0034-74930034-7493S0034-74931996000100002000619960006199635100 ARTICULOS ORIGINALES Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" Santiago de Cuba
Protocolo de profilaxis antibiótica en un servicio de cirugía maxilofacial
Dr. José Manuel Díaz Fernández1 y Dr. Parmenio Freyre Cedeño2
Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora". Asistente de la Facultad de Estomatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
Especialista de I Grado y Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora". Instructor de la Facultad de Estomatología del ISCM de Santiago de Cuba.
RESUMEN
Se muestra el protocolo de profilaxis antibiótica para intervenciones maxilofaciales, elaborado en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" y aprobado por su Comité de Investigaciones. Durante años en dicho Servicio se han puesto en práctica diversas normas de protección antibiótica, hasta concluir con la que hoy se esquematiza. La aplicación de este protocolo no significa la inmovilización de otros fármacos que en el futuro pudieran incorporarse o sustituir algunos de los que hoy se utilizan. Se expone de forma clara y concreta una pauta de profilaxis antibiótica que puede resultar de gran utilidad.
La profilaxis antibiótica en cirugía bucal y maxilofacial está indicada siempre que exista un riesgo importante de infección, ya sea por las características mismas de la operación o por las condiciones locales o generales del paciente. En este sentido adquiere especial interés la valoración de las condiciones sépticas bucales,1 los factores predisponentes de tipo general: diabetes, nefropatías, hepatopatías (cirrosis), cardiopatías, terapéuticas inmunosupresoras (corticoides, radioterapia, quimioterapia, infecciones previas con antibioticoterapia no bien conocida o racionalizada) y, en general, cualquier factor personal o enfermedad intercurrente que repercuta en el estado general del paciente.
La complejidad de la intervención y las complicaciones peroperatorias que puedan surgir, decidirán la pauta de profilaxis antibiótica y las modificaciones pertinentes en cada caso; ésta se basará en el conocimiento de la flora patógena loco-regional de la zona quirúrgica y del entorno hospitalario,1-3 y en la selección de los antibióticos más activos y menos tóxicos, con un campo de acción lo más selectivo posible frente a los hipotéticos gérmenes causantes de la infección, a fin de evitar mutaciones y cambios de resistencia en la flora habitual o patógena. Se aplicará antes de que se inicie la contaminación y por un tiempo máximo establecido de 24 a 48 horas después de que haya cesado (Pericot J. Profilaxis antibiótica en cirugía maxilofacial [trabajo presentado en el 1er. Symposium Nacional de Profilaxis Antibiótica en Cirugía]. Barcelona, 5 y 6 de diciembre, 1985).
De forma genérica el término profilaxis se define como la actuación al nivel social e individual, para disminuir la tasa de morbilidad de una determinada enfermedad,3,4 la que consideramos a 3 niveles:
Prevención sobre organismos exógenos no habituales en la flora humana.
Prevención sobre organismos habituales de un área del cuerpo humano a lugares estériles.
Erradicación de organismos que han penetrado en zonas estériles, sin manifestaciones de signos de infección.
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CLASIFICACION DE LA HERIDAS QUIRURGICAS DE ACUERDO CON EL RIESGO DE CONTAMINACION-INFECCION:
Tipo I. Heridas limpias (tasa de infección de 1 a 4 %): no profilaxis antibiótica.
Tipo II. Heridas lipias-contaminadas (tasa de infección de 5 a 15 %): puede efectuarse profilaxis antibiótica.
Tipo III. Heridas contaminadas (tasa de infección de 16 a 25 %): debe efectuarse profilaxis antibiótica.
Tipo IV. Heridas sucias e infectadas (tasa de infección de 25 %): tratamiento antibiótico.
En cirugía bucal se contemplan las heridas de los tipos II, III y IV, pero en la maxilofacial, los 4 tipos.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES QUIRURGICAS
Se clasifican en 2 grupos, atendiendo a la presencia de gérmenes o no en la zona de la intervención; enumeramos una serie de operaciones tipo de la especialidad:5
Intervenciones quirúrgicas sin presencia de gérmenes: Dientes retenidos; exostosis, torus; tumores odontogénicos, quistes (no infectados); épulis, cirugía preprotésica y preortodóntica; fracturas maxilares (cerradas); afección glandular; osteotomías; injertos, colgajos y otros.
Intervenciones quirúrgicas con presencia de gérmenes: Pericoronaritis del tercer molar, quistes inflamatorios, restos radiculares, granulomas, etcétera; sialolitiasis, fracturas abiertas, traumatismos, heridas contusas; sobreinfección añadida a la lesión tumoral, radionecrosis y otros.
