¹ Profesor Titular en Cirugía General.
² Profesor Titular en Medicina Interna. Servicio de Terapia Intensiva.
³ Asistente de Cirugía General.
⁴ Asistente de Anestesiología. Servicio de Terapia Intensiva.

RESUMEN

INTRODUCCION

En Cuba García Gutiérrez encontró una mortalidad de 12,7 % en 79 politraumatizados con lesiones torácicas y Carreras reflejó una mortalidad de 12,2 % de los politraumatizados que tuvieron lesiones del tórax en una serie de 201.² Más recientemente autores como Arajarvi de Finlandia, refieren que la mortalidad en su país ha descendido al 5 % debido al uso de cinturones de seguridad.³

Una modalidad muy grave de estos traumatismos torácicos es la que se conoce con el nombre de tórax inestable, tórax batiente o volet costal, que resulta de la fractura de más de 3 ó 4 costillas en 2 lugares de su longitud^4.,5 y provoca un signo muy llamativo que es la respiración paradójica. Este tipo de traumatismo se ve en muchas ocasiones asociado con otras lesiones, en cuyo caso su gravedad aumenta considerablemente, así como la mortalidad.^2,6

Su frecuencia no es muy alta si se compara con otras lesiones de la pared torácica, como la fractura simple de las costillas. En las estadísticas anuales del Servicio de Cirugía del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García" de Ciudad de La Habana dicha afección oscila entre el 3,8 y el 8,7 % de los politraumatizados con lesiones torácicas.² Otros estudios señalan el 10,1⁷ de 236 traumatismos torácicos y Shorr halló en una serie de 515 traumas cerrados de tórax una frecuencia de 1,5 %.⁸

Aun así es de gran importancia conocer todos los aspectos relacionados con esta afección, que nos permitan un tratamiento adecuado, a pesar, no obstante, de que la mortalidad aún permanece alta en términos generales, aunque se aprecie una disminución de ésta. ]]> En un estudio realizado a 8 series las cuales abarcaron 10 años a partir de 1965, la mortalidad ascendió a 31 %,⁹ pero después de adoptar ciertas conductas terapéuticas basadas en nuevos conceptos fisiopatológicos la mortalidad descendió. En una revisión de 5 series en el período de 1976 a 1988, la mortalidad global descendió a 16,3 % (tabla 1). Sin embargo, esta mortalidad aún permanece alta.

  En una serie del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García", de 23 pacientes de 1973 a 1976 la mortalidad global fue de 73,9 %¹⁰ y en otra más reciente de 1985 a 1988, la mortalidad global fue del 25 %.

Estos cambios en las cifras de mortalidad a través del tiempo, y que por supuesto han sido graduales, se deben a cambios en el tratamiento.

El tratamiento de esta afección ha generado grandes controversias que se mantienen hoy en día, quizás con otros matices, por lo que se pueden observar conductas diferentes de un autor a otro.¹¹

No obstante y de forma general, en un período relativamente corto, las bases y objetivos del tratamiento se han modificado en una forma sustancial y se deben a los nuevos conceptos fisiopatológicos que han variado totalmente.¹²

Se pensaba que la lesión principal era la fractura de varias costillas en más de un punto, que hacía perder la arquitectura normal de la jaula torácica y creaba por tanto, una gran dificultad respiratoria con la presencia de un aire dentro de los bronquios del lado afecto, totalmente inútil para el transporte de O₂ y que se movía como un péndulo, pues era capaz de ir hacia el lado sano durante la inspiración y comprometía por tanto la hematosis por mala ventilación y distribución de O₂.^1,9,13,14

Hoy se ha demostrado que el aire péndulo no existe.¹⁵ Maloney y Sarnoff¹⁴ han mostrado una ventilación normal en el pulmón sano, aun en presencia de respiración paradójica y actualmente se invocan otros elementos que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria, como son la contusión pulmonar subyacente al área de la parrilla costal traumatizada^1,14,15 y el dolor por las fracturas.

