ARTÍCULO ORIGINAL
Resultados de una intervención para la mejora del control de la hipertensión arterial en cuatro áreas de salud
Results of an Intervention for Improving Arterial Hypertension Control in Four Health Areas
Addys Díaz PiñeraI , Armando Rodríguez SalváI , René García RocheI , Isabel Carbonell GarcíaII , Fernando Achiong EstupiñánII
]]> I Instituto Nacional de Higiene, Epidemiologia y Microbiologia, La Habana, La Habana, Cuba
RESUMEN
Fundamento: las enfermedades no transmisibles representan uno de los mayores desafíos para la salud y el desarrollo en el siglo XXI. La hipertensión arterial constituye enfermedad y factor de riesgo clave para el desarrollo de otras enfermedades.
Objetivo: mostrar los resultados obtenidos luego de la implementación de una intervención educativa destinada a mejorar el control y manejo de la presión arterial en cuatro áreas de salud.
Métodos: se realizó un estudio de casos y controles post intervención durante el 2014 en cuatro áreas de salud, dos pertenecientes al municipio Santiago de Cuba y dos de Cárdenas. Se estudiaron 1404 pacientes hipertensos mayores de 18 años, los cuales fueron seleccionados por medio de un muestreo por conglomerados bietápico. Se analizaron como variables sociodemográficas (área de salud, edad, sexo, color de la piel, nivel de escolaridad, estado civil y ocupación) y como variables clínicas (control de la presión arterial, adherencia al tratamiento y percepción de estado de salud), así como nivel de conocimientos sobre la enfermedad. La información se calculó en números absolutos, porcentajes e intervalos de confianza al 95 %. Se evaluó la posible asociación entre variables por la existencia de significación estadística (α= 0,05) mediante la prueba de Chi cuadrado de Pearson.
Resultados: se logró un mayor porcentaje de hipertensos controlados (65,0 %) y adheridos al tratamiento (64,9 %), el nivel de conocimiento se incrementó (50,9 %), así como la percepción de un buen estado de salud (67,2 %) en comparación al 2013. Los resultados fueron más alentadores en los grupos que fueron intervenidos.
Conclusión: el programa de intervención demostró ser efectivo al lograr incrementar los niveles de adherencia terapéutica y control de los pacientes.
Palabras clave: hipertensión, prevención de enfermedades, intervención médica temprana, cumplimiento y adherencia al tratamiento, cuba.
ABSTRACT
Foundation: non-transmissible diseases represent one of the highest challenges for health and development in the XXI century. Arterial hypertension is a disease and a key risk factor fro developing other diseases.
Objective: to show the results after the implementation of an educative intervention from promoting the control and management of arterial tension in four health areas.
Methods: it was used a case and control study post- intervention during 2014 in four health areas, two belonging to the Santiago de Cuba municipality and two of Cardenas. A number of 1404 patients older than 18 years were studied, who were selected by bi-stage conglomerate sampling. Socio-demographic variables such as health area, age, sex, skin color, level of schooling, marital status and occupation were analyzed. The clinical variables analyzed were control of arterial tension, treatment compliance, and perception of the health condition, so as knowledge of the disease. The information was calculated in absolute numbers, percentages and confidence intervals of 95 %. It was evaluated the possible association among variables by the existence of the statistic significance (α= 0,05) by the Square-chi Pearson Test.
Results: a higher percentage of controlled hypertensive patients was achieved (65,0 %) and with treatment compliance (64,9 %), the level of knowledge about the disease was increased (50,9 %) so as the perception of good health condition (67,2 %) in comparison to 2013. The results were more encouraging in the groups which were intervened.
Conclusion: the program of intervention demonstrated to be effective at achieving the increase of levels of treatment compliance and patient controls.
Key words: hypertension, disease prevention, early medical intervention, treatment adherence and compliance, cuba.
