Factores de riesgo en la litiasis vesicular. Estudio en pacientes colecistectomizados

RESUMEN

Descriptores DeCS: COLELITIASIS/cirugía; FACTORES DE RIESGO; COLELITIASIS/etiología.

Son numerosas las afecciones de vías biliares, pero sin dudas la litiasis vesicular representa alrededor del 95 %, para llevar a consultar a los pacientes por diferentes síntomas.

Se describen desde el punto de vista anatomopatológico los cálculos de colesterol que constituyen el 76 % de estas afecciones y el 25 % restante son pigmentarios.^1,2

Los cálculos de colesterol pueden ser desde blanco amarillentos a marrón oscuro, ser solitarios o múltiples (92 %); al corte muestran grupos de cristales de colesterol con sus ejes más largos orientados en forma radial respecto al núcleo; en la mayoría de estos cálculos aparecen estructuras laminares a manera de anillos discontinuos a base de pigmentos, sales cálcicas y material amorfo.³

Los cálculos pigmentarios, de los cuales no se sabe mucho acerca de la solubilidad de las moléculas que precipitan, son de color negro o pardo oscuro y contienen menos del 25 % de colesterol, sea o no el pigmento su mayor componente e independientemente de la naturaleza y proporción de los otros constituyentes. Generalmente son múltiples, pequeños, duros y de forma irregular. Al corte son homogéneos sin que presenten evidencias de núcleos ni fenómenos de estratificación o corteza.^1,3

El papel de los agentes en la prevención de la litiasis vesicular está establecido en pacientes con pérdida brusca de peso o en quienes han recibido nutrición parenteral total por tiempo prolongado; pero es necesario saber de los factores de riesgo para hallar alguna modalidad terapéutica en dependencia de la etapa subclínica, como es el caso del cálculo de colesterol o favorecer un tratamiento oportuno en el diagnóstico de las litiasis sintomáticas y de esta forma evitar las numerosas complicaciones de la enfermedad.⁴

Motivado por esto, decidimos estudiar la incidencia de los factores de riesgo en pacientes operados en nuestro grupo básico de trabajo, los cuales pudieran ser de utilidad en la identificación de pacientes con litiasis vesicular.

MÉTODOS

Se clasificaron los cálculos en pigmentarios y de colesterol según sus características macroscópicas al corte.^1,2

Además de la encuesta con los posibles factores de riesgo, se realizó lipidograma preoperatorio, y se clasificaron las hiperlipoproteinemias según el sistema QCT del Instituto de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas, y sus resultados se expresaron en el equivalente de la clasificación de Fredickson.⁵ La valoración del peso se realizó mediante el índice de Quetelet,⁶ en el que se define al paciente obeso por un índice mayor o igual a 27 en el hombre y 25 en la mujer. Se consideró mujer en edad fértil a aquéllas que presentaban ciclos menstruales independientemente de la edad. ]]> En todos los casos se tomó muestra para bilicultivo en el acto quirúrgico. Los métodos analíticos que se emplearon fueron el de porcentaje y el chi cuadrado, y se expresaron sus resultados en tablas y figuras.

RESULTADOS

No se pudo establecer una relación directa entre el número de partos y la colelitiasis (fig. 1). Ochenta y ocho pacientes antes de ser operadas tenían un solo parto, con 2 partos 62 y sólo 9 no tenían hijos. De las 256 mujeres de las muestra, 56 eran menores de 40 años con ciclo ovulatorio normal, 31 tenían un solo hijo y 26, 2; lo que evidencia el hecho de que la multiparidad no aumenta la frecuencia de la litiasis biliar.

Fuente: Estudio realizado a pacientes colecistectomizados. Diciembre de 1991 a noviembre de 1997. Hospital Clinico-quirúrgico Docente "Manuel Fajardo"

Al estudiar las lipoproteínas en sangre como se muestra en la figura 2, el hallazgo de hiperlipoproteinemias en poco menos de la mitad de la serie es un hecho significativo y con excepción de 1 caso, los cálculos fueron de colesterina. Las lipoproteínas afectadas fueron la II y la IV, con 89 y 41 casos respectivamente, y no existieron alteraciones de la I y la IV.