La contusión pulmonar a veces no es visible a los rayos X y en ocasiones a pesar de ser visible, su extensión es mucho mayor¹. Con la tomografía axial computadorizada (TAC) se puede tener aun más sensibilidad en mostrar la contusión.¹⁶ No siempre se puede decir que la contusión está presente y puede faltar en tórax batientes pequeños, sobre todo en personas de edad avanzada, donde por razones de la falta de extensibilidad de las costillas la fractura se produce aun con un pequeño trauma.

A partir del concepto de que la presencia de una contusión pulmonar subyacente es fundamental⁵ la significación de la fisiopatología real es otra. Se produce lesión de los capilares que lleva a una hemorragia no sólo intralveolar, sino también intersticial. Se moviliza líquido sobre esa área y se produce también edema intersticial. Esto determina aumento del shunt intrapulmonar, disminución de la capacidad residual funcional y de la compliance toracopulmonar, por lo que se requiere en este momento de más presión para distender el pulmón, aumentar el trabajo respiratorio y crear una diferencia de presiones entre la intratorácica y la atmosférica, que sobrepase la resistencia de los músculos unidos a las costillas fracturadas, que hasta entonces trataban de mantener la arquitectura normal, y se vencen.^1,15 Con esta fatiga muscular en el segmento efecto se pone de manifiesto aún más la respiración paradójica, y por eso se puede observar en pacientes que al principio no presentaban este signo y que se hace ostensible de 6 a 12 horas después de la lesión.⁵ También por esto si aumenta la frecuencia respiratoria por alguna causa como la fiebre, el movimiento paradójico aparece o se hace más manifiesto.

Con estos conceptos se puede apreciar que la respiración paradójica no es la causa principal de la insuficiencia respiratoria. La eficiencia respiratoria cada vez es menor y la fatiga general del paciente, mayor, por lo que se crea un círculo vicioso que conduce a la insuficiencia respiratoria con la hipoxemia correspondiente^1,15 (figuras 1 y 2). ]]> Figs.1 y 2

Además el dolor limita la respiración y la tos y aumenta la acumulación de secreciones intralveolares y bronquiales, lo que bloquea las vías aéreas y origina atelectasias. En estas condiciones se piensa que no se puede producir con eficacia el aclaramiento de bacterias, y la infección respiratoria es frecuente.¹⁷

Todo esto contribuye al aumento de los trastornos del cociente ventilación-perfusión (V/Q), aumento del shunt intrapulmonar y disminución de la compliance que conducen a la hipoxemia¹⁵ (figura 3).

Fig.3

A través del tiempo el tratamiento del tórax batiente ha estado condicionado a la fisiopatología aceptada en cada etapa. Cuando se consideró que el problema principal en la gravedad de estos pacientes, se debía a la inestabilidad de la pared torácica los tratamientos indicados se orientaron en ese sentido. Inicialmente se preconizaron la compresión del segmento afecto y la tracción de dicho segmento. Ambos procedimientos se encaminaban a lograr una mejor y más eficaz respiración para ayudar a la arquitectura torácica y evitar el aire péndulo. La compresión sobre el segmento afecto como método de tratamiento, se dejó pautado usarla, sobre todo para el traslado del paciente desde el sitio del accidente^1,2 y aún creemos que es válida su utilización a falta de un traslado especializado. En una serie de 23 pacientes del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García" en 1973, se informó sobre 2 pacientes tratados con compresión y evolución satisfactoria, aunque como era de esperar se trataba de pacientes con segmentos torácicos batientes pequeños y sin lesiones asociadas.¹⁰

La tracción se ha realizado de diversos modos: por medio de pinzas de paños de campo fijados a los planos musculares o a las costillas, aplicándoles un peso por un sistema de poleas o con alambres de Kischner pericostales y con igual sistema, o los mismos alambres pasados por debajo de los planos musculares y apoyados en sus extremos. Otra variante de la tracción ha sido la utilización de aparatos especialmente diseñados al efecto, como el de Contantinescu¹³ y fijadores externos como el de Valls.