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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades no transmisibles (ENT) constituyen una amenaza para la economía de muchos países. El número de personas con estas dolencias continúa incrementándose a pesar de la preocupación y los esfuerzos que han venido realizando la Organización Mundial de la Salud (OMS), organizaciones afines, así como jefes de Estado. Durante el 2012 se registraron en el mundo 56 millones de muertes, de estas, 38 millones (68 %) se debieron a enfermedades no transmisibles, principalmente enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes. Más del 40 % de ellas (16 millones) fueron muertes ocurridas antes de los 70 años de edad. Casi las tres cuartas partes de todas las defunciones por ENT (28 millones) y la mayoría de los fallecimientos prematuros (82 %) se produjeron en países de ingresos bajos y medios donde enfermedades como la hipertensión arterial (HTA) juega un papel clave, ya que contribuye a la aparición de cardiopatías, accidentes cerebrovasculares e insuficiencia renal. La HTA es la causa de por lo menos el 45 % de las muertes por cardiopatías y del 51 % de las muertes por accidentes cerebrovasculares.1,2 Las ENT se ven favorecidas por los efectos de la globalización, el rápido proceso de urbanización y el envejecimiento de la población, factores todos, sobre los que el individuo tiene escaso control y sobre los que el sector tradicional de la salud, tampoco tiene gran influencia.2,3 Existen y se encuentran disponibles intervenciones costo-efectivas para la prevención, control y atención de las enfermedades crónicas, donde el control del tabaquismo y de la hipertensión, el consumo de sal, la dieta balanceada, entre otras, son pilares esenciales que potencialmente podrían evitar 32 millones de muertes en el transcurso de 10 años, sin embargo, persiste un incremento de estas enfermedades en casi la totalidad de los países, lo que demuestra debilidad en la mayoría de los sistemas de salud para dar una respuesta efectiva y sostenible y así lo corroboran datos recientes como el reporte global de ENT del 2014.2,3 Se prevé que durante el periodo 2011-2025 la pérdida acumulada de producción asociada con las enfermedades no transmisibles en los países de ingresos bajos y medianos será de US$ 7,28 billones. La pérdida anual de aproximadamente US$ 500 000 millones a causa de las principales enfermedades no transmisibles representa alrededor del 4 % del producto interno bruto en esos países.1 En Cuba las ENT representan más del 75 % de las muertes, además de ser la principal causa de años de vida potencialmente perdidos (AVPP), lo cual se asocia a una significativa carga de enfermedad y necesidad de utilización de recursos sanitarios, y dentro de estas la HTA es un diagnóstico habitual, tanto en la atención primaria como en la secundaria.4,5 Según resultados de la III Encuesta Nacional de Factores de Riesgo realizada en 2010,6 la prevalencia global estimada por hipertensión arterial fue de 30,9 %, con una prevalencia de hipertensos conocidos de 22,4 % y un porcentaje de casos nuevos de 8,5 %. La prevalencia del 2013 hasta el 2015 ha ido en incremento predominando en el sexo femenino y en los grupos de edades de 60 a 64 años y 65 y más, también se ha visto un ascenso en el grupo laboralmente activo de 25 a 59 años. Matanzas es una de las provincias que históricamente ha presentado tasas elevadas.4-8
Por lo antes expuesto se decidió realizar una intervención educativa a médicos de familia, pacientes hipertensos y a la comunidad, con el propósito de mejorar la atención que reciben estas personas e incrementar el porcentaje de adheridos, controlados y con conocimientos sobre el manejo de su enfermedad, se evaluó posteriormente la eficacia de la intervención.
MÉTODOS
Se realizó un estudio de casos y controles post intervención durante el 2014 en cuatro áreas de salud, dos pertenecientes al municipio Santiago de Cuba (Julián Grimau y Carlos Juan Finlay) y dos de Cárdenas (Héroes del Moncada, José Antonio Echeverría), con el objetivo de determinar la efectividad de las intervenciones tendientes a mejorar el control de la presión arterial, la adherencia al tratamiento, el nivel de conocimientos acerca de la hipertensión arterial en pacientes y comunidad general, así como un mejor manejo por el médico y enfermera de la familia. Las áreas seleccionadas reunían los siguientes criterios: contar con dos grupos básicos de trabajo (GBT), elevado porcentaje de pacientes dispenzarizados como hipertensos, la primera causa de muerte en estos territorios estaba relacionada con este factor de riesgo y existía un incremento en la utilización de servicios de urgencia por estas causas. Las intervenciones fueron basadas en los errores o dificultades detectadas en la línea base realizada en el 2013, con las peculiaridades de cada área. La intervención fue realizada en las áreas de salud Héroes del Moncada y Carlos Juan Finlay; mientras que Julián Grimau y José Antonio Echeverría sirvieron de control. A su vez en las áreas de intervención se trabajó indistintamente con los GBT. En los GBT 1 se realizó escuela de hipertensos con los pacientes dispensarizados como tal, por su médico de familia y en el GBT 2 se actuó sobre la comunidad por medio de charlas educativas en diferentes escenarios. En ambos GBT se intervino sobre los integrantes de los equipos básicos de salud (EBS). La intervención en la comunidad estuvo dirigida a los individuos y sus familias. Esta se realizó por el médico y enfermera de la familia, se aprovecharon todos los escenarios posibles, al inicio de la jornada de trabajo en el CMF, en los salones de espera de los cuerpos de guardia, en las consultas, farmacias y otras instituciones de salud. El EBS conversaba sobre un tema relacionado con las necesidades de aprendizaje definidas en la línea base de los policlínicos estudiados (Ej. factores de riesgo, diagnóstico temprano de la HTA, importancia de la adherencia al tratamiento para lograr un adecuado control y prevención de sus complicaciones), las cuales se reforzaron con algunas técnicas participativas, además de la entrega de material educativo.10,11
Las escuelas para hipertensos se iniciaron con la toma de la presión arterial, la cual era recogida en un modelo o ficha que fue diseñada por los coordinadores del proyecto en cada provincia. Consistió de cuatro actividades con una duración de 30 minutos y frecuencia semanal, y fue impartida por un equipo multidisciplinario constituido por médicos, enfermeras, licenciados en cultura física, nutricionistas y psicólogos. Los temas abordados aparecen reflejados a continuación. (Cuadro 1).