FACTORES DETERMINANTES DE LA COMPOSICION DE LA FLORA BUCAL
Tanto en cirugía bucal como maxilofacial es preciso recordar que habitualmente se interviene en un medio contaminado constantemente por la presencia de una flora polimicrobiana,6 además de que existen factores determinantes de la composición de la flora bucal, como son: interferencia entre las distintas especies bacterianas, presencia de oxígeno, potencial de oxidorreducción, lisozima, inmunoglobulina A, producción de bacteriocina, saliva, dieta.
FLORA BACTERIANA HABITUAL EN LA CAVIDAD BUCAL Y OROFARINGE
La proporción entre bacterias anaerobias y aerobias es de 10:1 en favor de las primeras.
MECANISMOS DE CRECIMIENTO DE LOS ANAEROBIOS
Los microorganismos anaerobios crecen en condiciones de presión reducida de oxígeno, por lo que el ambiente adecuado para su crecimiento se caracteriza por carencia de oxígeno y potencial de oxidorreducción bajo. Esto ocurre por: suministro vascular disminuido, destrucción hística a causa de traumatismo o tumor e infección aerobia, que al agotar el oxígeno favorece la sobreinfección.
En la cavidad bucal existe una gran cantidad de aire circulante, pero en algunas zonas como el fondo de saco gingival el porcentaje de oxígeno es < 1 %, lo que propicia el crecimiento de los anaerobios; éstos pueden ser aislados del agregado constituido por la "placa bacteriana" presente en los márgenes gingivales, lengua, superficies dentarias, membranas mucosas de la cavidad bucal, zona cervical dentaria, etcétera.7,8 ]]>
De acuerdo con lo expresado y como preámbulo de nuestro protocolo, exponemos algunas normas referidas a la cirugía bucal, y que en cirugía maxilofacial son comunes a otras regiones de la economía.
ANTES DE LA INTERVENCION QUIRURGICA
El paciente mantendrá una correcta higiene bucal mediante cepillado; enjuagues preoperatorios con soluciones antisépticas (clorhexidina 1 x 4 000, povidona yodada); adecuada rehabilitación bucal por parte del estomatólogo (tartrectomías, obturaciones de sus caries, etcétera).
DURANTE LA INTERVENCION QUIRURGICA4,5
Incisiones limpias; levantamiento mucoperióstico libre de desgarros; irrigaciones como método de enfriamiento y arrastre de partículas de los fresados del hueso alveolar; aspiración constante; hemostasia cuidadosa; en caso de utilizar anestesia local, evitar posibles desgarros de tejidos o capilares con la aguja; introducción lenta del anestésico; precaución esmerada en labios, colgajos y tejidos al utilizar los separadores, retractores, depresor lingual, etcétera; colocación de drenajes (si es preciso); apósitos y compresivos bien colocados. Por último, debemos recordar que algunas de las suturas efectuadas son puntos de aproximación, por lo que existe un tránsito tanto del ambiente húmedo propio de la cavidad bucal, como de residuos alimenticios, por lo que recomendamos hacer irrigaciones o enjuagues a partir de las 24 horas siguientes a la operación.
TIEMPO Y DURACION DE LA PROFILAXIS
El antibiótico debe estar presente en el foco operatorio en el momento de la intervención; para ello se administrará entre media y 1 hora antes de empezar y se continuará hasta pasadas 24 a 48 horas.9,10
ELECCION DEL AGENTE
Mientras no existan contraindicaciones, la penicilina G sigue siendo el antibiótico de elección para la profilaxis en cirugía bucal;2,6 pero contraindicamos la adición de un aminoglucósido por producir una selección de cepas resistentes, favorecer la proliferación de organismos anaerobios y causar toxicidad innecesaria.
I. PROTOCOLO DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA MAXILOFACIAL
Distinguimos 3 grupos básicos de intervenciones en los que se deberá aplicar la profilaxis antibiótica (Pericot J. Op. cit).4,6-11
SITUACION PROBLEMICA A
Intervenciones maxilofaciales de corta o mediana duración (hasta 1 ó 12 h).
Esquema A: En principio no se aplicará si el paciente muestra una adecuada higiene bucal y un buen estado general, salvo que esté previsto aplicar una técnica quirúrgica con posibles complicaciones.