No hay dudas de que estos métodos mejoran la mecánica respiratoria al restablecer la arquitectura y por medio de esta inmovilización alivian el dolor de las fracturas.

En ciertos casos de tórax inestables no muy extensos unilaterales y con escaso componente de contusión pulmonar subyacente, pueden ser capaces de resolver el problema y así lo hemos observado en la práctica. En una serie de 23 casos en 1973 de este hospital se informa que de 3 pacientes tratados con tracción fallecieron 2 y a otros 2, a los que también se les comenzó con tracción externa, hubo necesidad de continuar el tratamiento con estabilización neumática interna y de éstos falleció uno.¹⁰ Sin embargo, en otra serie de 20 casos del propio hospital en el año 1985, se usó el fijador externo de Valls en 7 pacientes seleccionados con buenos resultados.

Se señala en la actualidad que si existe tórax batiente con participación del esternón, éste debe ser fijado con un fijador externo o con osteosíntesis como parte del tratamiento inicial.^2,4

Otro tipo de tratamiento en que se actúa directamente sobre la zona lesionada y que se usa desde hace tiempo, es la osteosíntesis. Actualmente hay tendencia por algunos autores como Moore, Thomas,⁴ Clark⁶ Borrelly¹¹ y Torriente¹⁸ a usar este tipo de tratamiento. ]]> La osteosíntesis se puede realizar con diversos instrumentos o materiales como clavos de Rush,¹⁹ agrafes de Judet, agrafes de corredera, aditamentos intramedulares, placas o equipos de sutura mecánica, como el soviético SGR-20 que es muy útil para el esternón. Moore señala buenos resultados con fijación intramedular; sin embargo, en 50 pacientes así tratados presentó 11 fallecimientos.⁴ Borrelly de Francia realizó osteosíntesis con grapas de corredera en 79 pacientes con el 16 % de mortalidad.¹¹ F. de la Torriente de España aplicó grapas de Judet a 8 pacientes de 10 con insuficiencia respiratoria severa sin mortalidad¹⁸ y Guerrero Arjona también de España, realizó osteosíntesis en 10 pacientes.¹⁵

La indicación general de este método es cuando existen grandes defectos de la pared, pues de no hacerse la consolidación queda deprimida en forma de toracoplastia traumática.¹⁵ La otra indicación con la cual está de acuerdo la mayoría de los autores, es cuando se requiere realizar toracotomía por alguna causa.^2,4

Se discute si la osteosíntesis disminuye el tiempo de ventilación mecánica y por ejemplo, Borrelly de Francia, la señala como una ventaja, mientras Guerrero Arjona de España plantea que no se ha podido comprobar que esto sea así.^11-15

Tanto la tracción o fijación del segmento afecto como la osteosíntesis se combinan a veces con la ventilación mecánica.¹⁹

En 1956 Avery²⁰ preconizó y señaló la estabilización neumática interna (ENI) para el tratamiento del tórax inestable, aun con la concepción de corregir el defecto de la pared pero aplicando aire a presión positiva en las vías aéreas. Con este método donde se provoca una apnea alcalótica, se mantenía al paciente con ventilación mecánica a través de una traqueostomía a veces hasta semanas, hasta lograr la consolidación del segmento batiente. Se lograron buenos resultados desde el punto de vista respiratorio, al resolver la insuficiencia respiratoria, pero comenzaron a aparecer complicaciones,²¹ como infeccciones respiratorias por la ventilación prolongada con muerte del paciente y lesiones de la tráquea con estenosis,⁹ por la presencia de un tubo con manguito a pesar de ser éste de baja presión. En el Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García", en una serie de 23 casos en 1973, se aplicó este procedimiento en 16 y si bien es verdad que sólo uno falleció de insuficiencia respiratoria, la mortalidad para este grupo de 16 fue de 81 %.¹⁰.