Además en cada sesión se realizaron ejercicios físicos dirigidos por los licenciados en cultura física.
Finalmente, se logró capacitar a 1338 pacientes en el policlínico Carlos Juan Finlay y 1233 en el Héroes del Moncada (el 54,3 % y 49,1 % del total de hipertensos dispensarizados en esas áreas de salud).
También se intervino sobre los médicos y enfermeras de la familia de las cuatro áreas de salud, en las actualizaciones sobre el tema. Se impartieron 6 conferencias con dos horas de duración cada una. Los temas tratados fueron factores de riesgo, tratamiento farmacológico y no farmacológico, inercia clínica o terapéutica, adherencia al tratamiento y complicaciones. Se insistió y adiestró sobre el llenado adecuado de las historias clínicas, actualización de la dispensarización y sobre procedimientos obligatorios que deben realizarse en las consultas de seguimiento. Se logró capacitar a 73 médicos y 54 enfermeras para un total de 127 profesionales de la salud, los cuales una vez finalizado el curso, fueron evaluados con exámenes teórico-prácticos.
Como se quería verificar si la intervención realizada tanto a los pacientes hipertensos como a la comunidad había sido efectiva se decidió realizar un nuevo muestreo, por lo que no necesariamente las personas estudiadas en la primera medición estaban presentes en la segunda, dando así oportunidad de selección a todas los dispensarizados como hipertensas en las áreas estudiadas.
En una medición efectuada en el 2013, se estudiaron 1333 personas con diagnóstico de hipertensión arterial de esas cuatro áreas de salud; entre los nueve meses y un año posteriores a la intervención se realizó una nueva medición, donde se estudiaron 1404 pacientes siguiendo el mismo criterio, obtenidos por un muestreo por conglomerados biétapico, en la primera etapa de cada GBT, se tomaron siete consultorios del médico de la familia (CMF) que representaron los conglomerados, y en la segunda etapa, de cada CMF seleccionado, se tomaron de forma aleatoria 25 pacientes (350 personas hipertensos de cada área de salud).
Se analizaron como variables sociodemográficas (área de salud, edad, sexo, color de la piel, nivel de escolaridad, estado civil y ocupación) y como variables clínicas (control de la presión arterial, adherencia al tratamiento, según el Test de Morisy-Green-Levine y percepción de estado de salud), así como nivel de conocimientos sobre la enfermedad, se consideró aprobado cuando se respondía correctamente el 70 % de las preguntas.
]]> Para la confección de la base de datos y la ejecución del procesamiento estadístico se utilizó The Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 20.0.La información se calculó en números absolutos, porcentajes e intervalos de confianza al 95 %, con las que se confeccionaron tablas de contingencia. Se evaluó la posible asociación entre variables por la existencia de significación estadística (α= 0,05) mediante la prueba de Chi cuadrado de Pearson.
Para la realización del estudio se contó con la autorización de la Dirección Nacional de Atención Medica y de Epidemiología del MINSAP, así como las direcciones provinciales y municipales de salud, los centros provinciales y municipales de Higiene, Epidemiología y Microbiología y los directivos de las áreas de salud de los territorios involucrados. Además se tuvo el Aval del Consejo Científico y la Comisión de Ética del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM).
La investigación se sustentó en los principios éticos, que resguardan el derecho de los sujetos a proteger su integridad, registrados en la Declaración de Helsinki de 1964 y en su versión más actual. Los pacientes expresaron su libre consentimiento de participar en la investigación después de ser informados de los objetivos y el método a emplear.
