Formato PDF Descriptores DeCS: OTITIS MEDIA/cirugía; MASTOIDES/cirugía; PSEUDOMONAS AERUGINOSA.
La otitis media crónica (OMC) es, en general, de tratamiento difícil y complejo. En la OMC con perforación marginal, en la que generalmente se desarrolla un colesteatoma, el tratamiento médico no resuelve, por lo que es necesario siempre el quirúrgico.1
El gran problema ante una OMC con colesteatoma es la decisión de emplear cirugía radical donde se busque exclusivamente la curación del proceso mediante extensas resecciones o de utilizar cirugía funcional en la que se procure respetar las estructuras del oído medio.1-3
La cirugía radical conservadora de la mastoides procura lograr ambas pretensiones: radical con las lesiones y principalmente con el colesteatoma y conservadora con las estructuras útiles.4
Desde el advenimiento de la cirugía radical de la mastoides, cuyas indicaciones y técnicas se establecieron por Schuwartze en 1873 hasta nuestros días, el gran auge de la cirugía funcional no ha desplazado estas técnicas clásicas que, modificadas, se continúan empleando con frecuencia.1,4 ]]>
El uso de las técnicas abiertas y cerradas siguen siendo motivo de discusión. Muchos autores encuentran más efectivas las técnicas cerradas, sobre todo desde el punto de vista funcional, pero no siempre se logra el objetivo curativo, al persistir la otorrea, lo cual obliga a realizar una revisión de estas cavidades. Esto ocurre también, aunque con menos frecuencia, con las técnicas abiertas.1-6Los propósitos de la cirugía de la mastoides en la OMC son:
En el presente estudio se describen nuestros métodos, técnicas y resultados en la aplicación de la cirugía radical conservadora de la mastoides, para el tratamiento de la OMC.
A todos los pacientes se les realizó una audiometría preoperatoria, así como toma de muestras para cultivo y antibiogramas de la secreción ótica, como parte de los complementarios preoperatorios indicados. ]]>
A los pacientes se les intervino bajo anestesia general y el abordaje fue retroauricular en todos los casos.Se obtuvo fascia del músculo temporal (en los casos en los que se consideró factible realizar una timpanoplastia), la cual se dejó desecar sobre una superficie lisa, para su posterior utilización.
Se realizó decolado cuidadoso de los tejidos, de atrás hacia delante y se identificaron todos los elementos anatómicos. Seguidamente se confeccionó Stake II de conducto, con eliminación de piel enferma en los casos necesarios.
Mediante fresado se practicó el abordaje del antro, con posterior eliminación del puente en algunos casos y se rebajó el muro del facial, hasta obtener una amplia cavidad áticoantral; se realizó saneamiento exhaustivo de los recesos posteriores de la caja.
Se efectúo limpieza minuciosa de las cavidades antroaticales, así como de las celdillas del apex mastoideo, seguido por la revisión de la caja timpánica, el tratamiento de los restos timpánicos y de la cadena osicular y se conservaron las estructuras que pudieran ser útiles con vistas a la reconstrucción.
Finalmente se procedió a realizar la timpanoplastia, para lo cual se colocó la fascia del músculo temporal previamente obtenida sobre los remanentes timpánicos desepitelizados.
Los pacientes operados recibieron el alta a los 10 días como promedio. Todos los casos incluidos en el estudio tuvieron un seguimiento posoperatorio que fluctuó entre 1 y 5 años, y fueron evaluados anatómica y funcionalmente a las 3 semanas, 3 meses, 6 meses y al año de operados.
Se consideraron buenos resultados anatómicos cuando se mantuvo la integridad del neotímpano con un oído seco.
Desde el punto de vista funcional se valoró como buenos resultados la ganancia posoperatoria de más de 10 db promedio, regular si no existía pérdida ni ganancia y mala cuando existía pérdida superior a los 10 db.
Los gérmenes aislados se presentan en la tabla 1. En 19 pacientes (47,5 %) la Pseudomonas aeruginosa fue la bacteria más encontrada, seguida por el Proteus mirabilis con 6 casos (15 %) y la Klesbsiella pneumoniae con 4 (10 %). ]]>
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| | ]]> 6 | | |
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| | | ]]> 5 | |
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| ]]> Citrobacter | | | |
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La tabla 2 refleja los resultados anatómicos. Se obtuvo un total de 36 (90 %) oídos secos y 4 (10 %) de recidivas, de los cuales, 1 ocurrió a los 3 meses y resolvió con tratamiento médico.
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| | | ]]> 10 | |
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En el grupo estudiado se les realizó timpanoplastia a 16 pacientes (40 %), y se produjo perforación de la membrana en 3(18,7 %) lo cual aparece en la tabla 3.
| Resultados | ]]> No. | |
| Timpanoplastia | | |
| Perforación del neotímpano | | |
| Total | | |
| Resultados funcionales | | |
| Ganancia + 10 db | | |
| Igual | | |
| Recuperación total | ]]> 6 | |
| Pérdida + 10 db | | |
| Sin seguimiento | | |
| Total | | |
El éxito de la cirugía radical conservadora de la mastoides depende de la completa extirpación de todas las celdillas mastoides, donde se convierte la mastoides y el oído medio en una cavidad única, y se obtiene como refieren numerosos autores, un oído seco y sin peligro.3,6,7
La mayoría de los fracasos de esta cirugía se debe a la tendencia a alejarse del nervio facial, para quedar así un muro demasiado elevado, con la consiguiente permanencia de grupos celulares que deben ser eliminados.7
También es de suma importancia la confección de una adecuada meatoplastia, la cual proporciona un diámetro suficiente para controlar toda la cavidad.7
El seguir estos principios nos ha permitido conseguir cavidades secas y curadas en el 90 % de nuestros pacientes y persistir la otorrea solamente en 4 casos (10 %) de nuestra serie, a causa, en 3 pacientes (75 %), de un colesteatoma recidivante, mientras que 1 (2,5 %) presentó supuración a los 3 meses de operado, y se le indicó tratamiento médico, luego de lo cual se mantiene asintomático desde hace 1 año. Por otra parte, sólo un paciente de nuestra serie (2,5 %) mostró estenosis de conducto lo que coincide con una de las 3 recidivas que tuvimos.
En cuanto a los resultados funcionales, observamos, como otros autores, que éstos son mejores a largo plazo (de 3 a 6 meses) que el resultado inmediato. Ello probablemente obedece a que el injerto requiere cierto tiempo para adaptarse a su cometido.9
Una de las posibles causas de pérdida de audición posoperatoria es el despegamiento marginal del injerto. Al ventilar la caja se escucha un sonido del aire al salir por un resquicio entre el borde del injerto y su lecho, lo cual significa que éste no se adaptó bien durante la operación o el trasplante se despegó posteriormente.9,10
Otra causa frecuente de pérdida auditiva posoperatoria es la manipulación excesiva de la cadena durante la desepitelización de los remanentes timpanomaleolares.11
En sentido general tuvimos el 45 % de buenos resultados funcionales, con inclusión de los pacientes cuya recuperación fue total, mientras que sólo 7 casos (17,5 %) empeoraron su audición lo cual consideramos pueda estar relacionado con todos los factores señalados anteriormente.
En conclusión podemos decir que el germen más frecuente aislado fue la Pseudomonas aeruginosa en 19 pacientes; se obtuvieron buenos resultados anatómicos en el 90 % de los pacientes intervenidos y los resultados funcionales fueron favorables en el 70 % de los casos.