En 1975 Trinkle²² al basarse en la verdadera fisiopatología de la insuficiencia respiratoria de estos pacientes y conceder la real importancia a la contusión pulmonar subyacente, abogó por el tratamiento sin ventilación mecánica, salvo excepciones dado el alto índice de morbilidad y letalidad que presenta este proceder. Dirige por tanto el tratamiento en el sentido de lograr una función de toilet pulmonar eficiente, con la posibilidad de tos productiva, aliviar el dolor de las fracturas con bloqueo intercostal y realizar una fisioterapia respiratoria vigorosa. Además consistía la terapéutica en restricción de líquidos, administración de esteroides y uso de coloides en vez de cristaloides. Utilizó también de O₂ suplementario. Con esto informaba así una serie de 10 pacientes en la cual sólo requirieron ventilación mecánica 3 de ellos sin mortalidad y sólo 2 complicaciones.

El método no tuvo una rápida difusión, pero a partir de ese momento y sobre todo en la década de 1980, se comienza a realizar una valoración de estos pacientes para determinar el tipo de tratamiento que se utilizaría y por tanto se establecía una indicación por selección.^{4,5,14,15,17,23}

En general es opinión de la mayoría de los autores, que no todos los pacientes pueden ser tratados sin ventilación y que sólo la requieren aquéllos que presentan una insuficiencia respiratoria severa. Con esto lograban reducir el porcentaje de pacientes ventilados y por supuesto la mortalidad (tabla 2).

Además de estos parámetros existen algunas situaciones que orientan también en el uso de ventilación mecánica como shock, 3 o más lesiones asociadas, lesión craneoencefálica grave, enfermedad pulmonar severa previa, fractura de 8 o más costillas y edad mayor de 65 años.^1,24

Otra indicación, aunque más relativa, es la falta de cooperación del paciente para realizar una toilet efectiva por medio de la tos.²⁴

La fractura de más de 8 costillas es una indicación también relativa, pues como señala Shakford, a veces hay pacientes con un defecto grande y sin embargo, ofrecen una respiración espontánea suficiente.⁹

Freedland señala, que uno de los factores más importantes para indicar la ventilación mecánica fue el injury severity score (ISS) mayor o igual a 23.²⁵

Con la selección del tratamiento más apropiado, propuesto por Trinkle, hubo un cambio favorable en el resultado final de pacientes con volet costal, para sumarse a otras medidas adicionales que se aplicaron en aquéllos que debían ventilarse y que por tanto eran candidatos a complicaciones severas.

Una gran cantidad de autores^2-4-14-1 precisan que es de suma importancia la administración temprana de resistencia ventiladora, aunque sea por máscara, y no esperar a que se establezca la insuficiencia respiratoria severa. Wilson señala, que en pacientes con tórax batiente y lesiones asociadas graves a quienes se les realizó asistencia ventilatoria temprana, presentaron una mortalidad de sólo 7 %, en contraste con igual tipo de pacientes a quienes se les aplicó asistencia ventilatoria tardía, sólo cuando presentaron evidencias clínicas de insuficiencia respiratoria, y donde la mortalidad fue de 69 %.¹ ]]> Desde que Avery preconizó la estabilización neumática interna (ENI) con hiperventilación mecánica interna, han aparecido variantes en los tipos de ventilación mecánica a ofrecer, y aunque algunos procedimientos no son nuevos, su aplicación a esta afección sí lo es. El primer aporte fue la presión positiva al final de la espiración (PEEP), a la que siguieron otras modalidades como la presión positiva continua (CPAP) sola o unida a ventilación mandatoria intermitente (IMV).