El estudio tuvo una finalidad puramente científica, sin riesgos predecibles en los participantes. La información obtenida no se empleó para otros fines fuera del marco de la investigación y solo se ha utilizado la información imprescindible de acuerdo con los propósitos de dicha investigación.
RESULTADOS
Se estudiaron 1404 pacientes, distribuidos en 8 grupos básicos de trabajo, dos por cada área de salud, de estos el 65,0 % estaba controlado. Si se compara la línea base del 2013 con los resultados de la intervención se pudo apreciar que hubo un incremento de pacientes controlados post intervención. Las áreas de salud que fueron intervenidas mostraron mejores resultados y de estas, Héroes del Moncada del municipio Cárdenas presentó un mayor número de hipertensos controlados (72,9 %) lo que fue estadísticamente significativo. Tanto antes como después de la intervención las áreas de salud pertenecientes a la provincia Matanzas fueron las de mejor control. (Tabla 1).
Según grupo de edades, el más afectado fue el de menor de 65 años (56,5 %) y a su vez fue el de mejor control. La edad promedio fue de 60,9 años. El sexo femenino fue el que predominó (61,4 % de los estudiados), del mismo modo tuvo mayor control; el promedio de las presiones diastólica y sistólica fue de aproximadamente un mmHg menos que en los hombres, además fueron las mujeres las de mayor tiempo padeciendo de esta enfermedad (promedio de años con hipertensión arterial 14,6 años.) Los pacientes incluidos en las categorías color de la piel blanca, escolaridad no baja, remunerados y con estado civil, acompañado, fueron los más controlados lo que constituyó estadísticamente significativo. (Tabla 2).
A continuación se muestra la variabilidad de la presión arterial luego de la intervención. Si se comparan las medias de la presión arterial sistólica y diastólica del 2013 con las del 2014 se aprecia una disminución en casi 3 mm Hg en los grupos intervenidos en relación con los no intervenidos, además en estos últimos hubo un ascenso de aproximadamente 1,4 mmHg en relación con la línea base. (Tabla 3).
Posterior a la intervención se observó incremento en el uso del tratamiento farmacológico (95,3 %) y de las indicaciones por parte del médico y/o la enfermera de la familia para modificar estilos de vida no saludables, sin embargo, el comportamiento en relación a la práctica fue muy similar en ambos años. Los medicamentos más utilizados fueron el captopril (35,5 %), clortalidona (34,1 %), enalapril (26,0 %) hidroclorotiacida (22,4 %), atenolol (14,2 %) y amlodipino (10,6 %). Se reportaron personas que ingerían entre uno y siete medicamentos.
De los pacientes que llevaban tratamiento farmacológico, el 72,8 % refirieron tomarlos diariamente, al aplicar el test de Morisky-Green-Levine, que toma como referencia los últimos 30 días, se reportó un 60,3 % de adherencia al tratamiento. Se logró un mayor porcentaje de pacientes adheridos y controlados (70,8 %) en relación al 2013, lo que fue estadísticamente significativo y pudiera estar en correspondencia con las intervenciones realizadas.
Existieron pacientes que expresaron hasta cuatro razones para la no ingestión diaria del medicamento. Las principales causas referidas fueron: olvido (83,5 %), efectos indeseables (21,5 %), falta de tiempo (11,6 %) y dificultad para obtenerlo (11,3 %).
En el momento de la entrevista el 82,2 % de los pacientes refirieron sentirse bien, lo que se asoció a un buen control de la presión arterial en el 67,2 % de los casos, siendo superior al 2013. Igualmente el estar controlado se asoció a un mayor conocimiento y manejo de la enfermedad por parte de dichos pacientes (69,0 %).
]]> A continuación se reflejan los resultados que derivan del cumplimiento del tratamiento farmacológico, la práctica de estilos saludables de vida y de los conocimientos adquiridos en los grupos intervenidos y no intervenidos. Al comparar las cuatro variables señaladas anteriormente en los grupos intervenidos y no intervenidos se pudo comprobar que los mejores resultados se lograron en los grupos intervenidos, lo que fue estadísticamente significativo, excepto para la variable percepción del estado de salud que tuvo un comportamiento muy similar en ambos grupos. (Tabla 4). 
