medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/1681/7247
19. Cuenca K, Rodríguez ML, Soto AD, Pentón O. La historia clínica estomatológica como herramienta en el método clínico y documento médico-legal. Rev Cub Med Mil [revista en Internet]. 2014 [citado 27 Nov 2017];43(4):[aprox. 6p]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-65572014000400012&lng=es
20. Zafra J, Veramendi L, Villa N, Zapata M, Yovera E, Yale GU, et al. Calidad de registro en historias clínicas en un centro de salud del Callao, Perú 2013. Rev Perú Méd Exp Salud Pública [revista en Internet]. 2013 [citado 28 Oct 2017];30(4):[aprox. 14p]. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S172646342013000400032&lng=es
21. Arocha MM, Márquez M, Deyne A, Estrada GA. Calidad del desempeño profesional en la Clínica Estomatológica ¨Fe Dora Beris¨. MEDISAN [revista en Internet]. 2015 [citado 27 Nov 2017];19(8):[aprox. 5p]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192015000800005&lng=es
22. Matzumura JP, Gutiérrez H, Sotomayor J, Pajuelo G. Evaluación de la calidad de registro de historias clínicas en consultorios externos del servicio de medicina interna de la Clínica Centenario Peruano Japonesa, 2010-2011. An Fac Med [revista en Internet]. 2014 [citado 23 Nov 2017];75(3):[aprox. 6p]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.15381/anales.v75i3.9781
23. Rodríguez E, Piovet IY. Adherencia al tratamiento en hipertensos de difícil control en la atención primaria de salud. Rev Ident Bol [revista en Internet]. 2017 [citado 19 Sep 2017];1(2):[aprox. 12p]. Disponible en: http://identidadbolivariana.itb.edu.ec/index.php/revista/article/view/35/11
24. Martín L, Bayarre H, Corugedo MC, Vento F, La Rosa Y, Orbay MC. Adherencia al tratamiento en hipertensos atendidos en áreas de salud de tres provincias cubanas. Rev Cubana Salud Pública [revista en Internet]. 2015 [citado 19 Sep 2017];41(1):[aprox. 13p]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086434662015000100004&lng=es
25. López SA, Chávez R. Adherencia al tratamiento antihipertensivo en pacientes mayores de 60 años. Rev Haban Cienc Méd [revista en Internet]. 2016 [citado 11 Sep 2017];15(1):[aprox. 10p]. Disponible en: http://www.revhabanera.sld.cu/index.php/rhab/article/view/1036/969
26. Montes de Oca SM, Viquillón R. Escuela para hipertensos y modificación de estilos de vida. Rev Calixto García [revista en Internet]. 2016 [citado 29 Oct 2017];4(1):[aprox. 7p]. Disponible en: http://www.revcalixto.sld.cu/index.php/ahcgelectronica
]]> 27. Del Valle R. Plan de actividades físico-recreativas para favorecer el control de la hipertensión arterial en el adulto mayor de 50 a 55 años de la comunidad ‘La Batalla 1B-4B’ de la Parroquia Juan de Villegas del Municipio Iribarren del Estado de Lara. Rev Digital [revista en Internet]. 2014 [citado 23 Nov 2017];19(196):[aprox. 8p]. Disponible en: http://www.efdeportes.com/efd196/control-de-la-hipertension-arterial-en-el-adulto-mayor.htm28. Reyes S, Paredes S, Legorreta J, Romero NS, Flores M, Andersson N. Satisfacción de usuarios con los servicios de salud bucal y factores asociados en Acapulco, México. Rev Cubana Estomatol [revista en Internet]. 2015 [citado 13 Nov 2017];52(3):[aprox. 12p]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072015000300003&lng=es
29. Berenguer MC, Mediaceja NR, Montoya M. Evaluación de la satisfacción en salud: un reto en la atención estomatológica. MEDISAN [revista en Internet]. 2014 [citado 23 Nov 2017];18(7):[aprox. 5p]. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/san/vol18_7_14/san06714.pdf
30. Hernández LC. Desgaste profesional en especialistas en medicina general integral de la atención primaria de salud. Plaza de la Revolución 2007- 2012 [Tesis]. La Habana: Escuela Nacional de Salud Pública; 2014 [citado 12 Ene 2018]. Disponible en: http://tesis.repo.sld.cu/
Recibido: 12 de enero de 2018.
Aprobado: 22 de mayo de 2018.
]]> Addys Díaz Piñera. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Investigador Agregado. MSc. en Salud Pública. Profesor Instructor. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología. La Habana. Correo electrónico: addys@inhem.sld.cu