Estos tipos de ventilación se realizan con respiradores de volumen clínico y tienen la ventaja sobre los usados anteriormente, de lograr una mayor difusión del O₂ y por tanto, mejoran la hipoxemia y descienden la hipercapnia. Recientemente autores como Barzilay²⁶ de Israel, preconizan el uso de ventilación con presión positiva de alta frecuencia (HEPPV) combinado con ventilación mecánica convencional de bajo grado (LRCMV) y refieren que obtienen presiones con más bajos picos y PEEP más bajas, que minimiza el barotrauma, menor daño por O₂ a los tejidos del pulmón por una menor concentración de este gas y mejor consolidación de la fractura por el movimiento mínimo necesario, pues los ciclos se ajustan de 130 a 169 por minuto. Este procedimiento u otro tipo de ventilación se usa actualmente en algunos pacientes que presentan lesión pulmonar unilateral y que responden mal a la ventilación mecánica convencional en forma de ventilación pulmonar sincrónica independiente (SILV), por medio de un catéter endobronquial de doble volumen. Con esto se logra prevenir el exceso de distensión del pulmón sano y el defecto de distensión del pulmón dañado con compliance baja.¹

Otra medida importante ha sido la de retirar la ventilación mecánica, o sea, "destetar" al paciente del ventilador tan pronto los parámetros permanezcan normales y no esperar a que se consolide el defecto óseo que provoca el tórax batiente, como se hacía con la ENI. Los pacientes son extubados a veces aun con movimiento paradójico de la pared visible.^15,14

Sin embargo, en el Servicio de Terapia intensiva de nuestro hospital han ocurrido casos en que después de desacoplados han vuelto a presentar movimiento paradójico y de nuevo han comenzado las manifestaciones de insuficiencia respiratoria.

Los procedimientos y parámetros para el desacople varían de acuerdo con los distintos autores, pero sustancialmente son los mismos que se usan para indicar la necesidad de ventilación mecánica. Los más importantes son el mantenimiento de una PO₂ mayor de 60 mm Hg con FiO₂ de 0,4 a 0,5, con respiración espontánea o con IMV de 2 a 3 por minutos. En una primera fase se puede retirar la IMV y así sucesivamente. Una precaución es la de que si se toman en cuenta estrictamente parámetros muy sensitivos como la máxima fuerza inspiratoria y la capacidad vital, se corre el riesgo de dejar pacientes demasiado tiempo en el ventilador sin necesidad.¹⁴

Independientemente de las posibles lesiones asociadas que reciben su tratamiento específico, el tratamiento actual del paciente con tórax batiente que sigue nuestro hospital está dirigido fundamentalmente, a resolver la contusión subyacente y aliviar el dolor o evitarlo en primera instancia o tratarlo si ya está establecida la insuficiencia respiratoria. De esto se desprende, que cuando se recibe un paciente con esta afección, de inmediato se clasifica con vistas a la aplicación más adecuada del tratamiento y ésta es la resultante de dicha clasificación:

1. Pacientes con volet costal pequeño que no requieren ventilación; respiran normalmente con una frecuencia aceptable de más de 10 y menos de 30 respiraciones por minuto; PaO₂ mayor de 60 mm de Hg en aire atmosférico o mayor de 80 mm de Hg con O₂ suplementario; PaO₂/F, O₂ mayor de 250, Qs/Qt menor de 15 %, PaCO₂ menor de 50 mm de Hg y no aparece shock, ni coma, ni trauma craneoencefálico.

El tratamiento es el usual con alivio del dolor por bloqueo intercostal; re-cientemente en el Servicio de Terapia Intensiva se ha utilizado anestesia peridural continua con buenos resultados, aunque han sido pocos casos. En una serie de 20 pacientes de 1985 a 1988, se usó la fijación del segmento afecto como tratamiento fundamental con buenos resultados en 7 pacientes, aplicando un fijador externo de Valls. No hubo mortalidad y también se usó en los 13 restantes unido a ventilación mecánica, con una mortalidad total para la serie del 25 %. Esto está sujeto a una investigación futura, pues es posible que con el uso del fijador, que alivia el dolor y permite una mejor mecánica respiratoria, se logren mejores resultados que disminuyan el tiempo de ventilación en los que así lo requieran.

Acompañando el alivio del dolor se instituye una fisioterapia respiratoria vigorosa, sobre todo al invitar al paciente a toser para movilizar las secreciones.