Fuente: Estudio efectuado a pacientes colescistectomizados. Diciembre de 1991 a noviembre de 1997. Hospital Clinicoquirúrgico Docente " Manuel Fajardo"

En la tabla 2 se muestran otros factores de riesgo asociados con la colelitiasis. En 109 pacientes (39,5 %) la litiasis vesicular se asoció con obesidad, 2 de ellas endógenas; 88 pacientes (31,8 %) mostraban antecedentes familiares de primera línea de litiasis vesicular; 42 pacientes en edad fértil tomaban anticonceptivos orales que representan el 75 % de esas mujeres en nuestra serie, y la diabetes mellitus estuvo asociada en el 19,5 % de los casos. Otras entidades como la drepanocitemia y los pacientes vaguectomizados fueron insignificantes en nuestro estudio. ]]> Tabla 2. Factores de riesgo

DISCUSIÓN

En nuestros operados, sólo 1 paciente de menos de 20 años fue operado, el cual era drepanocitémico. En el niño es una enfermedad rara. Celaya Venereo,¹⁰ encontró en una revisión de 3 hospitales de Ciudad de La Habana sólo 20 casos en 15 años de revisión, de ellos 7 drepanocitémicos.

La experiencia clínica sugiere que la litiasis vesicular aumenta su frecuencia en las mujeres que han parido, multíparas y particularmente jóvenes.¹¹ Kleeberg,³ considera la importancia de la disminución de la actividad del músculo liso en el intestino y de la vesícula biliar de las embarazadas atribuidas a causas mecánicas, hormonales, psíquicas y a la reducción de la sensibilidad del sistema autónomo. En nuestro estudio no existió una relación directa entre el número de partos y las litiasis, pero la frecuencia aumentó en mujeres que parieron.

Se comprobó el aumento de las fracciones II y IV de las lipoproteínas en pacientes con litiasis vesicular y se reportó que es mucho mayor esta frecuencia en mujeres que en hombres.¹² Otro hecho referido y confirmado en nuestro estudio es la relación entre las hiperliproteinemias y la litiasis de colesterol, y puede ser útil esta asociación en el pesquisaje de litiasis asintomáticas en pacientes en edades media y avanzada de la vida con tal alteración; con un tratamiento oportuno se podrán evitar complicaciones futuras de esta afección.

En relación con los antecedentes familiares de colelitiasis, nuestro reporte duplica el registro en un estudio de Ciego de Ávila (Pérez Bravo E. Litiasis vesicular; incidencia en nuestro medio [tesis de Grado en Cirugía General], Ciego de Ávila, 1985), donde el 16 % tenía antecedentes de familiares de primera línea de litiasis vesicular. Dázinger,³ señala que los hermanos de mujeres jóvenes de la raza blanca con cálculos vesiculares, tenían una elevada frecuencia de bilis litógena en la tercera década de la vida.

Al igual que otros estudios, existió un aumento de litiasis en individuos obesos, todas de colesterina. Se considera que las dietas hipercalóricas ricas en grasas insaturadas y altas en esterol predisponen a la litiasis; también se asocia la aparición de cálculos con la pérdida ostensible de peso provocada por una dieta rígida para adelgazar.^3,13

Tres mujeres de nuestro estudio presentaron este precedente.

Los cambios de la composición química de la bilis con incremento del colesterol por el consumo de anticonceptivos orales han sido reportados,^14,15 y el número de colecistectomías en mujeres jóvenes que consumen dichas tabletas se ha incrementado. Tal antecedente se observó en el 75 % de las mujeres operadas en edad fértil por nosotros. ]]> Otros antecedentes que han sido vinculados al aumento del acaecimiento de la litiasis vesicular son la hepatitis viral con los cálculos pigmentarios, la doble frecuencia de la litiasis en pacientes cirróticos que en no cirróticos¹⁶ y la diabetes mellitus,^17,18 para aumentar la incidencia de colelitiasis producto de la neuropatía diabética o a la relación con la dieta y los cambios de peso que se producen en estos pacientes. La asociación con las anemias hemolíticas que se producen en la reposición valvular aórtica protésica, atribuible este fenómeno a una hemólisis crónica por una lesión mecánica de los eritrocitos y la vaguectomía troncular¹⁹ por afectación de la motilidad vesicular aumentan el promedio de litiasis, entre otras situaciones.