DISCUSIÓN
La hipertensión arterial es uno de los problemas de salud prioritarios en la actualidad. Se ha demostrado que las cifras de presión arterial aumentan progresivamente con el decursar de los años así como las complicaciones asociadas a estas y existe variabilidad en su comportamiento según sexo, color de la piel, escolaridad y desigualdades sociales.1,4,6,8 Sin embargo, en la caracterización de la población hipertensa estudiada hubo un predominio del grupo etario menor de 60 años, lo que difiere de los hallazgos reportados en la mayoría de los estudios, este hecho nos compromete a incrementar las acciones de prevención y control en la población, haciendo énfasis en esta población de riesgo.12 Este grupo contribuye de manera importante a la incapacidad temporal o definitiva, a la pérdida de años potenciales de vida saludable y de productividad, lo cual repercute en la sociedad y economía de cualquier país,1,4-6 de ahí la necesidad de lograr un diagnóstico precoz y trabajar sobre aquellos factores de riesgo modificables como el estrés, la alimentación, el sedentarismo y los hábitos inadecuados. También prevaleció el sexo femenino, aunque las cifras de presión arterial fueron menos elevadas que en los hombres y se logró un mayor control, lo cual puede estar en correspondencia con los procesos fisiológicos que ocurren en la mujer y a una mayor tasa de utilización de los servicios de salud.13,14 En ambos sexos, las conductas no saludables, entre otros factores, favorecieron a un mal control de la presión arterial, lo que coincide con otros estudios realizados donde además se ha encontrado asociación con el sobrepeso y la obesidad.15-19 Actualmente se le da mucho valor a la hiperreactividad cardiovascular, sobre todo en la mujer, factor de riesgo predictor de la HTA, que actúa independientemente de los factores de riesgo ya conocidos y contribuye al desarrollo de la hipertensión arterial y de otras enfermedades no trasmisibles.14
Todos los países pueden hacer más, para mejorar los resultados de salud de las personas hipertensas, mediante el fortalecimiento de la prevención por medio de la aplicación de estrategias integrales, la ampliación de la cobertura de los servicios de salud y la mitigación del sufrimiento asociado con los voluminosos pagos directos por los servicios de salud.1
El modificar los estilos de vida en muchas ocasiones es la terapia más apropiada y debe ser sostenible ya que reduce las cifras de presión arterial, las complicaciones y ayuda a potenciar la acción de los fármacos antihipertensivos, pero se debe reconocer que es una actividad compleja y que para lograrlo se requiere de múltiples esfuerzos. El médico debe ser un buen comunicador, tener los conocimientos suficientes, además de la habilidad para transmitir todos estos conocimientos e incentivar la adherencia al tratamiento. Por otro lado la persona debe aceptar su enfermedad, apropiarse de los conocimientos y ponerlos en práctica, también se requiere de la colaboración de los gobiernos, la sociedad civil, las instituciones académicas, la familia y los productores de alimentos y bebidas, entre otros.1
Entre las acciones principales están la práctica de actividad física sistemática, la eliminación o disminución de la ingestión de alcohol a niveles no dañinos, reducir el consumo de sal, lograr adecuada educación nutricional sobre la ingestión de alimentos con equilibrio energético que provean los micronutrientes necesarios para favorecer la salud cardiovascular, la eliminación del tabaquismo, y fomentar la autorresponsabilidad individual, familiar y comunitaria en relación con la salud. Existen numerosos estudios sobre intervenciones que han contribuido a la mejora de los estilos de vida, incrementan el conocimiento de las personas sobre la enfermedad y logran un mejor control.19-25 Se plantea que las intervenciones cognitivas conductuales suelen ser las más efectivas para lograr estos cambios, además de que permiten una mayor adherencia al tratamiento y control del paciente.26
Es conocido que en la mayoría de los países existen deficiencias con relación a la adherencia al tratamiento de la HTA, situación de la que Cuba no está exenta, independientemente del cuestionario que se utilice para medirla. Estas deficiencias pueden corresponderse con omisiones en las orientaciones dadas al paciente sobre el número de dosis a ingerir diariamente, la prolongación del tratamiento, la edad del paciente, el deterioro cognitivo y la evolución silente de la enfermedad, el error médico, la ausencia de seguimiento al paciente, hábitos y estilos de vida inadecuados y la negación del paciente.26,27
En este estudio se alcanzó una aceptable adherencia terapéutica y control luego de la intervención realizada, lo que coincide con otros estudios nacionales.26-28
La intervención realizada fue efectiva para mejorar el control de la presión arterial, la adherencia al tratamiento y elevar el nivel de conocimiento de los personas con hipertensión arterial.
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]]> Recibido: 20 de abril de 2018.
Addys Díaz Piñera. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Investigador Agregado. MSc. en Salud Pública. Profesor Instructor.Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología. La Habana. Correo electrónico: addys@inhem.sld.cu
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