Otra medida es la restricción de líquido a razón de 50 mL/hora en forma de venoclisis. ]]> El uso de esteroides es controvertido y no se ha utilizado en forma sistemática. Tampoco está probado que el uso de coloides en vez de cristaloides sea más favorable:

2. Pacientes que por su lesión de tórax inestable se ubican en el grupo anterior, pero presentan otro traumatismo ajeno que requiere una intervención quirúrgica.

El tratamiento es igual al grupo anterior y sólo son ventilados durante el período necesario operatorio y posoperatorio.

3. Pacientes que requieren ventilación mecánica. Frecuencia respiratoria menor de 8 o mayor de 30 por minuto, Pa O₂ menor de 60 mm de Hg en aire atmosférico o menor de 80 mm de Hg con O₂ suplementario.

PaCO₂ mayor de 50 mm de Hg, Qs/Qt mayor de 15 a 20 %.

Relación PaO₂/F;O₂ menor de 250. Este parámetro tiene valor pronóstico sesgún Johnson¹⁷ y en la Unidad de Terapia Intensiva de nuestro hospital se usa para valorar posible distress.

El tipo de ventilación que se utiliza en nuestro hospital es fundamentalmente presión positiva intermitente (IPPV) con PEEP de 5 cm de H₂O si se requiere para mantener PaO₂ en niveles adecuados, con Fi0₂ de 0,4 a 0,5.

4.Pacientes con tórax inestables extensos, bilaterales, o con participación del esternón. También se incluyen en este grupo los pacientes que además del volet costal requieran ser sometidos a una toracotomía de ese lado.

En diversos estudios se plantea que del 10 al 20 % de los pacientes con traumatismos de tórax requieren toracotomía y Kulshrestha de la India encontró que la necesitó sólo el 9 % de una serie de 236 pacientes.⁷ ]]> Aquí se prefiere realizar una osteosíntesis bien con alambre o con el equipo de sutura soviético SGR-20. En las fracturas de esternón se ha empleado el fijador externo de Valls con buenos resultados. Este fijador, dada su construcción que permite alargarlo, se ha usado con éxito en volets costales extensos.

En general los resultados del tratamiento del tórax batiente han mejorado con estas medidas, pero se debe señalar que los pacientes con esta lesión casi siempre son politraumatizados y lo frecuente es que presenten otras lesiones graves, como traumas craneoencefálicos, ruptura o perforación de vísceras abdominales, fracturas de huesos largos, hemoneumotórax, etcétera que agravan el pronóstico y elevan la mortalidad.

Freedland señala entre los factores principales que inciden en resultados adversos de este tipo de traumatismo, a la asociación de lesiones moderadas a severas y un ISS mayor o igual a 31.²⁵

CONCLUSIONES

1. El traumatismo de tórax presenta una alta mortalidad y una modalidad de éste es el tórax inestable, que aunque no es muy frecuente su mortalidad es aún alta.
2. La fisiopatología de esta afección que determina su gravedad, está en relación con la contusión del pulmón subyacente al traumatismo y el dolor provocado por las fracturas costales, y no precisamente por la propia inestabilidad torácica y la respiración paradójica.
3. El tratamiento debe ir encaminado a resolver las causas productoras de la insuficiencia respiratoria que son las mencionadas en la fisiopatología.
4. Para poder aplicar un tratamiento adecuado se debe realizar una selección de los pacientes basada en parámetros de función respiratoria, para determinar cuáles serán tratados con ventilación mecánica o sin ésta.
5. Se deben continuar los estudios en nuestro hospital, para valorar la verdadera utilidad del fijador externo de Valls, tanto en los pacientes ventilados como en los no ventilados.
6. En los volets extensos o con participación del esternón, existe experiencia mundial actual que permite valorar un tratamiento de osteosíntesis en estos casos.

SUMMARY

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Prof. Gerardo de la Llera Domínguez. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García", Avenida Universidad y J, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

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