La infección biliar, particularmente por Escherichia coli y la infestación por áscaris lumbricoides, favorecen la formación de cálculos pigmentarios.¹ El 34,1 % de los bilicultivos positivos de nuestro estudio tenían entre los gérmenes más aislados la Escherichia coli y el estreptococo, y se pudo categorizar con ello la importancia real del factor bacteriano en la génesis de la litiasis biliar o a un factor sobreañadido.

El conocimiento de los factores de riesgo de la litiasis vesicular tan frecuente en nuestra población, tanto para el médico de la familia como para el cirujano, facilitaría el diagnóstico preclínico y clínico oportuno, y evitaría de este modo las múltiples complicaciones de esta enfermedad y la alta morbilidad y mortalidad del tratamiento de urgencia de ellas.

En conclusión podemos decir que:

1. Los cálculos de colesterol predominaron (76,1 %) sobre los pigmentarios, y existió predominio del sexo femenino sobre el masculino en relación de 4:1.
2. El diagnóstico de la litiasis vesicular se realizó con mayor frecuencia en la cuarta y quinta décadas de la vida, mientras los pigmentarios se observaron con mayor frecuencia en edades más avanzadas.
3. La obesidad, la diabetes mellitus y la paridad constituyeron los principales factores de riesgo. Se deben tomar en cuenta los antecedentes de litiasis en familiares de primera línea y la ingestión de anticonceptivos orales.
4. En los estados hemolíticos predominaron los cálculos pigmentarios.
5. Las hiperlipoproteinemias de las fracciones IIb y IV están relacionadas con la incidencia de colelitiasis.
6. Solo el 34,5 % de los bilicultivos realizados tuvieron crecimiento bacteriano, y fueron la Escherichia coli y el estreptococo los más aislados.
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SUMMARY

A prospective study of 276 patients admitted and operated on with the diagnosis of cholelithiasis was conducted from December, 1991, to November, 1997. These patients were operated on by our basic working group and most of them were referred by family physicians graduated in our Faculty. Gallstones were classified into pigment gallstones and cholesterol gallstones according to their macroscopic characteristics on cutting. A survey was done with the possible risk factors. Cholesterol gallstones (76.1 %) predominated over the pigment ones. The females prevailed over males in relation of 4:1. The diagnosis of cholelithiasis was determined more frequently in the fourth and fifth decades of life. Pigment gallstones were commonly observed at more advanced ages. Obesity (39.5 %), diabetes mellitus (19.5 %) and parity (31.8 %) were the main risk factors. Therefore, the lithiasis history in first-line relatives as well as the ingestion of oral contraceptives should be taken into account. Pigment gallstones predominated in the hemolytic states. It was proved the relationship existing between hyperlipoproteinemias of fractions IIb and IV and cholelithiasis. Only 34.5 % of the biocultures had bacterial growth. Escherichia coli and streptoccocus were the most isolated.

Subject headings: CHOLELITHIASIS/surgery; RISK FACTORS; CHOLELITHIASIS/etiology.

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Recibido: 8 de diciembre de 1998. Aprobado: 14 de diciembre de 1998.

Dr. Carlos A. Romero Díaz. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Manuel Fajardo", Zapata y D, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

1. Especialista de I Grado en Cirugía General. Asistente
2. Especialista de I Grado en Cirugía General.
3. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular.
4. Residente de Medicina General Integral.
]]> 1994 4ed 1980 4 ed 161-79 1984 803-38 1991 30 1 1 34-43 1985 377-87 1972 25 6-7 6-7 329-43 1977 72 1 1 167-82 1972 123 667-70 1970 120 6 6 794-9 1978 17 5 5 555-64 1997 9 2 2 201-6 1995 16 4 4 16-21 1997 92 1 1 127-31 1977 12 3 3 893-6 Boston Collaborative Drug Serveillance Program 1974 290 15-9 1996 9 7-9 7-9 203-6 1997 25 4 4 787-90 1996 41 11 11 2222-8 1981 80 1112-6