SITUACION PROBLEMICA B
Pacientes con mal estado general o las defensas bajas, además de sepsis bucal, en intervenciones de larga duración con probable riesgo de infección, en las que se emplearán procederes complejos (osteotomías, colocación de injertos, fracturas abiertas, accesos intrabucales, infecciones previas, etcétera).
Esquema B: Se realizará profilaxis antibiótica con: 10 penicilina G sódica a razón de 2 millones de UI cada 2 horas, desde 1 hora antes de la intervención hasta 4 horas después de la recuperación posoperatoria, la cual se seguirá administrando (2 millones de UI EV cada 4 h) por espacio de 48 horas.
SITUACION PROBLEMICA C
Intervenciones maxilofaciales de muy larga duración (más de 3 horas) con accesos combinados de la cavidad bucal y otras regiones anatómicas o distantes, en las que se aplicarán procedimientos complejos, en especial, reconstructivos y craneofaciales (colgajos, osteotomías Le Fort, entre otros).
Esquema C: Se hará profilaxis antibiótica con cefazolina (500 mg EV cada 8 h); comenzar 1 hora antes de la intervención y durante 24 horas; dicha pauta se podrá continuar hasta 48 horas, o en su lugar utilizar la cefotoxima (claforán): 500 mg cada 6 h por VO durante 48 horas en pacientes problemáticos, con bocas muy sépticas, defensas bajas, complicaciones técnicas, etcétera.7,8,12,13
II. PROTOCOLO DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA BUCAL3-6,13,14
Esquema A:
Penicilina G sódica, 1 millón UI por vía EV cada 1 hora antes de la operación.
Penicilina G sódica: 1 millón UI por vía EV cada 6 horas durante 48 a 72 horas en el período posoperatorio.
Esquema B: Penicilina G procaínica 600 000 ó 1 200 000 UI, por vía IM, 2 a 1 hora antes de la intervención.
En el período posoperatorio se continuará con penicilina V por vía oral 500 mg cada 6 horas durante 72 horas, o con oxacillín por vía oral 500 mg cada 6 a 8 horas por espacio de 72 horas.
Se puede optar por uno de estos esquemas, en dependencia de diversos factores: gravedad del caso, utilización de la vía EV de acuerdo con el tipo de afección y uso de anestesia local (muy común en la cirugía bucal).
Esquema C: Si existe alergia a la penicilina se empleará:
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Cefazolina 500 mg (EV ó IM) cada 6 a 8 horas, 1 hora antes y hasta 72 horas después de la operación.
Cefotoxima (claforán) 500 mg cada 6 a 8 horas hasta 72 horas del período posoperatorio.
PROFILAXIS EN LA ENDOCARDITIS BACTERIANA2,5,8-14
Esquema A: Penicilina rapilenta 1 x 106 UI por vía IM 24 horas antes de la intervención cada 12 horas; continuar hasta las 72 horas con penicilina V 500 mg VO cada 6 horas.
Esquema B: Si el paciente presenta prótesis valvular, se añade a la pauta del esquema A:
Gentamicina 80 mg IM ó EV, 2 a 1 hora antes de la intervención, o bien,
Estreptomicina 1 g IM, 2 a 1 hora antes de la intervención.
Esquema C: En pacientes alérgicos a la penicilina:
Cefalotina 500 mg EV, 2 a 1 hora antes de la operación y continuar con 500 mg IM cada 6 horas hasta 72 ho-ras, o en su lugar,
Claforán 500 mg cada 6 horas, 24 horas antes; seguir con claforán 500 mg VO cada 6 horas durante 72 horas, o en su lugar,
Fosfato de oleandomicina 200 mg cada 6 h, 24 horas antes; seguir con oleandomicina 500 mg por vía oral cada 6 horas durante 72 horas después del acto quirúrgico.
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SUMMARY
The antibiotic prophylaxis protocol for maxillofacial interventions is shown. This protocol was developed in the Maxillofacial Surgery Service of the "Saturnino Lora" Provincial Educational Hospital, and has the approval of its Investigations Committee. Along many years, several guidelines of antibiotic protection have been given effect to in this Service, until reaching this one outlined today. The application of this protocol does not mean the immobilization of other drugs that could be incorporated in the future, or could substitute some of the drugs used nowadays. A pattern of antibiotic prophylaxis that may be very useful is exposed in a clear and concrete way.
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Recibido: 30 de septiembre. Aprobado: 22 de junio de 1995.
Dr. José Manuel Díaz Fernández. Independencia No. 125, entre 4ta y Avenida de Céspedes, reparto Sueño, municipio Santiago de Cuba, provincia Santiago de Cuba.